常規(guī)磁共振成像結(jié)合磁共振泌尿系水成像對膀胱癌及其分期的診斷價

1、常規(guī)磁共振成像結(jié)合磁共振泌尿系水成像對膀胱癌及其分期的診斷價值摘要目的探討磁共振(MRI)常規(guī)檢查結(jié)合磁共振泌尿系水成像(MRU)對膀胱癌及其術(shù)前分期的診斷價值。方法應(yīng)用MRI對23例膀胱癌患者行常規(guī)平掃增強(qiáng)和MRU檢查,并根據(jù)其浸潤程度做出分期診斷。結(jié)果23例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。腫瘤平掃T1WI呈等高或略高信號,T2WI呈等高或稍高信號,脂肪抑制,12加權(quán)像呈高信號,GdDTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描腫塊早期呈顯著強(qiáng)化。根據(jù)腫瘤生長方式和MRI表現(xiàn),可分為:結(jié)節(jié)型5例,廣基腫塊型15例,浸潤型3例。其發(fā)病部位為三角區(qū)8例,側(cè)壁5例,后壁4例,前壁2例,底壁1例,3例腫瘤分布在多個壁。MRI對膀胱癌定

2、位、定性診斷正確率分別為100.0%(23/23)、91.3%(21/23);術(shù)前MR/診斷與TNM分期符合率為87.0%(20/23),MRI較病理分期偏高。結(jié)論膀胱癌好發(fā)于膀胱三角區(qū)及膀胱側(cè)壁,表現(xiàn)為突向膀胱腔內(nèi)腫塊和(或)膀胱壁局限性不規(guī)則增厚。膀胱癌的MPd表現(xiàn)具有特異性,T1加權(quán)可以對腫瘤做出定性診斷,12加權(quán)能清晰顯示腫瘤對膀胱壁的浸潤程度,對腫瘤做出術(shù)前分期;MRU可以清晰顯示腎積水的全貌及輸尿管梗阻的部位及程度,是輔助診斷膀胱癌分期的理想方法。 關(guān)鍵詞膀胱;腫瘤;磁共振;磁共振泌尿系水成像 膀胱癌的診斷及術(shù)前分期對于治療方案的選擇非常重要。在國內(nèi),有關(guān)cT診斷方面的報道比較多,

3、MR/的報道較少。筆者于2006年1月2009年11月應(yīng)用MRI結(jié)合MRU診斷膀胱癌23例,經(jīng)手術(shù)或膀胱鏡活檢病理證實(shí),現(xiàn)對其MRI征象進(jìn)行分析,進(jìn)一步探討刪及MRU在膀胱癌術(shù)前分期中的診斷價值。 1資料與方法 1.1臨床資料本組23例,男20例,女3例;年齡3982歲,平均年齡(63.006.75)歲。20例有無痛性血尿(其中18例為肉眼血尿,2例為鏡下血尿),病程2個月2年。2例有尿痛性血尿,1例無血尿。23例均做MRI平掃+增強(qiáng)掃描,8例同時行MRU檢查。全部病例均經(jīng)手術(shù)或膀胱鏡活檢病理證實(shí),其中原發(fā)性膀胱癌22例,復(fù)發(fā)性l例(首次手術(shù)為經(jīng)尿道電灼術(shù))。 1.2檢查方法使用GEsigna

4、1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,患者掃描前適度置度充盈膀胱,不需做其他準(zhǔn)備。體部線圈,FOV為38-42cm。常規(guī)行軸位及矢狀位T1WI及T2WI掃描,必要時輔以冠狀位。T1WI采用sE序列,TR為300-500nls,TE為1520ms;T2加權(quán)用快速自旋回波序列(FSE;FRFSE),TR35005000rns,TE85102ms,1621個回波鏈長度(ETL)。掃描層厚8lnlTl,矩陣512512,激勵次數(shù)(NEX)4次。MRI增強(qiáng)檢查,對比劑為Gd-DTPA,注射劑量為0.1retool/kg,增強(qiáng)掃描橫斷、冠狀及矢狀參數(shù)同平掃T1。MRU檢查:常規(guī)行軸位T1flair,FR_PSE作冠

