heartassessmentPPT課件

1、重點(diǎn)第1頁/共65頁難點(diǎn)第2頁/共65頁心臟評(píng)估第3頁/共65頁1. 1. 視 診v檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察。v視診內(nèi)容： 心前區(qū) 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng)第4頁/共65頁心前區(qū)隆起與凹陷1 11. 心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于： 法洛四聯(lián)癥 肺動(dòng)脈瓣狹窄 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 心包積液第5頁/共65頁1. 心前區(qū)隆起 胸骨左緣2肋間隆起，見于： 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈擴(kuò)張2. 心前區(qū)扁平，見于： 扁平胸三雞胸漏斗胸心前區(qū)隆起與凹陷2 2第6頁/共65頁心尖搏動(dòng)1. 概念：左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)

2、二正常心尖搏動(dòng):位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm第7頁/共65頁心尖搏動(dòng) 生理變化： 矮胖向外上方移位 瘦長向下移位 左側(cè)臥位左移23cm 右側(cè)臥位右移1.02.5cm。第8頁/共65頁心尖搏動(dòng) 1. 心臟疾?。鹤笮氖以龃笞笙乱莆?；右心室增大向左移位；第9頁/共65頁心尖搏動(dòng) 2.胸部疾?。盒厍环e液或氣胸移向健側(cè)肺不張或胸膜粘連移向患側(cè)3.腹部疾病：大量腹水或腹腔巨大腫瘤向上移位 4.其他部位異常搏動(dòng)第10頁/共65頁心尖搏動(dòng)4. 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化 心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)、激動(dòng) 發(fā)熱、貧血、甲亢 左室肥大第11頁/共65頁心尖搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)

3、減弱 擴(kuò)心病、AMI 心包積液、縮窄性心包炎 肺氣腫、胸腔積液、氣胸5. 負(fù)性心尖搏動(dòng) 粘連性心包炎 重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）第12頁/共65頁心前區(qū)異常搏動(dòng)1. 胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng) 右心室肥大2. 劍突下搏動(dòng) 肺氣腫、右心室肥大 腹主動(dòng)脈瘤第13頁/共65頁3. 心底部搏動(dòng) 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)異常搏動(dòng)第14頁/共65頁2. 2. 觸 診 觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證 觸診的手法 右手全手掌 手掌掌側(cè)（小魚際）震顫 示指、中指的指腹心尖搏動(dòng)第15頁/共65頁觸診內(nèi)容 心尖與心前區(qū)搏動(dòng) 心尖部抬舉性搏動(dòng)： 左心室肥厚特征性體

4、征 震蕩（shock）：一種短促的拍擊感 心音亢進(jìn)或奔馬律、開瓣音等 震顫（thrill） 心包摩擦感第16頁/共65頁震 顫1.是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一2.機(jī)制：與雜音相同3.一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比第17頁/共65頁心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí) 相部 位常 見 疾 病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區(qū)重度MR舒張期心尖區(qū)MS連續(xù)性胸骨左緣第二肋間PDA第18頁/共65頁心包摩擦感1. 部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主2. 時(shí)相：收縮期、舒張期雙相3. 觸診：粗糙磨擦感 收縮期 坐位前傾 呼氣末為甚第19頁/

5、共65頁3.3.叩診心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成第20頁/共65頁心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖叩診第21頁/共65頁叩診心臟的絕對濁音界和相對濁音界第22頁/共65頁叩診第23頁/共65頁右（cm）肋間左（cm）2323233.54.5345679正常成人心臟相對濁音界正常成人心臟相對濁音界叩診第24頁/共65頁心濁音界改變 心臟移位 橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等 一側(cè)胸膜增厚、肺不張心界移向患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸 心界移向健側(cè) 心臟本身因素第25頁/共65頁心臟本身因素1 1 左心室增大 表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 見于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病 右心室增

6、大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹 見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病 左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心 見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病第26頁/共65頁 左心房及肺動(dòng)脈段增大 表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大 心腰豐滿或膨出，梨形心 見于： 二尖瓣狹窄 心包積液 表現(xiàn)：坐位時(shí)呈燒瓶樣 臥位時(shí)心底部濁音界增寬 升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張 表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2 2第27頁/共65頁靴形心第28頁/共65頁4梨形心第29頁/共65頁3普大心第30頁/共65頁5心包積液第31頁/共65頁 ： 第32頁/共65頁聽診-聽診區(qū)第33頁/共65頁第34頁/共65頁聽診-心率

