阜陽(yáng)市基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查表修改

1、-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -阜陽(yáng)市基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查表調(diào)查時(shí)間：醫(yī)院名稱：醫(yī)院級(jí)別：調(diào)查人：醫(yī)院陪同調(diào)查人：項(xiàng)目及要求一、醫(yī)院感染組織管理1. 有醫(yī)院感染管理專職人員2. 制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度3. 開展醫(yī)院感染管理知識(shí)宣教和考核（至少每季度一次）二、基礎(chǔ)措施1. 布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好2. 環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒3. 清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置4. 無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，無(wú)菌物品、清潔物品、污染物

2、品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥5. 無(wú)菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批次號(hào)等標(biāo)識(shí)6. 一次性無(wú)菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作7. 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2 小時(shí)后不得使用8. 濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒更換，濕化液應(yīng)用滅菌水9. 治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑10. 有紫外線下毒的日常監(jiān)測(cè)登記11. 治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開懸掛12. 開展醫(yī)院感

3、染病例監(jiān)測(cè)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 2 號(hào)），掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)13. 應(yīng)設(shè)非手觸式流動(dòng)水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品）14. 在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生15. 速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用16. 治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑管理質(zhì)量現(xiàn)狀備注專職兼職無(wú)有 無(wú) 有，缺乏針對(duì)性開展 未開展 考核開展未開展是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否開展未開展是否是否是否是否17. 床單元應(yīng)定期清潔， 遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消

4、毒。直接接觸皮膚的床上用品一人是否一換，遇污染及時(shí)更換三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果檢測(cè)1.使用中消毒、滅菌劑進(jìn)行有效濃度測(cè)定開展未開展2.使用中消毒、滅菌劑進(jìn)行染菌量監(jiān)測(cè)開展未開展-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -（ 1）消毒劑：每季度一次，使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：10CFU/mL是否其他使用中消毒液染菌量100CFU/mL，不得檢出致病性微生物（ 2）滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物3.手消毒效果監(jiān)測(cè) :10cfu/cm 2。衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)25cfu/cm4.物體表面監(jiān)測(cè)：潔凈手術(shù)部、其

5、他潔凈場(chǎng)所，非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù) 5cfu/cm 2。兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)室、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù) 10cfu/cm 25. 空氣監(jiān)測(cè)：非潔凈手術(shù)部（室） ，產(chǎn)房，導(dǎo)管室，血液病病區(qū)、燒傷病房等保護(hù)性隔離病區(qū)，重癥監(jiān)護(hù)病房，新生兒室等細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu （ 15min·直徑 9cm 平皿）。兒科病房，母嬰同室，婦產(chǎn)科檢查室，人流室，治療室，注射室，換藥室，輸血科，消毒供應(yīng)中心，血液透析

6、中心，急診室，化驗(yàn)室，各類普通病室，感染疾病科門診及其病房細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(5min·直徑 9cm平皿 ) 。6. 使用中的紫外線管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一次7. 醫(yī)療器械滅菌合格率必須達(dá)到100%四重點(diǎn)環(huán)節(jié)（一）安全注射1. 進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作2. 盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過(guò)的針頭及注射器再次抽取藥液3. 配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”4. 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開啟日期和

7、時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò) 2 小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24 小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過(guò)24 小時(shí)，提倡使用小包裝開展未開展是否開展未開展開展未開展開展未開展開展未開展是否是否是否是否5. 盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更是否換 2 次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過(guò) 7天（二）各種插管后的感染預(yù)防措施1. 氣管插管：是否如無(wú)禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45 度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣是否吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。是否呼吸機(jī)管道如有

8、明顯分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌水每天更是否換。是否對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理-精品 word 文檔 值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -2. 導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸是否地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會(huì)陰部清潔干燥。3. 血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保是否持插管部位清潔，有污染時(shí)及時(shí)更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)及時(shí)更換。每日評(píng)估，及時(shí)撤管。（三）手術(shù)操作1. 擇期手術(shù)病人術(shù)前清

