肛管疾病病人的護(hù)理.

1、大腸、肛管疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要【結(jié)腸的解剖和生理】 結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸和乙狀結(jié) 腸， 下接 直腸 。 正常成 人的 結(jié)腸 總長約 150cm 。結(jié)腸左、右側(cè)的血液供應(yīng)不同：右半結(jié)腸的血液供應(yīng)來自腸系膜上動脈，分出回結(jié)腸動脈、結(jié)腸右動脈和結(jié)腸中動脈；左半結(jié)腸由腸系膜下動脈供應(yīng)，分出結(jié)腸左動脈和數(shù)支乙狀結(jié)腸動脈。結(jié)腸的靜脈分布與動脈相似，分別經(jīng)腸系膜上、下靜脈匯入門靜脈。結(jié)腸的主要生理功能是吸收水分，儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便，還能吸收部分電解質(zhì)和葡萄糖；吸收功能主要在右側(cè)結(jié)腸。結(jié)腸能分泌堿性的粘液以潤滑粘膜。結(jié)腸內(nèi)含有大量細(xì)菌，這些細(xì)菌能發(fā)酵、利用腸內(nèi)物質(zhì)合成維生素 K、維生素 B 復(fù)

2、合物和短鏈脂肪酸等，供體內(nèi)代謝需要。【直腸肛管的解剖和生理】 直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸 ，下 連肛 管， 長約 1215cm 。 以 腹膜 反折 為 界，上段 直腸 的前 面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，前面的腹膜返折成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹。在直腸與肛周有數(shù)個間隙，其內(nèi)充滿脂肪結(jié)締組織，是容易發(fā)生感染、形成肛周膿腫的常見部位。骨盆直腸間隙；直腸后間隙；坐骨肛管間隙；肛管周圍間隙。直腸肛管有兩個靜脈叢：直腸上靜脈叢；直腸下靜脈叢。直腸的主要功能是排便，也能吸收少量水、電解質(zhì)、葡萄糖和部分藥物，還能分泌粘液以利排便。糞便貯存于乙狀結(jié)腸。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。第

3、二節(jié)直腸肛管良性疾病一、直腸肛管周圍膿腫直 腸肛管周 圍膿 腫（ perianorectal abscess ） 是 指發(fā) 生在直腸 肛管周圍軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染并形成膿腫。多見于青壯年。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺?！静∫颉?直腸肛管周圍膿腫多數(shù)由肛腺感染引起，也可由肛周皮膚感染、損傷等引起?！九R床表現(xiàn)】因膿腫部位不同，臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)：1肛 門周圍膿腫 以肛周皮下膿腫最多見，位置表淺，全身癥狀常不明顯。肛周可有持續(xù)跳動性疼痛，排便時(shí)加重。病人行動不便，坐臥不安。局部紅腫，有壓痛，膿腫形成后可有波動感。2坐骨肛管間隙膿腫 比較常見。因坐骨肛管間隙較大，形成的膿腫也較大，癥狀較

4、重。膿腫開始即有全身感染性癥狀，如乏力、食欲減退、寒戰(zhàn)、高熱等。局部從持續(xù)性脹痛逐漸加重為顯著性跳痛，有時(shí)排便時(shí)疼痛加重，里急后重或有排尿困難。直腸指診，患側(cè)有明顯壓痛或捫及有壓痛性腫塊。3骨盆直腸間隙膿腫 較為少見。此間隙位置較深，空間較大，因此全身性感染癥狀更為明顯而局部癥狀不明顯。病人可出現(xiàn)持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，嚴(yán)重時(shí)有膿毒癥表現(xiàn)。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，便意不盡，常伴排尿困難。直腸指檢可捫及局部腫脹、壓痛，可有波動感。診斷主要靠穿刺抽得膿液?！咎幚碓瓌t】 發(fā)病初期可用抗生素控制感染；局部理療，熱水坐??；口服緩瀉劑以減輕病人排便時(shí)的疼痛。膿腫形成后，應(yīng)及時(shí)切開引流。二、肛瘺肛 瘺（ an

