上海市發(fā)明專利獎申報表-Shanghai

1、附件4上海市知識產(chǎn)權創(chuàng)新獎申報推薦表（專利商標）參評單位（蓋章）地 址郵政編碼聯(lián)系人電 話傳 真推薦單位（蓋章）推薦日期2019年 _月_日 注意：如所申報項目為發(fā)明專利，僅需填寫第一部分，無需填寫、提交第二部分; 如所申報項目為商標，僅需填寫第二部分，無需填寫、提交第一部分。第一部分發(fā)明專利申報推薦表參評項目專利號承諾書上海市知識產(chǎn)權創(chuàng)新獎評選表彰工作領導小組辦公室：本（匚單位、匚人）參評上海市知識產(chǎn)權創(chuàng)新獎（專利商標）的專 利名稱是，專利號為。在此次參評過程中自愿履行以下承諾事項：1、所提交的申報材料均真實可靠，提供的所有數(shù)據(jù)均真實、準確、 有效的。2、參評專利沒有專利權屬糾紛、發(fā)明人或設

2、計人署名糾紛和宣告 專利權無效請求情況，且所有專利權人均同意申報。3、參評專利未曾獲得過中國專利獎或上海市發(fā)明創(chuàng)造專利獎。4、本（單位、人）在企業(yè)經(jīng)營及社會活動中，誠實守信，無 不良誠信記錄。如有違反，取消本（匚單位、匚人）的參評資格，并依據(jù)相關法律和規(guī)定承擔相應責任。承諾人：年 月 日、基本情況填報日期年 月曰專利名稱專利號授權日參評發(fā)明專利所屬專業(yè)機械口電學口 化學口 其他：發(fā)明人職務發(fā)明是口否口專利權人國外專利有無匚1聯(lián)系人電話傳真通訊地址郵政編碼專利法律狀態(tài)專利權有效口專利權失效最近繳納 年費日期專利糾紛 狀況署名權糾紛權屬糾紛有口無口有口無D參評單位（人） （簽章）法定代表人、參評專

3、利發(fā)明創(chuàng)造內容和技術說明與同類產(chǎn)品或生產(chǎn)方法相比其主要創(chuàng)新內容及其優(yōu)點:三、參評專利經(jīng)濟效益單位：萬元科研投資專利自行實施效益年份2016 年2017 年2018 年前三年累計新增銷售額新增利潤新增稅收開始實施日期經(jīng)濟效益情況說明：（財務部門蓋章）專利許可情況（可加行）被許可單位許可金額（萬元）至2018年底許可收入（萬元）許可種類許可合同備案合計（萬元）：專利作價入股情況（可加行）入股企業(yè)入股時間作價金額所占股比企業(yè)經(jīng)營情況合計（萬元）：專利質押融資情況（可加仃）融資單位融資金額融資時間履約情況是否進行質押登記合計（萬元）：四、參評專利社會效益對促進科技進步，提高管理水平、保護自然資源與生態(tài)

4、環(huán)境、消除公害污染、保證安全 生產(chǎn)、改善勞動條件、保障人民健康、提高國防能力、維護國家和公共安全、提高人民物質 文化生活水平、促進社會發(fā)展等方面所起的作用（如能采取定量方法說明的均需有具體數(shù)字）：五、專利權保護情況表采取何種措施保護專利權，如何運用專利保護獲取并鞏固市場競爭地位、擴大市場 份額；在各種有關知識產(chǎn)權糾紛中，如何利用專利權提出合理訴求，獲得賠償；是否參 加專利保險；等等。六、參評專利獲獎情況獲獎時間獎勵名稱獎勵等級授獎行政部門七、參評專利在 外國申請專利情況國別專利號申請時間法律狀況八、參評專利發(fā)明人情況姓名性別政治面貌籍貫民族出生日期參加工作 日期工作單位聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼

5、電子信箱畢業(yè)學校文化程度學位職務職稱專業(yè)專長畢業(yè)時間外語語種熟練程度精通口熟練口一般口獎懲情況九、推薦、評審意見推薦單位（或專家）意見:（蓋年章）月 日評選表彰工作辦公室意見:（蓋章）專家評審組意見:組長簽字年 月 日異議情況:評選表彰領導小組意見:（蓋章）年 月 日提供附件目錄1、專利證書復印件（包括專利文獻） ；2、身份證明復印件（營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、身份證等） ；3、財務報表（ 2016、2017、2018 年）；4、獲獎證書復印件；5、實施單位實施狀況表； （原件）6、其他證明（關系人的生命健康安全的參評項目，如藥品、食品、農藥 等，應先行通過國家規(guī)定的相關審批手續(xù)，并提交國家

