抗生素治療及失敗原因分析ppt課件

1、同第同第組組銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌長(zhǎng)住長(zhǎng)住ICU，激素，激素長(zhǎng)期長(zhǎng)期AB治療，治療，COPD,構(gòu)造性肺構(gòu)造性肺病病Mac/FQRFP軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌高劑量激素高劑量激素糖肽類糖肽類金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑克林或酶抑制劑Amp/sub, Amo/cl)厭氧菌厭氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“中心抗生素中心抗生素“中心病原體中心病原體危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)要素第 II 組的閱歷性抗菌治療除除“中心病原體外，必需覆蓋多耐藥菌中心病原體外，必需覆蓋多耐藥菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 APlact腸桿菌科腸桿菌科 +產(chǎn)產(chǎn)ESBL，產(chǎn)，產(chǎn)AMPC菌菌 APAM

2、/FQ(CIP)/ATZ不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 MRSA 糖肽類糖肽類 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 第 組的閱歷性抗菌治療HAP的適當(dāng)閱歷治療的適當(dāng)閱歷治療最能夠的病原體最能夠的病原體獲得的特異診斷，臨床難于實(shí)行獲得的特異診斷，臨床難于實(shí)行組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷抗生素治療不要覆蓋或應(yīng)覆蓋什么病原體抗生素治療不要覆蓋或應(yīng)覆蓋什么病原體不要覆蓋：腸桿菌屬、變形桿菌屬、枸櫞不要覆蓋：腸桿菌屬、變形桿菌屬、枸櫞酸桿菌、黃色桿菌屬、腸球菌等酸桿菌、黃色桿菌屬、腸球菌等假設(shè)用抗假單胞藥，大多可覆蓋需氧假設(shè)用抗假單胞藥，大多可覆蓋需氧G-菌如大腸桿菌，沙雷氏菌，但

3、不要改動(dòng)或菌如大腸桿菌，沙雷氏菌，但不要改動(dòng)或添加覆蓋非致病菌添加覆蓋非致病菌HAP的不適當(dāng)閱歷治療的不適當(dāng)閱歷治療金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌閱歷性治療不應(yīng)包括金葡菌閱歷性治療不應(yīng)包括金葡菌金葡菌占金葡菌占20%的研討是氣道分泌物的研討是氣道分泌物臨床上閱歷治療抗或不抗金葡結(jié)果一樣臨床上閱歷治療抗或不抗金葡結(jié)果一樣目前文獻(xiàn)以為金葡感染上升，但不是組目前文獻(xiàn)以為金葡感染上升，但不是組織學(xué)或病理學(xué)證據(jù)織學(xué)或病理學(xué)證據(jù)如胸片表現(xiàn)或組織學(xué)活檢證明是如胸片表現(xiàn)或組織學(xué)活檢證明是MSSA，單藥治療單藥治療萬(wàn)古霉素不要作為閱歷用藥單藥或結(jié)萬(wàn)古霉素不要作為閱歷用藥單藥或結(jié)合用于呼吸道分泌物合用于呼吸道分泌物

4、MRSA定植，但定植，但可用于可用于MRSA嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染HAP的不適當(dāng)閱歷治療的不適當(dāng)閱歷治療多病原體、復(fù)合病原體、厭氧菌多病原體、復(fù)合病原體、厭氧菌不需求覆蓋多種病原體，此多為標(biāo)本搜不需求覆蓋多種病原體，此多為標(biāo)本搜集技術(shù)問題集技術(shù)問題許多文獻(xiàn)報(bào)道的培育結(jié)果誤導(dǎo)臨床許多文獻(xiàn)報(bào)道的培育結(jié)果誤導(dǎo)臨床不要思索覆蓋多種病原體的療法不要思索覆蓋多種病原體的療法哌拉西林哌拉西林日早發(fā)性早發(fā)性VAP(MV4d)VAP(MV4d)先前未用抗生素治療先前未用抗生素治療中心致病菌中心致病菌 單藥單藥治療治療肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 青霉素類青霉素類- -內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑酰胺酶抑制劑流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 力百

5、汀，優(yōu)力百汀，優(yōu)力新力新MSSA MSSA 二代頭孢菌二代頭孢菌素素敏感的敏感的G-G-桿菌桿菌( (非假單胞菌非假單胞菌) ) 頭孢孟多，頭孢孟多，頭孢呋辛頭孢呋辛克雷伯菌屬克雷伯菌屬 三代頭孢菌素三代頭孢菌素( (非非抗假單胞菌抗假單胞菌) )大腸桿菌大腸桿菌 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢曲松頭孢曲松變形桿菌屬變形桿菌屬不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 早發(fā)性早發(fā)性VAPVAP先前用抗生素和遲發(fā)性先前用抗生素和遲發(fā)性VAPVAP未用藥未用藥中心致病菌或加上中心致病菌或加上 結(jié)合結(jié)合治療治療銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 氨基糖苷類氨基糖苷類或環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星嗜麥芽黃單胞菌嗜麥芽黃單胞菌 結(jié)合