5、al fistula ）為 肛門 周圍 的肉 芽腫性管 道，由內(nèi)口、 瘺管 、外口三部分組成，是常見的直腸肛管疾病之一，多見于青壯年男性?！静∫颉?大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起。膿腫自行破潰或經(jīng)手術(shù)切開后，潰破或引流處成為外口，原發(fā)灶為內(nèi)口，膿腔逐漸縮小，膿腔周圍的肉芽組織和纖維組織增生形成管道；【臨床表現(xiàn)】1癥狀 肛門周圍的外口不斷有少量膿性分泌物排出，刺激肛門周圍皮膚引起瘙癢不適，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)濕疹。較大的高位肛瘺常有糞便或氣體從外口排出。當(dāng)外口堵塞或假性愈合時(shí)，瘺管內(nèi)膿液不能排出，再次形成膿腫，可出現(xiàn)直腸肛管周圍膿腫癥狀，隨膿腫破潰，膿液外流，癥狀緩解。反復(fù)形成膿腫是肛瘺的特點(diǎn)。2體征

6、外口呈紅色乳頭狀突起，壓之有少量膿液或膿血性分泌物排出。直腸指檢時(shí)在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時(shí)可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管。3特殊檢查 肛門鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口。為判斷內(nèi)口位置，可自外口注入美藍(lán)溶液，觀察填入肛管及直腸下端的白色紗布條的染色部位。碘油瘺管造影檢查可明確瘺管走向?！咎幚碓瓌t】手術(shù)切開或切除瘺管。手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷肛門括約肌，防止肛門失禁。主要方法有肛瘺切開術(shù)；肛瘺切除術(shù)；掛線療法。三、肛裂肛 裂（ anal fissure ） 是齒 狀線 下肛 管皮 膚 層裂傷后 形成經(jīng)久 不愈的潰瘍。多見于青中年人?！静∫颉?長期便秘、糞便干結(jié)引起排便時(shí)的機(jī)械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因?！九R床表現(xiàn)】

7、 肛裂病人常有便秘史，典型表現(xiàn)為疼痛、便秘和出 血。1疼痛 為主要癥狀，表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后肛門劇烈疼痛。系排便時(shí)干硬糞便直接擠擦潰瘍創(chuàng)面和撐開肛管撕拉裂口及排便后肛門括約肌較長時(shí)間的反射性痙攣而引起，常持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時(shí)。2便秘 肛裂多由便秘引起，形成肛裂后病人因疼痛懼怕排便，反而更加重便秘，形成惡性循環(huán)。3出 血 每次排便而擦傷或撕拉肛裂時(shí)，創(chuàng)面常有少量出血。鮮血見于糞便表面、便紙上或便時(shí)滴出。局部檢查可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷。已確診肛裂時(shí)，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加病人痛苦?！咎幚碓瓌t】 軟化大便，保持大便通暢；制止疼痛，解除肛門括約肌痙攣，促進(jìn)局部

8、潰瘍愈合。1非手術(shù)治療口服緩瀉劑或液體石蠟；局部溫水坐?。?。擴(kuò)肛療法。2手術(shù)治療 適用于非手術(shù)治療無效或經(jīng)久不愈的陳舊性肛裂者。手術(shù)方式包括：肛裂切除術(shù)；肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。四、痔痔（ hemorrhoid ）是直腸下 段粘 膜下 和肛管皮 膚下的靜 脈叢 淤血 、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。痔是常見病，發(fā)病率隨年齡增長而增高。【病因】 病因尚未完全明確，目前有以下兩種學(xué)說。肛墊下移學(xué)說；靜脈曲張學(xué)說?！静±怼扛鶕?jù)痔所在部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種。1內(nèi)痔 位于齒狀線以上。由直腸上靜脈叢形成，表面為直腸粘膜所覆蓋。2外 痔 位于齒狀線下方。由直腸下靜脈叢形成，表面為肛管皮膚所覆蓋。3混合痔 因