5、狀位重T2WI掃描,層厚5nlln,層距10inna。FOV35cm,TR3750ms,TE714ITls,矩陣:320x256;激發(fā)次數(shù)(NEX):2次。利用軟件進(jìn)行三維最大強(qiáng)度投影(MIP)重建技術(shù),攝取最佳位置MRU圖像。 1.3分期標(biāo)準(zhǔn)參照國際統(tǒng)一的膀胱癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。 2結(jié)果 2.1MRI表現(xiàn)主要有以下幾種類型:結(jié)節(jié)型5例,腫瘤最小7mm8mm6mm,最大者42mm38mm*36mm,單發(fā)菜花狀腫物凸向膀胱腔內(nèi)。病變基底較窄,局部膀胱壁未見明顯增厚。病變T1WI均呈軟組織信號(等信號),在低信號的尿液襯托下境界分明,與膀胱壁軟組織信號分界清楚。膀胱周邊及盆腔脂肪組織呈高信號。T2W

6、I病變呈等信號或稍高信號,在高信號的尿液中病變常呈稍低信號或被覆蓋。廣基腫塊型15例,呈單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則腫塊凸向腔內(nèi),部分呈乳頭狀信號,欠均勻。最大者55mm35mmx22mm,表現(xiàn)為局限性膀胱壁增厚、不規(guī)則,TIWI病灶范圍顯示清楚,T2WI正常膀胱壁低信號帶欠完整。其中2例膀胱內(nèi)合并血凝塊,兩例并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。浸潤型3例,沿膀胱壁浸潤生長增厚,最厚約28mm,表現(xiàn)為局部膀胱壁不規(guī)則增厚,表面欠光整,膀胱壁僵硬。其中兩例并前列腺轉(zhuǎn)移。 2.2信號改變平掃腫瘤TlWI呈等或略高信號,能清楚顯示腫瘤侵及膀胱周圍脂肪的輪廓,表現(xiàn)為膀胱周圍高信號強(qiáng)度的脂肪中出現(xiàn)低信號區(qū)。r2wi呈等或稍高信號,

7、如膀胱壁上的內(nèi)低、外中等信號強(qiáng)度之間的黑線中斷時,提示腫瘤已侵及肌層。cdDT-PA增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。增強(qiáng)延遲510min成像膀胱內(nèi)尿液顯示明顯高信號,能清楚顯示腫瘤的邊緣。 2.3MRU表現(xiàn)主要表現(xiàn)為膀胱的充盈缺損影向腔內(nèi)突人,當(dāng)腫瘤侵及一側(cè)或兩側(cè)輸尿管下段時,表現(xiàn)為輸尿管下段中斷,近側(cè)腎盞、腎盂、輸尿管不同程度擴(kuò)張積水,在MRU圖像上呈明顯高信號影,并能清楚顯示梗阻的程度。 2.4膀胱癌的MRI診斷與病理對照MP,I對膀胱癌定位正確率為100.0%(23/23),定性診斷正確率為91.3%(21/23)其中l(wèi)例誤診膀胱乳頭狀瘤,1例誤診為膀胱炎。術(shù)前MRI診斷與TNM分期

8、符合率為87.0%(20/23)。 3討論 3.1膀胱癌臨床與病理膀胱癌約95%起源于上皮組織,男女之比為3:1,可單發(fā)或多發(fā),大小不等,可呈乳頭狀或息肉狀,也可呈扁平斑塊狀,呈浸潤或非浸潤生長。大多數(shù)患者發(fā)病在50歲以后。因無痛性血尿就診,少數(shù)也可以膀胱刺激癥狀等為首發(fā)癥狀”J。膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處是最好發(fā)部位,其次見于膀胱側(cè)壁;膀胱癌起源于泌尿道移行上皮,分化差的膀胱癌易向膀胱內(nèi)壁浸潤并累及膀胱周圍組織、器官。腫瘤乳頭的斷裂、腫瘤表面壞死和潰瘍均可引起血尿。部分病例因腫瘤侵犯膀胱壁,刺激膀胱粘膜或并發(fā)感染,出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛等刺激癥狀。腫瘤阻塞輸尿管開口時可引起腎盂積水、腎盂腎炎甚至