6、以下結(jié)合以下一種一種多重耐藥的多重耐藥的G-G-腸桿菌腸桿菌 抗假單胞抗假單胞菌青霉素類菌青霉素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑腸桿菌屬腸桿菌屬 他唑西林他唑西林 特美汀特美汀枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬 抗假單胞菌抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢菌素類莫根莫根菌莫根莫根菌 頭孢他啶頭孢他啶 頭孢哌酮頭孢哌酮 氨氨曲南曲南吲哚陽(yáng)性變形桿菌吲哚陽(yáng)性變形桿菌 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢匹羅頭孢匹羅粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 亞胺培南亞胺培南遲發(fā)性遲發(fā)性VAPVAP先前用抗生素治療先前用抗生素治療中心致病菌或加上中心致病菌或加上 結(jié)結(jié)合治療合治療多重耐藥細(xì)菌多重耐藥細(xì)菌 氨基糖氨基糖苷類或環(huán)丙沙星苷類或環(huán)丙沙星銅綠假單胞

7、菌銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 抗假單抗假單胞菌頭孢菌素類胞菌頭孢菌素類嗜麥芽黃單胞菌嗜麥芽黃單胞菌 亞胺培亞胺培南南腸道腸道G-G-桿菌桿菌 必要時(shí)必要時(shí)結(jié)合結(jié)合大腸桿菌大腸桿菌 萬(wàn)古霉萬(wàn)古霉素素莫根莫根菌莫根莫根菌吲哚陽(yáng)性變形桿菌吲哚陽(yáng)性變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌MRSAMRSAATS引薦的遲發(fā)型引薦的遲發(fā)型VAP治療指南治療指南治療方案治療方案 合理性合理性%+萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素哌拉西林哌拉西林+阿米卡星阿米卡星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星)77(65)89(78)哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦+阿米卡星阿米卡星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星)84(76)95(86)頭孢他啶頭孢他啶+阿米卡星阿米卡

8、星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星)82(79)93(90)頭孢吡肟頭孢吡肟+阿米卡星阿米卡星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星)82(82)92(92)亞胺培南亞胺培南+阿米卡星阿米卡星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星)83(86)92(95)外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管感染外周靜脈導(dǎo)管感染導(dǎo)管應(yīng)被拔除導(dǎo)管應(yīng)被拔除尖端：兩次半定量培育尖端：兩次半定量培育穿刺處有感染：滲出物培育和革蘭穿刺處有感染：滲出物培育和革蘭氏染色氏染色導(dǎo)管感染診療的普通指點(diǎn)導(dǎo)管感染診療的普通指點(diǎn)Mermel LA,et al. Clinical Infectious Diseases 2001;32:1249-72 封鎖的中心靜脈導(dǎo)管封鎖的中心靜脈導(dǎo)管C

9、VC 發(fā)熱和輕中度感染發(fā)熱和輕中度感染 CVC不常規(guī)拔除不常規(guī)拔除 導(dǎo)管穿刺處膿腫、紅斑或敗血癥導(dǎo)管穿刺處膿腫、紅斑或敗血癥 拔除拔除CVC 血培育血培育(+)或明顯細(xì)菌生長(zhǎng)或明顯細(xì)菌生長(zhǎng) 重置導(dǎo)管重置導(dǎo)管 CVC保管保管 無(wú)血行感染無(wú)血行感染 凝固酶陰性的金葡菌凝固酶陰性的金葡菌 無(wú)穿刺處及其它部位感染無(wú)穿刺處及其它部位感染 導(dǎo)管感染診療的普通指點(diǎn)導(dǎo)管感染診療的普通指點(diǎn) 有腔的中心靜脈導(dǎo)管有腔的中心靜脈導(dǎo)管CVC 復(fù)雜要素復(fù)雜要素 導(dǎo)管拔除導(dǎo)管拔除 無(wú)復(fù)雜要素?zé)o復(fù)雜要素 抗生素腔內(nèi)療法抗生素腔內(nèi)療法+抗生素治療抗生素治療 穿刺處膿腫穿刺處膿腫 拔除拔除CVC 抗生素治療抗生素治療7-10天天

