小體重嬰幼兒體外循環(huán)中液體出入量的管理

1、小體重嬰幼兒體外循環(huán)中液體出入量的管理              作者：羅海燕,胡克儉,蔣雄剛,馮漢萍,孫宗全  【摘要】  目的 總結(jié)53例小體重嬰幼兒體外循環(huán)（extracorporeal circulation,ECC）中液體出入量的管理體會。方法 回顧分析2006年1月6月53例小體重（8kg）先天性心臟病嬰幼兒的ECC資料。全部患兒均在全麻ECC下行心內(nèi)直視手術(shù)。ECC中注意保持液體出入平衡，特別應關(guān)注引流與灌注、稀釋與濃縮、晶體與膠體及各種電解

2、質(zhì)的補充。結(jié)果 53 例患兒ECC心內(nèi)直視手術(shù)后無一例嚴重ECC相關(guān)并發(fā)癥。圍術(shù)期死亡1例,死亡率1.8%。 結(jié)論 加強ECC中各種液體的出入量平衡的管理對降低小體重嬰幼兒圍術(shù)期的并發(fā)癥及死亡率發(fā)揮了重要作用。 【關(guān)鍵詞】  體外循環(huán)嬰幼兒體重   Abstract: OBJECTIVE   To summarize the management of the fluid balance in extracorporeal circulation (ECC)for 53 cases of low-weight infants.  ME

3、THODS  The clinical data of 53 lowweight（8kg）infants with congenital heart disease were retrospectively analyzed from Jan,2006 to June, 2006. All of the cases underwent ECC and much attention was paid to the fluid balance in ECC, especially about the drainage and perfusion, the dilution and con

4、centration, the crystalloid and colloid, and electrolytes. RESULTS  No severe complications associated with ECC occurred. There was one death with a mortality of 1.8%. CONCLUSION  The improved management of the fluid balance in ECC could decrease the complications and mortality occurred af

5、ter ECC for low-weight infants.   Key words：  Extracorporeal circulation;Infants；Weight   先天性心臟病嬰幼兒由于體重小、各器官組織發(fā)育欠完善，尤其是小體重患兒適應能力更差1。液體的進出平衡管理直接影響著圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率，雖然術(shù)前、術(shù)后輸液管理已經(jīng)引起了足夠的重視，但實際上體外循環(huán)(extracorporeal ciculation,ECC)過程中液體進出量最大，對患兒的影響也更大?，F(xiàn)將本院2006年1月至6月53例小于8 kg先天性心臟病患兒ECC中

6、液體出入管理體會總結(jié)分析如下。   1  資料與方法     1.1  臨床資料  全組患兒53例，其中男32例，女21例。年齡50天12個月，平均(4.9±2.3)個月，其中50天6個月41例；7個月12個月12例。體重3.58(4.75±2.35) kg。病種包括:室間隔缺損伴肺動脈高壓40例，其中合并房間隔缺損8例，合并動脈導管未閉5例，合并二尖瓣關(guān)閉不全3例；法洛氏四聯(lián)征4例；法洛氏三聯(lián)征3例；肺靜脈異位引流3例；房間隔缺損伴肺動脈高壓1例；大動脈轉(zhuǎn)位1例；單心室1例。53例患兒中合并中

7、重度營養(yǎng)不良27例。   1.2  麻醉及ECC方法  全組患兒均在全麻ECC下行心內(nèi)直視手術(shù)。全部使用Terumo Capiox RW05型膜肺。ECC環(huán)路總預充量約500 ml,靜態(tài)預充量約300 ml,先用乳酸鈉林格液預充排氣，再加血或膠體盡可能排出環(huán)路內(nèi)乳酸鈉林格液，膠體為白蛋白或血漿，常規(guī)使用白蛋白10 g，根據(jù)稀釋后紅細胞壓積（Hct）0.250.28酌情調(diào)整所加濃縮紅血胞或血漿的量。全部采用淺、中低溫，溫度低則Hct偏低；灌注流量80200(109±81) ml/(kg·min),引流差時，只要維持ECC中平均灌注壓30

8、50 mmHg(1mmHg=0.133KPa)，可以降低流量以維持儲血罐平面,如果流量降至7080 ml/(kg·min)以下,則需適當降低溫度；引流充分時，給予高流量灌注，使靜脈氧飽和度維持65%以上；升溫時給予速尿12 mg/kg，甘露醇0.5 g/kg。心肌保護采用單次灌注41冷血心肌保護液2040 ml/kg，心臟自動復跳48例,自動復跳率91%,復跳時鼻咽溫32左右。ECC時間36193(85±21)min,主動脈阻斷時間1797(45±19) min。   2  結(jié)  果   術(shù)后帶管時間95

9、2(23±12) h 。全組患兒術(shù)后輕度肺部并發(fā)癥（肺部呼吸音稍粗,胸片、血氣正常）8例,肺部感染6例, 術(shù)后第5天心律失常1例，氣胸1例，胸腔大出血（肺動脈吻合口漏）1例。術(shù)后死亡1例（死亡率 1.8 %）, 死亡患兒術(shù)前診斷為法洛氏四聯(lián)征、左肺動脈缺如,行右室流出道補片加寬手術(shù)后因呼吸功能衰竭死亡。全組患兒無球結(jié)膜水腫、腹脹、無尿、昏迷不醒等并發(fā)癥。            3  討  論   嬰幼兒各器官的組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能等方面發(fā)育不完善