9、腎盂積膿。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先受累的是閉孔淋巴結(jié),繼而為髂外淋巴結(jié),再依次為髂內(nèi)、髂總淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在晚期,常見的轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨、腎上腺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 3.2膀胱癌的MRI征象與分期表現(xiàn)為突向膀胱腔內(nèi)腫塊和(或)膀胱壁局限性不規(guī)則增厚。平掃T1WI腫瘤的信號等于或略高于正常膀胱壁或鄰近骨骼肌的信號,但遠(yuǎn)低于膀胱周圍脂肪的信號;T2WI腫瘤的信號高于肌肉信號;腫瘤與正常膀胱壁的對比度在第二回波較為明顯。本組20例GdDTPA動態(tài)增強(qiáng)早期腫塊顯著強(qiáng)化,2min后信號強(qiáng)度逐漸降低;增強(qiáng)延遲510min成像膀胱內(nèi)尿液顯示明顯高信號,能 清楚顯示腫瘤的邊緣。3例呈輕度強(qiáng)化。

10、根椐腫瘤生長方式分為:結(jié)節(jié)型:有蒂和膀胱內(nèi)壁相連的乳頭狀腫塊,信號均勻、邊緣清楚、較光滑,手術(shù)效果好;廣基腫塊型:邊緣不規(guī)則呈菜花樣,信號基本均勻;浸潤型:表現(xiàn)為膀胱壁低信號線的連續(xù)性中斷,脂肪抑制12加權(quán)像對腫瘤侵犯到膀胱周圍臟器或盆壁較敏感,優(yōu)于常規(guī)。 膀胱癌的浸潤情況常用TNM分類法作為評判標(biāo)準(zhǔn),仔細(xì)觀察腫瘤基底處低信號帶是否被腫瘤的中等信號占據(jù)可判斷腫瘤是否侵及肌層。因膀胱壁內(nèi)層平滑肌排列致密,外層肌束排列疏松且含有豐富的膠原纖維、血管及脂肪組織,在T2加權(quán)成像上膀胱肌層顯示內(nèi)低外中等信號強(qiáng)度帶即黑線,此黑線有助于區(qū)別腫瘤侵及淺深肌層。T2WI上通常能較好地顯示正常膀胱組織和腫瘤組織信

11、號,對腫瘤的分期提出客觀的依據(jù)。如果腫瘤附著處的膀胱壁仍為低信號,說明腫瘤尚未侵及深肌層(r12期或更早階段)。本組病理T1期7例,MRIT1期6例,l例過高估計為T2期,原因是Tl期及1r2期的膀胱癌在MRI上膀胱壁仍保持完整的低信號帶,因此不易估計腫瘤的侵犯程度,增加了鑒別T1期及12期的難度。腫瘤侵犯膀胱壁深肌層(T3a期)的MRI表現(xiàn)為腫瘤附著處下的膀胱壁正常信號帶(T2加權(quán)像)斷續(xù),被與原發(fā)腫瘤信號類似的高信號所取代,但膀胱外緣仍光滑,與周圍脂肪的界面清晰。本組T3a期病理4例與MRl4例完全相符。腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪(T3b期)的MR%表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤通過受侵、斷裂的膀胱壁突到膀胱壁

