使用Ⅳ和Ⅴ類源單位自查表

1、使用和類源單位自查表 1、單位基本情況單位詳細(xì)名稱：?jiǎn)挝环ㄈ舜a：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：?jiǎn)挝坏刂罚??。ㄊ校?市（區(qū)、縣） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號(hào)郵政編碼 電話： 傳真： 網(wǎng)址： E-mail: 輻射安全許可證號(hào)：許可種類與范圍：輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)名稱： 輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 電話： E-mail: 1.1和類源使用單位基本信息和類源使用單位使用起始時(shí)間： 年 月 日 和類源使用單位負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： E-Mail：是否環(huán)評(píng)：是否驗(yàn)收：在職職工總數(shù)： 人 其中：輻射工作人員： 人輻射安全與環(huán)保人員： 人 其中：注冊(cè)核安全工程師： 人41.2和類源使用場(chǎng)所基本信息裝置

2、名稱工作場(chǎng)所名稱地 址放射源的核素活度Bq放射源編碼保管人負(fù)責(zé)人2 、管理制度 序號(hào)檢 查 項(xiàng) 目成文制度執(zhí)行情況有無好差1A綜合輻射安全管理規(guī)定2使用安全操作規(guī)程3B源的管理放射源管理制度或規(guī)定4放射源購(gòu)買的合法證明5放射源的臺(tái)帳6放射源帳物相符7C場(chǎng)所管理保安管理規(guī)定（放射源）8安全與防護(hù)設(shè)施等維修與保養(yǎng)等制度9D監(jiān)測(cè)管理個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)管理（規(guī)定）10現(xiàn)場(chǎng)輻射監(jiān)測(cè)管理（規(guī)定）11放射源泄漏檢驗(yàn)管理（規(guī)定）12E人員管理輻射工作人員健康管理制度13輻射工作人員培訓(xùn)管理制度14輻射防護(hù)人員培訓(xùn)管理制度15體檢記錄16培訓(xùn)記錄17防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉相關(guān)的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)18防護(hù)負(fù)責(zé)人熟悉現(xiàn)場(chǎng)操作等的程度19

3、防護(hù)負(fù)責(zé)人定期對(duì)制度審核和復(fù)查20F應(yīng)急管理應(yīng)急方案、培訓(xùn)、演習(xí)等21應(yīng)急物資22G事故管理輻射事故管理（規(guī)定）23發(fā)生事故或事件報(bào)告制度24H上次檢查整改項(xiàng)目完成如何已完成：未完成（說明理由）：25I上次檢查以來新制定和廢止了多少項(xiàng)安防環(huán)保規(guī)章制度制定： 項(xiàng)； 廢止： 項(xiàng)3、 輻射安全防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號(hào)檢 查 項(xiàng) 目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)有無好差1A場(chǎng)所設(shè)施放射源編碼與裝置對(duì)應(yīng)清晰明了2場(chǎng)所外電離輻射警示標(biāo)志3裝置本身警示標(biāo)志4場(chǎng)所內(nèi)文字說明、聲音、光電等警示5防火設(shè)備6防盜裝置（貯存場(chǎng)所必須）7屏蔽防護(hù)設(shè)備8B監(jiān)測(cè)設(shè)備固定式輻射監(jiān)測(cè)報(bào)警儀9相應(yīng)的便攜式監(jiān)測(cè)儀器儀表10個(gè)人劑量計(jì)或個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警儀11C包裝放射源的包裝容器安全、牢靠12D應(yīng)急物資 便攜式輻射監(jiān)測(cè)儀器儀表13個(gè)人劑量計(jì)及監(jiān)測(cè)報(bào)警儀14個(gè)人防護(hù)用品15應(yīng)急處理工具（如劍