6、或本市有關部門出具 的證明文件）。項目名稱實施單位實施起止時間通訊地址郵編電話至2018年底項目經(jīng)濟效益產(chǎn)量新增銷售額新增利潤項目經(jīng)濟效益說明：實施單位財務部門（蓋章）年 月 日社會效益實施單位（蓋章）年 月 日第二部分商標申報推薦表申報商標商標證號承諾書上海市知識產(chǎn)權創(chuàng)新獎評選表彰工作領導小組辦公室：本（匚單位、匚人）申報上海市知識產(chǎn)權創(chuàng)新獎（專利商標）的商 標名稱是，商標證號為。在此次申報過程中自愿履行以下承諾事項：1、所提交的申報材料均真實可靠，提供的所有數(shù)據(jù)均真實、準確、 有效的。2、申報商標沒有權屬糾紛，且所有商標權人均同意申報。3、申報商標未曾獲得過中國商標金獎。4、本（單位、人）

7、在企業(yè)經(jīng)營及社會活動中，誠實守信，無 不良誠信記錄。如有違反，取消本（匚單位、匚人）的申報資格，并依據(jù)相關法律 和規(guī)定承擔相應責任。承諾人：年 月 日、基本情況填報日期年 月曰商標注冊人商標注冊地址商標名稱商標注冊證號商標注冊日期商標類別（1-45類）商標核定使用商品/服務商標法律狀態(tài)商標權有效 商標權失效權屬糾紛有口無口申報商標的國際 注冊情況注冊國家/地區(qū)（個）注冊數(shù)量（件）商標最早使用日期商標最早注冊日期申報人創(chuàng)立日期申報人網(wǎng)址商標管理部門商標聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱申報人通訊地址郵政編碼申報人（簽章）法定代表人、申報人與申報商標發(fā)展情況申報人如何在商品或服務上充分運用商標，塑造自身良好商

8、標形象，提升商標價值，從 而有效推動本單位成長發(fā)展（含商標實際使用商品或服務的介紹，可另附頁）：申報商標注冊圖樣申報商標實際使用圖樣三、申報人及申報商標經(jīng)濟狀況單位：萬元（精確到整數(shù)）申報人經(jīng)濟狀況年份2016 年2017 年2018 年與企業(yè)年報公示是否一致（是/否）主營業(yè)務收入利潤總額納稅總額經(jīng)濟狀況說明（包括與企業(yè)年報公示數(shù)據(jù)不一致的情況說明）：（財務部門蓋章）申報商標經(jīng)濟狀況年份201620172018企業(yè)自用業(yè)務收入業(yè)務利潤許可使用業(yè)務收入業(yè)務利潤商標許可收入商標作價入股情況（可加行）入股企業(yè)入股時間作價金額所占股比企業(yè)經(jīng)營情況合計（萬元）：商標質押融資情況（可加行）融資單位融資金額

9、融資時間履約情況是否進行質押登記合計（萬元）：四、申報人社會效益申報人對上海經(jīng)濟發(fā)展作出的貢獻（包括納稅排名、開展社會公益活動情況等）五、申報商標的權利保護情況表申報商標的被侵權假冒情況、申報商標的法律糾紛情況、申報商標的運作管理制度情況，以及申報人開展商標維權保護情況等（行政案件及司法案件均以結案情況為準）六、申報人及申報商標獲獎情況（可加行）獎勵名稱獎勵時間授獎行政部門申報人申報商標七、申報商標在 外國注冊情況（可加行）國別商標注冊證號注冊時間注冊方式（馬德里/歐盟/單一國家注冊等）八、推薦、評審意見推薦單位（或專家）意見:（蓋年章）月 日評選表彰工作辦公室意見:（蓋章）專家評審組意見:組長簽字年 月 日異議情況:評選表彰領導小組意見:（蓋章）年 月 日提供附件目錄1、商標注冊證明復印件 （包括商標注冊證及變更轉