醫(yī)務(wù)科質(zhì)控方案

1、南陽臥龍醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷提高。推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、目標(biāo)：1、遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的原則，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，盡量滿足病人的基本需求，努力為病人提供流程規(guī)范、便捷安全、價(jià)格合理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2、以醫(yī)療安全為目標(biāo)，規(guī)范各種醫(yī)療行為，杜絕因個人（包括醫(yī)患雙方）不規(guī)范行為造成的醫(yī)療事故和差錯。3、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任和法律知識，盡量減少醫(yī)患雙

2、方的診療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。4、建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，量化質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全程控制。5、努力提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理人員的素質(zhì)和管理水平，實(shí)現(xiàn)提高整體醫(yī)療水平和管理的目標(biāo)。6、將質(zhì)量管理與效益直接聯(lián)系，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的前提下，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，明確院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，各臨床、醫(yī)技主任是科室管理的直接責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)院

3、的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：主任：晏志保院長副主任：楊秀江副院長崔云杰副院長郝營利副院長王麗閣副院長成員：劉陽王東陽崔磊李萍朱相華劉國蘭賈正珂趙玲張凱印高攀登王旭龍遠(yuǎn)照晏永靜王同迅王科弟蔣玉霜樊興海魏少林陳穎鎏邢琦胡曉慧胡書超董宏曲高各臨床、醫(yī)技等科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理。定期檢查登記和考核上報(bào)。成立

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長楊秀江、崔云杰、郝營利、王麗閣分別擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科劉陽、護(hù)理部王東陽分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核網(wǎng)絡(luò)2、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)療設(shè)備管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、對十二項(xiàng)核心制度的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查：定期考核、加強(qiáng)監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長分駐臨床、醫(yī)技科

5、室制度和行政、業(yè)務(wù)大查房制度，重點(diǎn)貫徹落實(shí)十二項(xiàng)核心制度。如危急重癥搶救制度、病歷書寫制度、術(shù)前討論制度、值班交接班制度等。每周一次帶領(lǐng)職能科室對臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋并及時(shí)督促整改。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度

6、和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、每年舉行全員質(zhì)量管理教育2次，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、進(jìn)行各類醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)4次，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)，考核培訓(xùn)率達(dá)100%。要把“三基三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織按計(jì)劃每季度檢查

7、考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要每月組織科室交叉檢查、考核。對制度執(zhí)行、診斷治療、護(hù)理和質(zhì)量管理進(jìn)行全面考核，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題用書面形式進(jìn)行反饋通報(bào)或通過各種會議將醫(yī)療質(zhì)量情況反饋通報(bào)。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)

8、、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑等科室的質(zhì)控小組要根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制方案制定科室的質(zhì)量控制方案，要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任會上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4