9、直腸上下靜脈叢互相吻合致齒狀線上、下靜脈叢同時(shí)曲張形成。內(nèi)痔發(fā)展到第三期以上時(shí)多形成混合痔?！九R床表現(xiàn)】1便血 為內(nèi)痔和混合痔的常見癥狀。其特點(diǎn)是間歇性便后無痛性出血。輕者大便帶鮮血或便后滴血，出血量少；重者呈噴射狀出血，可自行停止。便秘、飲酒或進(jìn)刺激性食物可誘發(fā)出血。長期出血可導(dǎo)致貧血。2痔塊脫出第二期以上內(nèi)痔或混合痔可脫出肛門。3疼痛 單純性內(nèi)痔或外痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔合并血栓形成、嵌頓、感染時(shí)可出現(xiàn)疼痛。若 形成血栓性外痔，疼痛劇烈，排便、咳嗽時(shí)加劇。4瘙癢 痔塊脫出時(shí)常有粘液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚引起瘙癢或濕疹。【處理原則】1非手術(shù)治療（ 1）一般治療 適用于痔初期。（ 2

10、）注射療法 常用于單純性內(nèi)痔。（3）膠圈套扎療法可用于治療一、二、三期內(nèi)痔。2、手術(shù)療法 主要適用于病程長、出血嚴(yán)重、痔核脫出、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無效者。手術(shù)方法有痔結(jié)扎術(shù)、痔切除術(shù)和血栓外痔剝離術(shù)。五、護(hù)理【護(hù)理評估】（一）術(shù)前評估1. 健康史：飲食習(xí)慣：是否常吃辛辣刺激食物或飲酒；有無長期站立、坐位或腹內(nèi)壓增高等因素；治療史；有無其他伴隨疾病，如心血管疾病、糖尿病等。2身體狀況了解疾病情況及對手術(shù)的耐受程度。（1）局部癥狀 直腸肛管周圍紅、腫、熱、疼痛情況，有無膿腫形 成。（2）排便情況有無排便困難、便血、排便時(shí)劇痛。（3）檢查結(jié)果肛門鏡檢查及有關(guān)手術(shù)耐受性指標(biāo)

11、的檢查結(jié)果。3心 理狀況病人對疾病及治療方法的認(rèn)識，對手術(shù)前配合、手術(shù)后康復(fù)知識的了解程度。（二）術(shù)后評估1康復(fù)狀況術(shù)后生命體征及出血情況。2術(shù)后不適疼痛及尿潴留發(fā)生情況。3并發(fā)癥有無肛門失禁、肛門狹窄或感染等?！咀o(hù)理診斷/問題】1疼痛與肛周疾病或手術(shù)有關(guān)。2便秘與肛周疼痛懼怕解大便有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、感染。4知識缺乏缺少有關(guān)疾病治療的知識及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的康復(fù)知識 ?！绢A(yù)期目標(biāo)】1病人疼痛減輕。2病人保持大便正常。3病人的并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。4病人掌握有關(guān)疾病知識。【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理1調(diào) 節(jié)飲食多吃新鮮蔬菜、水果及多飲水，少吃辛辣食物，避免飲酒。

12、2保持大便通暢養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。有便秘者，可服用緩瀉劑，如蓖麻油、液體石蠟等。3熱水坐浴 可用 1:5000 高錳酸鉀溶液坐浴，溫度為 4346，每日 23 次，包括便后坐浴，每次 2030 分鐘。坐浴盆應(yīng)大而深，能 盛放 3000ml 溶 液 。4糾 正貧血 因痔而長期、反復(fù)便血會導(dǎo)致貧血，嚴(yán)重貧血者需予輸血。病人排便時(shí)或坐浴時(shí)應(yīng)有人陪伴，以免因貧血頭暈而跌倒受傷 。5腸道準(zhǔn)備 術(shù)前三日進(jìn)少渣飲食，并口服緩瀉劑或腸道殺菌劑，以預(yù)防感染。術(shù)前一日進(jìn)全流質(zhì)飲食，術(shù)前晚清潔灌腸。6皮 膚準(zhǔn)備 做好手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，保持肛門皮膚干凈，女性已婚病人術(shù)前沖洗陰道。（二）術(shù)后護(hù)理1病情觀察 術(shù)后由于創(chuàng)面容易