10、;未成熟心肌纖維少,房室壁較薄,心肌收縮力較弱,順應性較差,功能儲備較少;肺臟的組織發(fā)育差,血管豐富,整個肺含血多而含氣少,肺間質(zhì)發(fā)育旺盛,肺泡數(shù)量少且易被粘液堵塞;中樞對呼吸調(diào)節(jié)差; 嬰幼兒腎臟發(fā)育尚不完善,濾過功能較差,保水和排水能力不足,易脫水或水分過多; 年齡越小、體重越輕對外界干擾的抵抗能力越脆弱1,特別是對 液體的進出不平衡很難及時調(diào)整，而ECC中各種液體成分及量的變化最大，因此小體重嬰幼兒ECC中各種液體出入量平衡的管理顯得尤為重要。本院近年來嬰幼兒ECC相關(guān)并發(fā)癥及死亡率較前幾年的明顯下降,這除了與ECC的設備、材料改進，ECC技術(shù)的提高有關(guān)外, 注重ECC中各種液體出入量平衡

11、的管理發(fā)揮了重要作用。主要體會有以下幾點:   3.1  保持引流與灌注平衡尤其重要  嬰幼兒代謝快，耗氧量大，在ECC期間采用高流量灌注才能滿足重要器官的血供，但高流量灌注一定要建立在靜脈引流充分的前提上。如果靜脈引流不暢（尤其是外科醫(yī)師無法調(diào)整時），這種情況多半發(fā)生在低溫阻斷期間,此時灌注師只能堅持進出平衡的原則2，維持所需灌注壓的最小流量，必要時可適當再降低溫度,以免機體過度缺氧；絕不能一味地追加預充液維持儲血罐平面，若為了維持較高靜脈氧飽和度采取常規(guī)流量，即灌入多于引出，必然導致淤血水腫;以往ECC術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)球結(jié)膜水腫、肺水腫、腦水腫、腹脹等可

12、能與這有關(guān)。無論成人還是嬰幼兒，引流與灌注平衡把握不好，均會帶來不利影響，但嬰幼兒細胞膜不穩(wěn)定，組織間隙疏松，加上自身排水能力有限，淤血水腫會造成嚴重后果，甚至致命打擊。   3.2  稀釋與濃縮適度  ECC的適度稀釋性預充有利于改善微循環(huán)，減輕血液破壞，尤其是在低溫下，但是在升溫后、停機前應及時地將Hct提高到0.30左右。而嬰幼兒腎臟發(fā)育尚不完善,腎小球的毛細血管較少,血壓偏低,酶系統(tǒng)功能不成熟,對利尿劑不敏感，為了加強排水，有人主張用超濾3，我們體會到加強利尿也能達到效果，升溫時即給予大劑量速尿，術(shù)中尿量可達到 35 ml/（kg·h）

13、。這樣依靠自身濾水而不是人工超濾有如下優(yōu)點：避免增加預充量、異物界面及醫(yī)療費用，有利于腎臟保護。若Hct確實很低，儲血罐平面低時，直接加濃縮紅細胞；儲血罐平面高時，放出一部分稀釋血后再加濃縮紅細胞，很快可將Hct提高。   3.3  晶體與膠體比例恰當  嬰幼兒自身血容量小,ECC的稀釋性預充會使血漿膠體滲透壓明顯下降。而嬰幼兒細胞膜不穩(wěn)定,膠體滲透壓下降會增加細胞膜通透性,造成組織液滲漏引起器官水腫,因此,預充液中要增加膠體成分。為減少氣栓，我們用晶體排氣，然后據(jù)Hct加濃縮紅細胞或膠體盡可能排出多余晶體，但管道中總會殘留200 ml左右晶體，加入10

14、g白蛋白，使膠體滲透壓接近生理狀態(tài)。嬰幼兒ECC中過多預充膠體液尚存在爭議4-5,由于全身炎性反應導致毛細血管通透性增高，過多預充膠體，尤其白蛋白，可因漏入組織間隙，反而加重組織水腫。   3.4  各種電解質(zhì)補充應謹慎  嬰幼兒腎臟及細胞膜酶系統(tǒng)功能不成熟，ECC中我們一般不補鉀。為防止鈣超負荷, 常規(guī)在停機后、魚精蛋白中和前補充，但若遇到ECC中灌注壓持續(xù)性偏低的患兒，可在ECC中給予適量補充。鎂的補充量要充分，我們常規(guī)補25%硫酸鎂0.3 ml/kg?！緟⒖嘉墨I】  1 段大為,楊景學. 嬰幼兒體外循環(huán)的特殊性J. 中華胸心血管外科雜志，

15、2001,17(3) :185-187.2 龍村，主編.體外循環(huán)學M. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2004，4-6.3 Journois D,Pouard P,Greeley WJ,et al.Hemofiltration during cardiopulmonary bypass in pediatric cardiac surgery. Effects on hemostasis ,cytokines,and complement componentsJ.Anesthesiology,1994,81(5):1181-1189.4 Ali MA,Saleh M.Selection of optimal quantity of hydroxyethyl starch in ca