醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)表_第1頁(yè)
醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)表_第2頁(yè)
醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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附表1:醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)表姓名性別醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)類(lèi)別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)地點(diǎn)擬申請(qǐng)的 執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)日期執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)年 月日負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝簧w章擬接受培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)年 月日負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝簧w章執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)年 月日負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝簧w章醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核證明姓名性別醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)類(lèi)別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)地點(diǎn)擬申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范圍接受培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)范圍接受培訓(xùn)起止日期培訓(xùn)單位考核結(jié)果負(fù)責(zé)人：年 月日單位蓋章此表一式二份，分別由業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)留存。

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