13、滲血或因結(jié)扎線脫落造成出血，需定時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸及傷口滲血情況，警惕內(nèi)出血的發(fā)生。2疼痛護(hù)理 手術(shù)后常因肛管括約肌痙攣或肛管內(nèi)填塞敷料過緊而引起劇烈疼痛，可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，必要時(shí)放松填塞物，并注意防止傷口受壓。3尿 潴留處理 肛管手術(shù)后，局部因手術(shù)、麻醉刺激、疼痛和肛管內(nèi)填塞敷料等原因可造成尿潴留?？赏ㄟ^誘導(dǎo)排尿、針刺或?qū)虻确椒ㄌ幚怼?飲食管理術(shù)后 23 日內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，然后改無渣或少渣飲食 。5控制排便 術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)服用阿片酊可減少腸蠕動，有控制排便的作用。盡量避免術(shù)后 3 天內(nèi)解大便，有利于手術(shù)切口愈合。若有便秘，可口服液體石蠟或其他緩瀉劑，但禁忌灌腸。6溫水坐浴 術(shù)后每次排

14、便后或交換敷料前用 1:5000 高錳酸鉀溫水坐浴。7預(yù)防并發(fā)癥 注意病人有無排便困難、大便變細(xì)或大便失禁等現(xiàn)象。為防止肛門狹窄，術(shù)后 510日內(nèi)可用示指擴(kuò)肛，每日 1次。并鼓勵病人有便意時(shí)即排便。肛門括約肌松弛者，手術(shù) 3 日后可作肛門收縮舒張運(yùn)動?！咀o(hù)理評價(jià)】1病人疼痛是否減輕，如疼痛主訴是否減少。2病人大便是否正常，有無便秘或排便困難。3病 人的并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，如術(shù)后有無尿潴留、感染等現(xiàn)象。4病人是否掌握康復(fù)知識，能否復(fù)述健康教育知識?！窘】到逃?防 止便秘，注意飲食調(diào)節(jié)，多吃蔬菜、水果，禁辛辣食物和飲酒 。2出院后，若創(chuàng)面未完全愈合，每次排便后仍需坐浴。3若 出現(xiàn)

15、排便困難，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，有肛門狹窄者行肛門擴(kuò)張 。第三節(jié)結(jié)腸癌結(jié) 腸癌 (carcinomaofcolon) 是 消化 道較 為 常見的惡 性腫 瘤之 一，以 4150 歲年齡組發(fā)病率最高，男女比例為 2: 1?！?病因】 確切病因不清楚，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和臨床觀察發(fā)現(xiàn)與下述因素有關(guān)：家族性結(jié)腸息肉病；結(jié)腸慢性炎性疾??；結(jié)腸腺瘤；晚期血吸蟲病 飲食習(xí)慣?！?病理和分型】1部 位好發(fā)于乙狀結(jié)腸，依次為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸，肝曲及脾曲較少見。癌腫多為單個，少數(shù)病例可同時(shí)或先后有一個以上的癌腫。2大體分型腫塊型；潰瘍型；浸潤型。3組織學(xué)分類可分為腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。粘液癌：預(yù)后較腺癌差

16、。未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。4 分 期根據(jù) 我國 對 Dukes 法 的補(bǔ) 充，分為 四期 。A 期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又可分為三個亞期，即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜達(dá)粘膜下層者為 A1 期，累及腸壁淺及深肌層者為 A2 期和B 期：癌腫穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C 期：癌腫穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為 C1 期；轉(zhuǎn)移至系膜根部淋巴結(jié)者為 C2期。D 期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除。5擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式（ 1）直接浸潤 結(jié)腸癌穿透腸壁后可浸潤?quán)徑鞴伲缫覡罱Y(jié)腸癌腫常侵犯膀胱、子宮、輸尿管，橫結(jié)腸癌腫可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)

17、瘺。（ 2）淋巴轉(zhuǎn)移 是結(jié)腸癌最常見的播散方式。常先累及鄰近病變部位的淋巴結(jié)，再至所屬的動脈旁淋巴結(jié)，以后可經(jīng)腸系膜上下動脈根部淋巴結(jié)至腹主動脈旁的淋巴結(jié)并向上轉(zhuǎn)移；晚期病人可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（ 3）血行轉(zhuǎn)移 不多見。晚 期病人，其癌細(xì)胞可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見部位為肝和肺，少數(shù)可有腦或骨骼轉(zhuǎn)移。（ 4）種植播散 當(dāng)癌腫穿透腸壁后，癌細(xì)胞可脫落、種植于腹膜或其他器官表面。【臨床表現(xiàn)】 早期結(jié)腸癌病人多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病程的發(fā)展與病灶的增大，產(chǎn)生一系列癥狀。1排便習(xí)慣和糞便性狀改變 是最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或粘液。2