7、 正常成人心率: 60100次min 竇性心動(dòng)過速： 成人100； 嬰幼兒150bpm 竇性心動(dòng)過緩： 心率60次min第35頁/共65頁聽診-心律竇性心律不齊早搏：期前收縮：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)隨后常有一個(gè)較長的間歇。二聯(lián)律、三聯(lián)律心房顫動(dòng)：聽診特點(diǎn)： 心律不規(guī)則 心音強(qiáng)弱不等 脈搏短絀第36頁/共65頁聽診-心音 心音有四個(gè) 通常只能聽到S1、S2 兒童和青少年可聽到S3 S4聽到多數(shù)為病理性 第一心音: 二、三尖瓣關(guān)閉引起 心室收縮期的開始 第二心音： 主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生 心室舒張期的開始第37頁/共65頁聽診-心音 第一心音與第二心音的比較區(qū)別點(diǎn)區(qū)別點(diǎn) 第一心音第一心音

8、 第二心音第二心音最響部位最響部位 心尖部心尖部 心底部心底部音調(diào)音調(diào) 較低較低 較高較高強(qiáng)度強(qiáng)度 較強(qiáng)較強(qiáng) 較弱較弱持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 較長，較長，0.1s 0.1s 較短，較短，0.08s0.08s與心尖搏動(dòng)的關(guān)系與心尖搏動(dòng)的關(guān)系 同時(shí)出現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn) 在其后出現(xiàn)在其后出現(xiàn)第38頁/共65頁聽診-心音 第三心音 出現(xiàn)在心室快速充盈期之末(即舒張?jiān)缙? 距第二心音之后0.120.18s， 血流沖擊室壁振動(dòng)產(chǎn)生 第四心音 心房收縮第39頁/共65頁聽診心音的改變及其臨床意義 心音強(qiáng)度改變： S1變化： 心肌收縮力 舒張期回心血量 S2變化： 動(dòng)脈壓： A2 P2第40頁/共65頁聽診心音的改變及其臨

9、床意義 額外心音 奔馬律 在S2之后出現(xiàn)的額外心音，當(dāng)心率增加時(shí)，與原有的S1 、 S2構(gòu)成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲 心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。 開瓣音 -二尖瓣狹窄 心包叩擊音-縮窄性心包炎 人工瓣膜音：第41頁/共65頁聽診心臟雜音 心音與額外心音之外持續(xù)時(shí)間較長的音 第42頁/共65頁雜音聽診要點(diǎn) 雜音聽診要點(diǎn) 部位： 時(shí)期： 收縮期/ 舒張期/連續(xù)性/雙期雜音 舒張期和連續(xù)性雜音是器質(zhì)性的 性質(zhì)： 傳導(dǎo)： 強(qiáng)度： 體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對雜音的影響有震顫必有雜音；必有器質(zhì)性心臟病第43頁/共65頁雜音強(qiáng)度分級(jí) 級(jí)別級(jí)別 響度響度 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn) 震顫震顫 1 1 最輕最輕 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診

10、才能聽到很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到 無無 2 2 輕度輕度 較易聽到，雜音柔和較易聽到，雜音柔和 無無 3 3 中度中度 明顯的雜音，較響亮明顯的雜音，較響亮 可能有可能有 4 4 響亮響亮 雜音響亮雜音響亮 有有 5 5 很響很響 雜音很強(qiáng)，向周圍及背部傳導(dǎo)雜音很強(qiáng)，向周圍及背部傳導(dǎo) 明顯明顯 6 6 最響最響 雜音極響、震耳，聽診器稍離開胸壁也能聽到雜音極響、震耳，聽診器稍離開胸壁也能聽到 強(qiáng)烈強(qiáng)烈返回2級(jí)以下的收縮期雜音為功能性 3/6級(jí)以上雜音多為器質(zhì)性心臟病第44頁/共65頁雜音的臨床意義 生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別鑒別點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性 年齡年齡 兒童、青少年多見兒童

11、、青少年多見 不定不定 部位部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖區(qū) 不定不定 性質(zhì)性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，風(fēng)吹樣，常呈高調(diào)粗糙，風(fēng)吹樣，常呈高調(diào) 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 短促短促 較長，多為全收縮期較長，多為全收縮期 強(qiáng)度強(qiáng)度 2 26 6級(jí)級(jí) 3 36 6級(jí)級(jí) 震顫震顫 無無 常伴有震顫常伴有震顫 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 局限局限 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn) 心臟大小心臟大小 正常正常 有心房或心室增大有心房或心室增大第45頁/共65頁收縮期雜音 二尖瓣區(qū)： 功能性雜音 26級(jí)以下 相對性雜音： 器質(zhì)性雜音 二尖瓣關(guān)閉不全 粗糙，吹風(fēng)樣，高調(diào)、響亮，36級(jí)以上，時(shí)限長，可全收縮期 向

