預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)

1、預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案 )一、概述( 一) 骨科大手術(shù)： 本指南 ( 草案 ) 中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù) 1 。( 二) 深靜脈血栓 (deep vein thrombosis ， DVT)：指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病 2 。好發(fā)部位為下肢深靜脈， 常見于骨科大手術(shù)后， 可分為下肢近端和遠(yuǎn)端 DVT，前者位于胭靜脈或以上部位，后者位于胭靜脈以下。下肢近端 DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。( 三) 肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism ， PTE)：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓

2、阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病 2-4 ，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。( 四) 靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboemlolism，VTE)： DVT和 E 統(tǒng)稱為 VTE 5，因在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，兩者作為同一疾病為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式。( 五) 骨科大手術(shù)后 VTE流行病學(xué)： 骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，如不采取有效的預(yù)防措施，術(shù)后患者容易發(fā)生VTE l (表1)。表 1 骨科大手術(shù)后 VTE的發(fā)生率（ %）手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端 DVT發(fā)生率PTTHR42 5718360TKR41 855 22

3、1HFS46 6023303注： THR，全髖關(guān)節(jié)置換； TKR，全膝關(guān)節(jié)置換； HFS，髖部骨折手術(shù)我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率 ( 經(jīng)靜脈造影證實(shí) ) 也很高，在一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家 19 個(gè)骨科中心的407 例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA 研究表明 6，在完成靜脈造影的 278例患者中，發(fā)生 DVT 120 例，占 43 2。邱貴興等 7 報(bào)告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為308 (16 ， 52) ，預(yù)防組為 11 8(8 ，68)(P<0 05) 。余楠生等8報(bào)告，2001 至 2005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為 206(83 40

4、2) ，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58 2 (109187) 。呂厚山等 9 報(bào)告， 1997 至 1998 年間髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為 471(24 51) 。陸蕓等 10 報(bào)告，股骨干骨折的患者 DVT發(fā)生率為30 6 ，髖部骨折的發(fā)生率為 15 7。二、 VTE的危險(xiǎn)因素( 一) 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、既往VTE病史、老年、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、 惡性腫瘤、 中心靜脈插管、 慢性靜脈機(jī)能不全等， 其中骨科大手術(shù)是 VTE 的高危因素 。( 二) 原發(fā)性危險(xiǎn)因素：抗凝血酶缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子V Leiden 突變、因子缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變

5、、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白 S 缺乏癥等 11,12 。當(dāng)行骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性更大，其發(fā)生VTE的危險(xiǎn)分度情況見表213 。表 2 骨科手術(shù)患者 VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間 <30min，無危險(xiǎn)因素， <40 歲中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間 <30min，無危險(xiǎn)因素， 40 60 歲；手術(shù)時(shí)間 <30min，有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間 >30min，無危險(xiǎn)因素， <40 歲高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間 <30min，有危險(xiǎn)因素， >60 歲手術(shù)時(shí)間 >30min，有危險(xiǎn)因素， 40 60 歲；極高度危險(xiǎn)骨科大手

6、術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷；手術(shù)時(shí)間 >30min，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素， >40 歲注：危險(xiǎn)因素指既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài)三、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。( 一 ) 基本預(yù)防措施： (1) 手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；(2) 規(guī)范使用止血帶； (3) 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4) 對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5) 術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度。( 二 ) 物理預(yù)防措施：足底靜脈泵 (VFP)、間歇充氣加壓裝置 (IPC) 及梯度壓力彈力襪 (

7、GCS)，均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢 DVT發(fā)病率， 與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預(yù)防措施：(1) 充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；(2) 下肢深靜脈血栓癥、 血栓 ( 性 ) 靜脈炎或肺栓塞； (3) 間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常 ( 如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù) ) 、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。( 三) 藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)

8、患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。1 低劑量普通肝素普通肝素可以降低 DVT和 PTE 的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：會(huì)延長活化的部分凝血酶原時(shí)間 (APIT) ，增加出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)；監(jiān)測以調(diào)整劑量； (3) 肝素會(huì)造成血小板計(jì)數(shù)減少， 甚至?xí)?dǎo)致血小板減少癥長期應(yīng)用肝素會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。(1)(2)(HIT)肝素需要；(4)2 低分子肝素 (LMWH)低分子肝素的特點(diǎn)包括： (1) 較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近 90，結(jié)果預(yù)測性更好； (2) 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全； (3) 無須常規(guī)監(jiān)測。3 磺達(dá)肝癸鈉高度選擇性Xa因子抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科

9、大手術(shù)后 VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。4 維生素 K 拮抗劑用于 DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：(1) 一般情況下，服藥數(shù)天才能夠達(dá)到一定的抗凝效果；(2) 很難控制，為保證劑量不過高或過低，需要常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (in temational normalized ratio， INR) ，控制 INR 在 2 0-3 0； INR>30會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；(3) 易受許多藥物及富含維生素K 食物的影響。目前臨床上最常使用的產(chǎn)品為華法林。5 藥物預(yù)防措施的禁忌證(1) 絕對(duì)禁忌證。大量出血：指能夠改變患者治療過程和治療結(jié)果的出血，對(duì)于大量出血病例，如未開始抗凝，應(yīng)推遲