18、腹痛常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；發(fā)生腸梗阻時(shí)則腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛。3腸梗阻癥狀 一般屬晚期癥狀，多呈現(xiàn)慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)，如腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇。4全 身癥狀 由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。右半和左半結(jié)腸癌因位置不同，臨床表現(xiàn)各異：右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔，呈菜花狀；糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)；有便血，血與大便混合。特點(diǎn)為貧血、腹部包塊和消瘦，腸梗阻較少見；左半結(jié)腸腸腔較小，腫瘤多呈浸潤生長引起環(huán)狀狹窄，加之腸內(nèi)糞便多已成形，故特點(diǎn)為腸

19、梗阻，排便困難。腫瘤破潰時(shí)，糞便表面亦可染有鮮血或粘液。由于癥狀出現(xiàn)較早，病人就診亦早?！据o助檢查】1大便隱血試驗(yàn)結(jié)腸癌早期可能有少量出血，故隱血試驗(yàn)多陽性 。2乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可直視病灶并取活組織作病理學(xué)檢查。是診斷結(jié)腸癌最有效、可靠的方法。3影像學(xué)檢查（1）X 線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查 可觀察結(jié)腸運(yùn)動和顯示結(jié)腸內(nèi)的異常形態(tài)。（ 2）B 超和 CT 檢查 可提示腹部腫塊、腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)和有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等。4CEA 測定 診斷特異性不高，但對判斷病人預(yù)后、療效和復(fù)發(fā)有一定作用?！咎幚碓瓌t】以手術(shù)為主的綜合治療。1手術(shù)治療2姑 息性手術(shù) 適用于晚期癌腫，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部癌腫尚

20、能切除者?？勺靼┠[所在腸段局部切除及腸吻合術(shù)。肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移癌而尚能切除者，3結(jié) 腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理在行胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡后，作手術(shù)處理。右半結(jié)腸癌梗阻較適合于作一期切除腸吻合術(shù)；若病人全身情況差，可先行切除腫瘤、腸道造瘺或短路手術(shù)；待病情穩(wěn)定后，再行二期手術(shù)。分期手術(shù)常適用于左半結(jié)腸癌致完全性腸梗阻的病人。2非手術(shù)治療（ 1）化療 配合根治性切除手術(shù)，可提高 5年生存率。目前多采用以 5-氟脲嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。（ 2）中醫(yī)藥治療 以中藥補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑，配合化療或手術(shù)后治療，可減輕毒幅作用。第四節(jié)直腸癌直 腸癌 （ carcinoma of rectum ）是消

21、化道 最常 見的 惡性 腫瘤之一 ，發(fā)病率僅次于胃癌。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在 45 歲左右。青年人發(fā)病率有增高趨勢?！静∫颉坎∫蛏胁磺宄?，可能與下列因素有關(guān)。1飲 食習(xí)慣 流行病學(xué)顯示，高脂肪、高蛋白飲食使大腸內(nèi)細(xì)菌組成改變，膽酸、膽鹽增加，被腸內(nèi)厭氧菌分解為不飽和的多環(huán)烴、甲基膽蒽。低纖維食物使糞便通過腸道速度減慢，致癌物質(zhì)與腸粘膜接觸時(shí)間延長，增加致癌作用。2直腸慢性炎癥 如潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病使腸粘膜處于反復(fù)破損和修復(fù)狀態(tài)而癌變。3直腸腺瘤癌變以家族性腺瘤和絨毛腺瘤癌變率為高。4遺傳因素 臨床觀察到為數(shù)不少的結(jié)、直腸癌家族，說明直腸癌可能與遺傳因素有關(guān)。【病理和分型】直腸癌多發(fā)生在

22、腹膜返折以下的直腸壺腹部。1大體分型：潰瘍型；腫塊型；浸潤型。2組 織學(xué)分類： 腺癌； 粘液癌； 未分化癌； 其他，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤3 臨 床 病理 分期采 用 Dukes 分期 法。A 期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。B 期：癌腫穿透漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C 期：癌腫侵犯腸壁全層且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中，伴癌灶附近及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為 C1期；伴系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治性切除者為 C2期。D 期：癌腫伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。4擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式（ 1）直接浸潤 直腸癌多