10、 導(dǎo)管感染診療的普通指點(diǎn)導(dǎo)管感染診療的普通指點(diǎn) 血透導(dǎo)管血透導(dǎo)管 假設(shè)保管導(dǎo)管假設(shè)保管導(dǎo)管 抗生素腔內(nèi)治療抗生素腔內(nèi)治療 假設(shè)為凝固酶陰性葡萄球菌假設(shè)為凝固酶陰性葡萄球菌 保管導(dǎo)管保管導(dǎo)管+ 延伸抗生素療程延伸抗生素療程導(dǎo)管感染診療的普通指點(diǎn)導(dǎo)管感染診療的普通指點(diǎn) 凝固酶陰性的葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌 CVC拔除拔除 抗生素抗生素 半合成青霉素半合成青霉素 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素+慶大或利福平慶大或利福平 療程：療程： 5-7天天導(dǎo)管相關(guān)血行感染的處置導(dǎo)管相關(guān)血行感染的處置 凝固酶陰性的葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌 保管保管CVC 抗生素抗生素 半合成青霉素半合成青霉素 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素+慶大或

11、利福平慶大或利福平 療程：療程： 10-14天天 伴腔內(nèi)感染伴腔內(nèi)感染 抗生素抗生素+腔內(nèi)治療腔內(nèi)治療 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的處置導(dǎo)管相關(guān)血行感染的處置 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 抗生素抗生素 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 療程：療程： 14天天 金葡菌性心內(nèi)膜炎金葡菌性心內(nèi)膜炎 抗生素抗生素 奈夫或苯唑西林奈夫或苯唑西林 療程：療程：4-6周周 導(dǎo)管相關(guān)血行感染的處置導(dǎo)管相關(guān)血行感染的處置抗生素治療及失敗緣由分析抗生素治療及失敗緣由分析肺炎誤診：如肺炎不存在；肺外感染；非感染肺炎誤診：如肺炎不存在；肺外感染；非感染要素和致病原誤診要素和致病原誤診原始致病菌繼續(xù)存在：細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；感染原始致病菌繼續(xù)存

12、在：細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；感染部位藥物濃度缺乏；解剖要素；藥理學(xué)要素和部位藥物濃度缺乏；解剖要素；藥理學(xué)要素和宿主免疫缺陷或低下宿主免疫缺陷或低下二重感染性肺炎；復(fù)發(fā)性肺炎和病原菌變化且二重感染性肺炎；復(fù)發(fā)性肺炎和病原菌變化且多重耐藥多重耐藥器官功能不全；器官功能不全；SIRSSIRS；纖維增生性；纖維增生性ARDSARDS藥物毒性：藥物熱；過敏反響和器官功能不全藥物毒性：藥物熱；過敏反響和器官功能不全閱歷性治療失敗的對(duì)策閱歷性治療失敗的對(duì)策對(duì)對(duì)VAPVAP閱歷治療失敗的決策分析應(yīng)思索：閱歷治療失敗的決策分析應(yīng)思索：確定診斷能否正確；確定診斷能否正確；經(jīng)過微生物檢查確定是細(xì)菌感染或是非經(jīng)過微生物檢查

13、確定是細(xì)菌感染或是非細(xì)菌感染；細(xì)菌感染；確定細(xì)菌的類型和特征；確定細(xì)菌的類型和特征；確定合理的治療方案；確定合理的治療方案；綜合處置。綜合處置。預(yù)防戰(zhàn)略預(yù)防戰(zhàn)略 發(fā)病機(jī)制：病原侵襲時(shí)機(jī)增多和宿主防發(fā)病機(jī)制：病原侵襲時(shí)機(jī)增多和宿主防御機(jī)制減弱御機(jī)制減弱切斷傳染環(huán)節(jié)切斷傳染環(huán)節(jié)氣管內(nèi)導(dǎo)管的管理氣管內(nèi)導(dǎo)管的管理呼吸環(huán)路管理呼吸環(huán)路管理去除氣道分泌物去除氣道分泌物胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理預(yù)防性抗生素運(yùn)用預(yù)防性抗生素運(yùn)用單藥治療單藥治療VSVS結(jié)合治療結(jié)合治療傳統(tǒng)抗菌治療是結(jié)合治療傳統(tǒng)抗菌治療是結(jié)合治療由于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)壓力結(jié)合治療減少由于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)壓力結(jié)合治療減少閱歷結(jié)合治療的效果并不優(yōu)于單藥閱歷結(jié)合治療的效果并不優(yōu)于單藥過去由于缺乏對(duì)克雷白或銅綠假單胞有過去由于缺乏對(duì)克雷白或銅綠假單胞有活性的單一藥物才用結(jié)合療法活性的單一藥物才用結(jié)合療法有強(qiáng)力抗克雷白或銅綠假單胞的抗生素有強(qiáng)力抗克雷白或銅綠假單胞的抗生素單藥療法的優(yōu)點(diǎn)單藥療法的優(yōu)點(diǎn)減少劑量錯(cuò)誤的時(shí)機(jī)減少劑量錯(cuò)誤的時(shí)機(jī)減少藥物與藥物相互影響減少