10、；如已經(jīng)開始，應(yīng)立即停止，同時(shí)停止康復(fù)訓(xùn)練，并予以制動(dòng)。明確的活動(dòng)性出血或多發(fā)創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定的患者是抗凝的禁忌證； 骨筋膜室綜合征；肝素誘發(fā)血小板減少癥 (hepafin induced thrombocytopenia HIT) ； 孕婦禁用華法林； 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷。，(2) 相對(duì)禁忌證。 既往顱內(nèi)出血； 既往胃腸道出血； 急性顱內(nèi)損害腫物； 血小板減少 (thrombocytopenia)或凝血障礙 (coagulopathy)膜病患者抗凝可能引起眼內(nèi)出血。； 類風(fēng)濕視網(wǎng)24 h( 四)DVT 開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限： 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期，這一階段 DVT并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但

11、后果嚴(yán)重，對(duì)DVT的高發(fā)期是術(shù)后12DVT的預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。1 DVT開始預(yù)防的時(shí)間選擇 DVT 藥物預(yù)防的時(shí)間窗應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益：理論上，越接近手術(shù)給藥，血栓預(yù)防的效果越好，但同時(shí)發(fā)生出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)越高。 對(duì)于大部分接受低分子肝素預(yù)防的骨科大手術(shù)患者，術(shù)前給藥和術(shù)后給藥抗凝療效相似， 但術(shù)前給藥出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。術(shù)后開始預(yù)防的時(shí)間距離手術(shù)越近，抗凝療效越顯著，但同時(shí)也會(huì)帶來更高的出血風(fēng)險(xiǎn)14。物理預(yù)防措施不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。2 預(yù)防 DVT時(shí)限骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4 周，術(shù)后 DVT的危險(xiǎn)性可持續(xù)3 個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比， 人工全髖關(guān)

12、節(jié)置換術(shù)術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長。 因此，在骨科大手術(shù)后 DVT預(yù)防時(shí)限一般不少于 7-10 d ，必要時(shí)可延長至 28-35d 15-17 。四、骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案( 一) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (THR)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (TKR)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方法。1手術(shù) 12 h 前或術(shù)后 12-24 h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24 h) 皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后 46 h 給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2磺達(dá)肝癸鈉： 2.5 mg ，術(shù)后 68 h 開始應(yīng)用。3術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K 拮抗劑 ( 華法林 )

13、 ，用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 應(yīng)維持在 2.02.5 ，勿超過 3.0 。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于710 d ，聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置人下腔靜脈過濾器。( 二) 髖部骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方法。1. 12 h內(nèi)手術(shù)(1) 術(shù)后 12-24 h( 硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2-4 h) 皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后 4-6h 給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。(2) 磺達(dá)肝癸鈉 2.5 mg ，

14、術(shù)后 8 h 開始應(yīng)用。(3) 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K拮抗劑 ( 華法林 ) ，用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 應(yīng)維持在2.02.5 ，勿超過3.0 。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7-10 d 。聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2 延遲手術(shù)建議自人院之日開始到手術(shù)12 h 前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議篩查評(píng)估后，采用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵與梯度壓力彈力襪聯(lián)合使用預(yù)防血栓。術(shù)后預(yù)防持續(xù)時(shí)間不少于710 d 。五、 VTE 預(yù)防經(jīng)濟(jì)學(xué)正確地預(yù)防VTE 不但

15、可以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)18量，而且大量醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)預(yù)防VTE可以大大降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。六、建立正確的醫(yī)患合作模式了解并明確骨科大手術(shù)后可能發(fā)生大程度降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，要注重患者的知情權(quán)，讓患者DVT及造成的危害，以主動(dòng)配合進(jìn)行肢體活動(dòng)，最七、本指南 ( 草案 ) 的幾點(diǎn)說明1本指南( 草案 ) 僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實(shí)施時(shí)仍須根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。2采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。3對(duì) DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以物理預(yù)防措施為

16、主，輔以基本預(yù)防措施。4不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT。5抗凝藥物應(yīng)用后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)做出處理。6椎管周圍血腫雖然少見， 但后果甚為嚴(yán)重。 因此，在行椎管內(nèi)操作 ( 如手術(shù)、穿刺等 ) 后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管，在藥物作用最小時(shí) ( 如下次給藥前 2 h) 拔管或拔針，并在此后 2 h 或更長時(shí)間再次給予低分子肝素。7按上述建議使用后，仍不能完全排除DVT和 PTE 的發(fā)生。一旦發(fā)生，需要立即進(jìn)行相應(yīng)的診斷與治療。參考文獻(xiàn)1 Geerts W H ，Pineo GF ，Hei

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