9、潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮是否膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。2 手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（ WS/T313-2009）的要求做好洗是否手和外科手消毒（節(jié)選見附件3）。3. 對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、是否位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（四）超聲檢查是否1. 超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。2.每班次檢查結(jié)束后，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。是否（五）醫(yī)療廢物和污水管理是否1.生活

10、垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放是否入耐刺容器2.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后是否的針頭、刀片等銳器，落實(shí)防止銳器傷的各項(xiàng)措施3.垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送是否4. 垃圾暫存點(diǎn)應(yīng)設(shè)置明顯的警告標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜等是否安全措施，易于清潔和消毒5.醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理是否6.配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)是否行正常五重點(diǎn)部門管理（一）手術(shù)室管理是否1.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天是否手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。2.對(duì)無(wú)菌、一般

11、和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理是否3.麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒；接觸患者的用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌是否4.每季度對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)是否5.手術(shù)室人員及手術(shù)設(shè)備管理是否（ 1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程是否（ 2）嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)患是否者應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋- 精品 word 文檔 值得下載 值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -（ 3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡（ 4）滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存

12、放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。（ 5）嚴(yán)格遵守一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定（ 6）醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送（二）口腔科1布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。2. 器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染 - 清洗 - 消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌3. 口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒4. 為每位患者操作前后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)戴護(hù)目鏡（三）產(chǎn)房1. 區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建

13、議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于 20m2。2. 凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。3. 接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，4. 產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。5. 對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否6.分娩后胎盤按我院相關(guān)規(guī)定處理，處理科室和個(gè)人嚴(yán)禁買賣胎盤，傳染病產(chǎn)婦胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物

14、處理，并做好處置登記。（四）內(nèi)鏡室開展未開展1.科室獨(dú)立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束是否后嚴(yán)格終末消毒處理2.各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗是否3.進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的內(nèi)鏡、活檢鉗及物品等必須一人一用一滅菌，滅菌是否效果每月監(jiān)測(cè)一次4.內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行是否5.使用中消毒劑濃度必須每天監(jiān)測(cè)，有記錄是否6.有工作人員防護(hù)措施是否7.所有從事內(nèi)鏡診療、清洗消毒人員應(yīng)持有安徽省醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒與管理培是否訓(xùn)證書（五）檢驗(yàn)科是否-精品 word 文檔值得下載值得擁有 -精品 word 文檔值得下載值得擁有 -1.工作人員靜脈采血時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，靜脈采血做到一

15、人一針一管一巾一帶一墊，是否微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片2.各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄是否（六）中醫(yī)臨床科室是否1. 保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和干手用品2.進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消是否毒3.針灸針具（毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一是否人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”4.進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行是否操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”5.一次性針

16、灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按損是否傷性醫(yī)療廢物處理6.可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行是否清洗與滅菌（七）消毒供應(yīng)室是否1.分污染、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，線路采取強(qiáng)制通過(guò)的方式，不準(zhǔn)逆行是否2.墻壁及天花板無(wú)裂縫，不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道是否3.消毒員持證上崗是否4.有消毒鍋測(cè)試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測(cè)等），預(yù)真空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)行B-D 試是否驗(yàn)，每周一次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)并合格5.無(wú)菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注明物品名稱、消毒日期、有效期、簽名，并在包是否內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)6.無(wú)菌物品儲(chǔ)存于櫥柜內(nèi)離地>20cm,離頂

17、>50cm，離墻 >5cm是否7.無(wú)菌物品存放排列有序，包布、容器清潔、干燥；滅菌包體積不超標(biāo)是否六. 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理是否1.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要醫(yī)療器械生產(chǎn)是否企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件、 醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫(kù)登記賬冊(cè)。2.用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文是否標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。3.物品存放符合要求：是否（ 1）物品置于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架上是否（ 2）物架應(yīng)離地面 >20cm,離墻壁