12、左腋下傳導(dǎo)。第46頁/共65頁收縮期雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū)： 主動(dòng)脈瓣狹 粗糙，噴射樣，向頸部傳導(dǎo) 常伴震顫 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 功能性多見 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全。 器質(zhì)性雜音見于肺動(dòng)脈瓣狹窄 收縮中期雜音，呈噴射性，粗糙，36級(jí)以上 常伴震顫及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱 第47頁/共65頁收縮期雜音 胸骨左緣第3、4肋間 室間隔缺損響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴震顫。第48頁/共65頁舒張期雜音 二尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性： 二尖瓣狹窄； 相對性 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，稱Austin Flint雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū): 關(guān)閉不全：嘆氣樣，于胸骨左緣第3肋間最清晰。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 相對關(guān)閉不全：常見于二尖瓣狹窄、肺心

13、病等。 連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。又稱機(jī)器樣雜音。第49頁/共65頁異常脈搏的特點(diǎn)與臨床意義緩脈緩脈6060次次/ /分分顱內(nèi)壓增高、病綜合癥、顱內(nèi)壓增高、病綜合癥、甲低等甲低等速脈速脈100100次次/ /分分甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心衰早期衰早期水沖脈水沖脈起落急促有力起落急促有力脈壓差增大致脈壓脈壓差增大致脈壓6.7kpa6.7kpa交替脈交替脈強(qiáng)弱交替強(qiáng)弱交替心室肌肉嚴(yán)重受損心室肌肉嚴(yán)重受損奇脈奇脈吸氣時(shí)吸氣時(shí)P P明顯減弱或消明顯減弱或消失失見于左室排血量減少所致見于左室排血量減少所致絀脈絀脈脈率低于心率脈率低于心率心輸出量減少心輸出量減少第50頁/共65頁正常正常

14、BpBp90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)高血壓高血壓140/90mmHg(18.6/12.0kpa)140/90mmHg(18.6/12.0kpa)低血壓低血壓BP90/60mmHg(12.0/8.0kpa)BP40mmHg(5.3kpa)40mmHg(5.3kpa)脈壓減少脈壓減少脈壓脈壓30mmHg (4.0kpa)30mmHg (4.0kpa)第51頁/共65頁周圍血管征、肝頸靜脈回流征周圍血管征：定義槍擊音Duroziez雜音毛細(xì)血管搏動(dòng)征水沖脈肝頸靜脈回流征方法

15、意義：心源性肝腫大右心衰、心包積液、心包炎第52頁/共65頁EE第53頁/共65頁BB第54頁/共65頁CB第55頁/共65頁BE第56頁/共65頁AD第57頁/共65頁154肝一頸靜脈回流征陽性提示 A肝硬化 B右心衰竭 C左心衰竭 D慢性肝炎 E急性肝炎 155某病人心前區(qū)較飽滿。查體：有奇脈，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。應(yīng)考慮為 A先天性心臟病 B右心功能不全 C左心功能不全 D心包積液 E縱隔腫瘤 156男性，60歲，雙下肢水腫、肝大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，應(yīng)考慮 A心肌炎 B慢性肝炎 C慢性腎炎 D左心功能不全 E右心功能不全BDE第58頁/共65頁 158正常心尖搏動(dòng)

16、位于 A左鎖骨中線第4肋間內(nèi)側(cè)0.51cm B左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.51cm C左鎖骨中線第4肋間外側(cè)0.51cm D左鎖骨中線第5肋間外側(cè)0.51cm E左鎖骨中線第4肋間隙處 159心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為哪個(gè)瓣膜聽診區(qū) A主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū) B二尖瓣聽診區(qū) C主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) D肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū) E三尖瓣聽診區(qū) BB第59頁/共65頁 (160-162題共用備選答案) A左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間隙處 B胸骨右緣第2肋間處 C胸骨左緣第3、4肋間處 D胸骨左緣第2肋間處 E胸骨下緣近劍突處 160二尖瓣聽診區(qū)位于 161主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于 162主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)位于 ABC第60頁/共65

17、頁 163左心衰竭的重要體征是 A交替脈 B奇脈 C脈搏短絀 D水沖脈 E緩脈 164體檢某病人，心率92次min，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，心尖部有舒張期雜音，心底部第二心音亢進(jìn)。反映有病理變化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D雜音 E第二心音AD第61頁/共65頁 165心臟聽診聞及每兩個(gè)正常心臟搏動(dòng)出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，稱為 A二聯(lián)律 B三聯(lián)律 C二音律 D奔馬律 E偶發(fā)期前收縮 166聽診心律絕對規(guī)則的是 A房性期前收縮 B室性期前收縮 C室上性心動(dòng)過速 D心房撲動(dòng) E心房顫動(dòng) 167患者心尖部聽診第一心音減弱，舒張期奔馬律，考慮為 A心肌炎 B高熱 C心室肥大 D甲狀腺功能亢進(jìn) E二尖瓣狹窄BCA第62頁/共65頁 （168170共用備選答案） A二尖瓣