12、外,在周圍脂肪內(nèi)形成軟組織腫塊。本組病理T3b期5例,MR/T3b期6例,即MRIT3b期較病理高出1例,這種偏高現(xiàn)象,可能與腫瘤局部血供增多,引起周圍脂肪信號呈不均勻信號有關(guān)。提示在臨床診斷中應(yīng)注意此MRI分期的偏高現(xiàn)象,這與文獻(xiàn)報道相符合。腫瘤對膀胱周圍脂肪的浸潤在T1加權(quán)像和12加權(quán)像均能顯示,以T1加權(quán)序列更好。本組T4期病理4例,MRl4例,診斷一致。當(dāng)腫瘤侵犯鄰近器官(T4期)有必要將腫瘤侵犯前列腺與侵犯其他器官區(qū)別對待。腫瘤侵犯后者需要先侵犯膀胱周圍脂肪,然后才能侵及器官。 通過本組病例分析,筆者認(rèn)為膀胱癌的MRI表現(xiàn)具有獨(dú)特陛。T1加權(quán)主要用于腫瘤的定性診斷,T2加權(quán)主要用于腫

13、瘤的術(shù)前分期;MRI檢查多方位、多序列成像,準(zhǔn)確顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位、組織結(jié)構(gòu)及腫瘤與周圍組織的關(guān)系,對其定位及定性診斷及膀胱癌分期均有很大幫助。 MRU是磁共振水成像的一部分,它利用重度T2的效果,即長TR加特長的TE,使含水器官顯影的原理。其中長TR主要是為了取得12效果, 特長的TE是為了增強(qiáng),12的效果。rIE值在水成像中非常重要,是成功的關(guān)鍵”。因此MRU可以清晰觀察腎盂、腎盞和輸尿管的變形、積水、狹窄的全貌及輸尿管梗阻的部位,給人更直觀的印象。對尿路梗阻積水者能明確梗阻部位及程度,定位診斷符合率達(dá)100.0%。當(dāng)出現(xiàn)近端。腎盂、輸尿管積水時,提示腫瘤已侵及肌層。其影像表現(xiàn)可以

14、反映出膀胱癌侵及輸尿管的部位叉程度,是輔助診斷膀胱癌及術(shù)前分期的理想方法。本組T3b期病例中2例表現(xiàn)為右后壁處不規(guī)則低信號充盈缺損影向腔內(nèi)突入,一側(cè)輸尿管下段狹窄,近端腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張積水;T4期病例中l(wèi)例表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)大面積的低信號充盈缺損,雙側(cè)輸尿管下段中斷,近端腎盂及輸尿管重度擴(kuò)張積水。一些小的膀胱腫瘤在MRU重建圖像上往往被掩蓋,但在MRU的原始圖像上可以清晰的顯示出來,所以觀察MRU圖像時,應(yīng)同時注意MRU的原始圖像。 膀胱癌的分期對臨床治療方法的選擇具有重要的意義。因此對于膀胱癌的檢查應(yīng)首選MRI,必要時輔以MRU。 3.3誤診病例分析本組23例膀胱癌中l(wèi)例誤診為膀胱乳頭狀瘤

15、,原因是增強(qiáng)掃描時腫物強(qiáng)化不明顯。1例誤診為膀胱炎,原因是發(fā)生于T1期腫瘤,腫瘤基底處膀胱壁低信號帶清楚、光滑,臨床有膀胱刺激癥狀。 3.4影響MRl分期的因素盡管MRI對膀胱癌的分期優(yōu)于其他影像學(xué)手段,但仍有一定不足,各種因素均可影響其對膀胱癌的準(zhǔn)確分期。膀胱過度充盈使膀胱壁變得太薄,致使對限于膀胱壁內(nèi)的腫癌分期不準(zhǔn)確。膀胱內(nèi)或其周圍的炎癥改變、活檢、或經(jīng)過各種治療后均可使MRl分期過高。此外,MRI不能可靠地區(qū)別良性與惡性病變所致的膀胱形態(tài)學(xué)變化,亦不能確定顯微鏡下腫瘤的浸潤,更不能替代組織病理學(xué)診斷。 論文發(fā)表 參考文獻(xiàn) 1陳星榮,沈天真,段承祥,等.全身cT和MR/M.上海:上海醫(yī)科大

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