23、向腸管周圍及腸壁深層浸潤性生長，沿縱軸擴(kuò)散者較少。（ 2）淋巴轉(zhuǎn)移 是主要的轉(zhuǎn)移途徑。上段直腸癌向上沿直腸上動脈，經(jīng)腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)、沿腹主動脈旁淋巴結(jié)向上轉(zhuǎn)移。下段直腸癌以向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。齒狀線周圍癌腫可向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。向下方可轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。（ 3）血行轉(zhuǎn)移 直腸癌侵入靜脈后，癌細(xì)胞可經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；也可由髂靜脈進(jìn)入體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦。（ 4）種植播散 較少見。上段直腸癌偶有種植轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】 早期多無明顯癥狀，至癌腫增大并有潰瘍時(shí)，方癥狀明顯。1直腸刺激癥狀 癌腫刺激直腸產(chǎn)生頻繁便意，致排便習(xí)慣改變，便前感肛門下墜，有里急后重排便不盡感；晚期有下腹痛。2粘

24、液血便 癌腫破潰時(shí)，大便表面帶血及粘液。血 便是直腸癌病人最常見的癥狀，85%病例早期出現(xiàn)便血，出血量由少到多。感染時(shí)可出現(xiàn)膿血便。3腸 腔狹窄癥狀 隨腫瘤增大，腸腔變窄，糞便逐漸變細(xì)。癌 腫造成腸管部分梗阻時(shí)可表現(xiàn)為腹部脹、痛或陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，排便困難。4晚 期癥狀 癌腫侵犯前列腺、膀胱，可發(fā)生尿頻、尿痛；侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生持續(xù)性劇烈疼痛。出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)有腹水、肝腫大、黃疸、貧血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)?！据o助檢查】1大便潛血試驗(yàn)有利于早期診斷2直腸指檢是診斷直腸癌的主要方法3內(nèi)鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查4影像學(xué)檢查（1）X 線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查 對直腸癌的診斷

25、意義不大，可用以排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。（ 2）B 超 直腸腔內(nèi)超聲檢查能了解直腸癌的浸潤深度及局部淋巴轉(zhuǎn)移情況。（ 3）CT 檢查 可了解直腸癌在盆腔內(nèi)的擴(kuò)散情況、肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移 等。5CEA 測定 對早期直腸癌的診斷價(jià)值不大。對判斷病人預(yù)后和復(fù)發(fā)有一定作用。6其它檢查直腸下端癌腫較大時(shí)，女病人應(yīng)作陰道雙合診檢查。男性病人有泌尿系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)作膀胱鏡檢查，以了解癌腫浸潤范圍?！咎幚碓瓌t】以手術(shù)切除為主，術(shù)前術(shù)后輔以放療和（或）化療 。1手術(shù)治療（ 1）直腸癌根治術(shù) 切除范圍包括癌腫，足夠的兩端腸段、已侵犯器官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫在直腸的位置不同，

26、有以下幾種術(shù)式：局部切除術(shù)；腹會 陰聯(lián) 合直 腸癌 根治術(shù)（ Miles 手術(shù) ）； 經(jīng)腹 腔直 腸癌 切除術(shù)（ 直腸前 切除 術(shù)， Dixon 手術(shù) ）； 經(jīng)腹 直腸癌切 除、近 端 造口、遠(yuǎn) 端封 閉手術(shù) （ Hartmann 手術(shù) ）（ 2）姑息性手術(shù) 晚期直腸癌病人發(fā)生排便困難或腸梗阻時(shí)，可行乙狀結(jié)腸雙腔造口。2非手術(shù)治療（ 1）放療和化療 較晚期的直腸癌可先在手術(shù)前放療，使部分不能手術(shù)的病人能因此而行根治性切除。術(shù)后放療僅適用于晚期病人、手術(shù)未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人?；熥鳛楦涡允中g(shù)的輔助治療可提高 5 年生存率，給藥途徑有區(qū)域動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔置管灌注給藥

