動(dòng)物防疫條件合格證申請(qǐng)表

1、編號(hào)：動(dòng)物防疫條件合格證申請(qǐng)表申請(qǐng)人（簽章） 申 請(qǐng) 日 期 中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部監(jiān)制填 寫(xiě) 說(shuō) 明1“編號(hào)”由審核機(jī)關(guān)填寫(xiě)。編號(hào)格式：年份+四位數(shù)字順序號(hào)（“”不用填寫(xiě)，下同）。2“申請(qǐng)人（簽章）”由申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)。沒(méi)有簽章的，加蓋法定代表人（負(fù)責(zé)人）名章。3“經(jīng)營(yíng)范圍”一欄由申請(qǐng)人根據(jù)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)范圍填寫(xiě)，如：“生豬養(yǎng)殖”、“生豬屠宰”等。4“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址”一欄由申請(qǐng)人填寫(xiě)場(chǎng)所的具體地址。5.“場(chǎng)所類(lèi)別”一欄由申請(qǐng)人根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)種類(lèi)在對(duì)應(yīng)的選擇項(xiàng)“”中劃“”。6.“動(dòng)物防疫條件合格證編號(hào)”由審核機(jī)關(guān)填寫(xiě)。編號(hào)格式：發(fā)證機(jī)關(guān)所在行政區(qū)簡(jiǎn)稱(chēng)+動(dòng)防合字第+年份+四位數(shù)字順序號(hào)。7本申請(qǐng)表一式兩份

2、，用A4紙打印或用藍(lán)(黑)色鋼筆填寫(xiě)，內(nèi)容要完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。申請(qǐng)人名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址場(chǎng)所類(lèi)別1.動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng) 2.動(dòng)物養(yǎng)殖小區(qū) 3.種畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)（養(yǎng)殖小區(qū)） 4.動(dòng)物屠宰場(chǎng)（廠） 5.動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)（廠） 6.動(dòng)物隔離場(chǎng) 7.動(dòng)物無(wú)害化處理場(chǎng) 所附材料清單1、申請(qǐng)人主體材料2、場(chǎng)所地理位置圖、各功能區(qū)布局平面圖3、設(shè)施設(shè)備清單4、管理制度材料5、人員情況材料審核人意見(jiàn)合格。 不合格。原因：審核人簽字（1）：審核人簽字（2）：年 月 日審核單位意見(jiàn)（蓋章）年 月 日動(dòng)物防疫條件合格證編號(hào)( )動(dòng)防合字第（ ）號(hào)發(fā)證日期年 月 日經(jīng)辦人令發(fā)證人附錄C設(shè)施設(shè)備清單