醫(yī)療管理醫(yī)囑制度

1、規(guī)章制度示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-443編號：_醫(yī)療管理醫(yī)囑制度審核：_時間：_單位：_醫(yī)療管理醫(yī)囑制度用戶指南：該規(guī)章制度資料適用于管理中，通過編訂企業(yè)的章程、議事規(guī)則、生產經營運作、監(jiān)督、員工的行為規(guī)范，再在運作中實踐得到不斷的完善，使經營管理中議事有法可依?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。醫(yī)療管理35 項八、醫(yī)囑制度1. 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。2. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改

2、或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。4. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人認真查對后，方可執(zhí)行。5. 手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)

3、行單上。6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫(yī)師報告。8. 通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權體制與具體執(zhí)行時間記錄。篇2：醫(yī)療管理：查房制度醫(yī)療管理35 項 七、查房制度1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2. 對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化

4、并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3. 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。5. 查房的內容：5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見

5、;進行必要的教學工作。5.2 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師和護士的反映;傾聽病員的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉院問題。5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。6. 院領導以及機關

6、各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。篇3：醫(yī)療管理：病歷書寫制度醫(yī)療管理35項-六、病歷書寫制度1. 醫(yī)師應嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3. 門診病歷書寫的基本要求：3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的

7、陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。3.7 門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4. 住院病歷書寫的基本要求：4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫

8、一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫(yī)師書寫簽字。4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。4.4 若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。4.6 病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。4.

9、7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立隨診制度)