27、等。（ 2）局部治療 對低位直腸癌造成腸管狹窄且不能手術(shù)者，可用電灼，液氮冷凍和激光燒灼等治療，以改善癥狀。（ 3）其他治療 有基因治療、導(dǎo)向治療、免疫治療等，但尚處于探索階段。第五節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理【護(hù)理評估】(一)術(shù)前評估1健康史（ 1）一般資料：年齡、性別、飲食習(xí)慣。（ 2）家族史：有無家族性息肉，家族中有無大腸癌或其他腫瘤患者 。（ 3）既往史：既往是否有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腺瘤病史或手術(shù)治療史。2身體狀況了解疾病性質(zhì)和手術(shù)耐受力情況。（ 1）病人大便習(xí)慣改變，腹瀉、便秘、大便帶血、粘液和膿液的情況。腹部有無腫塊、腫塊大小、活動度及壓痛程度。（ 2）檢查結(jié)果，如隱血試驗(yàn)、直腸指檢

28、、X 線檢查、B 超、CT檢查和內(nèi)鏡檢查，重要臟器功能檢查結(jié)果及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。（3）病人全身營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血。3心理和社會支持狀況（ 1）認(rèn)知程度：病人和家屬對疾病的認(rèn)識，對手術(shù)治療的接受程度，對結(jié)腸造口知識及手術(shù)前配合知識的了解和掌握程度。（ 2）心理承受程度：病人對接受手術(shù)及手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥、結(jié)腸造口帶來的自我形象紊亂和生理機(jī)能改變的恐懼、焦慮程度和心理承受力。（ 3）經(jīng)濟(jì)狀況：家庭對病人手術(shù)及進(jìn)一步治療的經(jīng)濟(jì)承受能力。（二）術(shù)后評估1康復(fù)狀況（ 1）病人生命體征、傷口引流管是否通暢，引流液的色、質(zhì)、量及切口愈合情況等。（ 2）病人術(shù)后有無出血、感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或

29、狹窄及造口周圍皮炎等并發(fā)癥。2心理和認(rèn)知狀況 病人術(shù)后心理適應(yīng)程度，病人及家屬對有關(guān)結(jié)、直腸癌的健康教育內(nèi)容，包括結(jié)腸造口自理知識的掌握程度?！咀o(hù)理診斷/問題】1焦慮 與對癌癥、手術(shù)的恐懼及結(jié)腸造口影響生活、工作的憂慮有關(guān)。2知識缺乏缺乏有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及結(jié)腸造口的護(hù)理知識 。3自我形象紊亂與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān)。4自理能力缺陷綜合癥與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后引流和結(jié)腸造口有 關(guān)。5潛在并發(fā)癥：感染、吻合口瘺、出血。【預(yù)期目標(biāo)】1病人焦慮減輕。2病人掌握疾病有關(guān)知識。3病人能適應(yīng)自我形象的變化。4病人自理能力提高。5病人術(shù)后并發(fā)癥能得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)

30、理1心理護(hù)理 癌腫的診斷、檢查時(shí)的難堪、手術(shù)和診治的生理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都可能令病人產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良心理反應(yīng)。若需做結(jié)腸造口時(shí)，病人承受的打擊將更大，會感到自我形象受損及對生活、工作失去信心，有些病人甚至拒絕手術(shù)。2加 強(qiáng)營養(yǎng) 結(jié)、直腸癌病人由于長期食欲下降、腹瀉及癌腫消耗，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。術(shù)前應(yīng)多給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易于消化的少渣飲食。必要時(shí)，少量多次輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥。若病人脫水明顯，注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡的紊亂，以增強(qiáng)其對手術(shù)的耐受性。3腸 道準(zhǔn)備 術(shù)前清潔腸道，可以減少術(shù)中污染，防止術(shù)后腹脹和切口感染，有利吻合口愈合。（ 1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前 3

31、日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前 2 日 起進(jìn) 流質(zhì) 飲食 ； 術(shù)前 3 日 ，番瀉 葉 6g 泡 茶 飲用或術(shù) 前 2 日口 服瀉劑 硫酸鎂 15 20g 或 蓖麻 油 30ml ，每 日上午 1 次 。手 術(shù) 前 2 日晚 用 1%2%肥皂水灌腸 1 次，手術(shù)前 1 日晚清潔灌腸；口服抗生素，抑制腸道 細(xì)菌 ，如 卡那 霉素 1g ，每 日 2 次，甲 硝唑 0.4g ，每 日 4 次 ； 因控制飲食及服用腸道殺菌劑，使維生素 K的合成及吸收減少，需補(bǔ)充維生素 K。（ 2）全腸道灌洗法：于術(shù)前 1214 小時(shí)開始口服 37左右等滲平衡電解質(zhì)液（用氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀配制），引起容量性腹瀉，以達(dá)

