TIA及臨床路徑ppt課件

1、1“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因?！?由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h，且在影像學上無急性腦梗死證據(jù)?！蹦X、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的，不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙?！?3傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義新定義新定義核心內容癥狀持續(xù)時間是否有組織學損傷時間限定24h內無時間限定組織學界定未提及腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死診斷側重癥狀持續(xù)時間鼓勵使用神經(jīng)影像學觀察有無組織損傷臨床干預等待癥狀自行緩解，干預不夠積極促進對急性缺血進行早期積極干預，如溶栓預后暗示一個良性過程暗示可引起嚴重的神經(jīng)功能缺損TIA與腦梗死關系與

2、心絞痛和心肌梗死關系不統(tǒng)一類似心絞痛與心肌梗死的關系4“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的，未伴急性梗死的神經(jīng)功能障礙?！卑Y狀持續(xù)時間不再是診斷的關鍵，是否存在腦梗死癥狀持續(xù)時間不再是診斷的關鍵，是否存在腦梗死才是才是TIA與腦卒中的區(qū)別所在與腦卒中的區(qū)別所在關注關注“組織學損害組織學損害”，推薦早期神經(jīng)影像學檢查，推薦早期神經(jīng)影像學檢查啟動積極干預治療啟動積極干預治療- 溶栓溶栓5項目ABCDABCD分值分值ABCD2ABCD2分值分值ABCD3ABCD3分值分值ABCD3-IABCD3-I分值分值A 年齡60歲1111B 血壓收縮壓140mmHg，或舒張壓90mmHg1111C 臨床癥狀單側無力不

3、伴無力的言語障礙21212121D 癥狀持續(xù)時間60min1059min21212121D 糖尿病有-111D 雙重TIA癥狀（7d）有-22I 影像學檢查同側頸動脈狹窄50%DWI檢查出現(xiàn)高信號-22總分0607090136ABCD分數(shù)風險（%）95%CI10-30020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合計10.56.2-14.96-76-7分，高危；分，高危；4-54-5分，中危；分，中危；3 3分以下，低危分以下，低危7年齡60歲糖尿病癥狀持續(xù)超過10分鐘發(fā)作時無力發(fā)作時言語障礙8可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能缺損持續(xù)30min以上不緩解鑒

4、別病史及體檢提示TIA啟動卒中急診流程：在到達診室30min內完成相應檢查，篩查rt-PA適應證ABCD評分3分ABCD評分0-2分能保證系統(tǒng)檢查能在2d內于門診完成神經(jīng)科門診診療急診盡快收入院診療CT或MRI（DWI）頸動脈超聲/CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）是是否是否9TIA心源性心源性TIA動脈源性動脈源性TIA抗凝治療抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注低灌注TIA栓塞性栓塞性TIA1.停用降壓藥停用降壓藥2.擴容劑擴容劑3.盡快血管內治療盡快血管內治療1.雙重抗血小板雙重抗血小板2.他汀類藥

5、物他汀類藥物3.丙丁酚丙丁酚10事件事件建議治療建議治療備選治療備選治療阿司匹林50-325mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID阿司匹林50-1300mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID華法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/d華法令 INR 2.5(2-3)如對華法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d11頸動脈內膜剝脫術血管內治療1213臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，該模式羅列了計劃提供的治療項目，

6、相應的治療結果，以及完成這些工作的進度表。 14提高病人滿意度有效地管理住院天數(shù)和檢查項目限制醫(yī)療費用的增長,降低患者住院費用減少資源的浪費提高工作人員滿意度促進醫(yī)療護理質量改進有利于系統(tǒng)掌握臨床數(shù)據(jù)15一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時內恢復，但可反復發(fā)作。3.神經(jīng)

7、影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。16（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.進行系統(tǒng)的病因學檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應予抗凝治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達到手術標準者予手術治療。（四）標準住院日為5-7天。 17（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，

8、可以進入路徑。18（六）住院后的檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖； （4）頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。19（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨口服華法令；單獨用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必

9、要時可予他汀類降血脂藥。（八）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 20（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復發(fā)作并且有手術指征者轉外科或介入科進一步治療，轉入相應治療路徑。5.若住院期間轉為腦梗塞者轉入腦梗塞臨床路徑。 21時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢

10、查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開化驗單及相關檢查單ABCD評價神經(jīng)功能狀態(tài)評價完成首次病程記錄和病歷記錄上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄評估輔助檢查結果，分析病因向患者及家屬介紹病情根據(jù)病情調整治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)必要時相應科室會診上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)患者病情調整診斷和治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)根據(jù)患者病情及輔助檢查結果等，決定是否請外科或介入科會診記錄會診意見必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿

11、常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲根據(jù)情況可選擇：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：必要時復查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT根據(jù)特殊病史選擇相應檢查相關科室會診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：必要時復查異常的檢查如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT依據(jù)病情需要下達22住院第4-6天住院第5-7天（出院日）三級醫(yī)生查房評估輔助檢查結果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)有手術指征者轉科治療通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項患者辦理出院手續(xù)，出院轉科病人辦理轉科手續(xù)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一二級護理飲食既往基礎用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時