32、到徹底清洗腸道目的，一般灌洗全過程約需 34 小時(shí)，灌洗液量不 少于 6000ml 。灌 洗液中也 可加 入抗 菌藥 物 。年 邁 體弱 ，心 腎等 臟器功能障礙和腸梗阻者，不宜選用。（ 3）甘露醇口服腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前 1 日午餐后 0.5 2 小時(shí)內(nèi)口服 5% 10%的 甘 露醇 1500ml 左右 。因 甘露 醇為高滲 性，口 服后可 吸收腸壁水分，促進(jìn)腸蠕動，起到有效腹瀉，達(dá)到清潔腸道的效果。采用此法基本不改變病人飲食或術(shù)前 2 日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食。但因甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解，可因術(shù)中使用電刀而產(chǎn)生易引起爆炸的氣體，應(yīng)予注意；對年老體弱、心、腎功能不全者禁用。4陰道沖洗 女病人若腫瘤已

33、侵犯陰道后壁，術(shù)前 3 日每晚需沖洗陰道。5手術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管 有梗阻癥狀的病人應(yīng)及早放置胃管，減輕腹脹。留置導(dǎo)尿管可維持膀胱排空，預(yù)防手術(shù)時(shí)損傷及因直腸切除后膀胱后傾或骶神經(jīng)損傷所致的尿潴留。直腸癌根治術(shù)后需 較長 時(shí)間 保留 尿管，為 防滑 出， 應(yīng)放置氣 囊 （ Foley 氏） 導(dǎo)尿 管 。（二）術(shù)后護(hù)理1嚴(yán) 密觀察病情 術(shù)后應(yīng)每半小時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸，46次以后改為每小時(shí)一次，病情平穩(wěn)后延長間隔時(shí)間。2體位病情平穩(wěn)者，可改半臥位，以利腹腔引流。3飲 食禁食、胃腸減壓期間由靜脈補(bǔ)充水和電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入水量，防止水和電解質(zhì)失衡。23 日后肛門排氣或結(jié)腸造口開放

34、后即可拔除胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)飲食；若無不良反應(yīng)，改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后 1周可進(jìn)少渣飲食，2周左右可進(jìn)普食，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣的食物。4留 置導(dǎo)尿管護(hù)理 導(dǎo)尿管約放置 2 周，必須保持其通暢，防止扭曲、受壓；觀察尿液情況，詳細(xì)記錄。每日二次做尿道口護(hù)理。拔管前先試行夾管，可每 46 小時(shí)或病人有尿意時(shí)開放，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能，防止排尿功能障礙。5腹腔引流管的護(hù)理 保持骶前引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，防止?jié)B血、滲液潴留于殘腔；觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量。骶前引流管需待引流液量少、色清方可拔除，一般引流 57 天。引流管周圍敷料濕透時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。6結(jié)腸造口護(hù)理（ 1）造口開放

35、前的護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。注意有無因張力過大、縫合不嚴(yán)、血運(yùn)障礙等原因?qū)е履c段回縮、出血、壞死。（ 2）保護(hù)腹壁切口：結(jié)腸造口一般于術(shù)后 23天開放。開放后取側(cè)臥位，用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口，導(dǎo)致感染。（ 3）正確使用造口袋，保護(hù)造口周圍皮膚： 選擇袋口合適的造口袋。袋口對準(zhǔn)造口貼緊，袋囊朝下，用有彈性的腰帶固定造口袋。更換造口袋，當(dāng)造口袋內(nèi)充滿三分之一排泄物，須及時(shí)更換。先用中性皂液或 0.5%洗必泰溶液清潔造口周圍皮膚，再涂上氧化鋅軟膏，防止皮炎和皮膚糜爛；觀察造口周圍皮膚有無紅、腫、破潰等現(xiàn)象。除使用一次性造口袋外，病人可備 34個造口袋用于更換，使用過的造口袋可用中性洗滌劑和清水洗凈，或用 1:1000 洗必泰溶液浸泡30 分鐘，擦干、晾干備用。（