手部嚴(yán)重組織缺損急診顯微外科修復(fù)與一期功能重建_第1頁
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文檔簡介

1、手部嚴(yán)重組織缺損急診顯微外科修復(fù)與一期功能重建        【摘要】     目的探討手部嚴(yán)重組織缺損急診修復(fù)與功能重建的方法。方法在急診時采用自行設(shè)計的皮瓣、組織瓣對拇指(或23指)合并虎口、手背、手掌大面積皮膚缺損采用第2(23)足趾攜帶踝前皮瓣、足背擴大皮瓣,行拇(23)指再造、虎口開大成形及手掌、手背或手前臂大面積皮膚缺損修復(fù)15例及第2足趾或拇甲瓣加組合皮瓣移植再造拇指及同時修復(fù)虎口、手背、手掌或前臂皮膚缺損252例;手掌尺側(cè)、手掌尺腕側(cè)骨骼與肌肉缺損或

2、合并前臂大面積皮膚缺損采用巨大胸臍皮瓣或攜帶腹直肌的胸臍皮瓣修復(fù)與重建372例;全手脫套傷皮膚缺損的修復(fù)采用吻合肩胛下血管的肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣,用側(cè)胸皮瓣覆蓋手背創(chuàng)面,肩胛部皮瓣覆蓋手部掌側(cè)創(chuàng)面,縫成袋狀完全能包裹手部或手部合并前臂創(chuàng)面18例。結(jié)果本組吻合血管的游離皮瓣、組織瓣有7例發(fā)生血管危象,經(jīng)探查與重新吻合后均成活。術(shù)后傷口一期愈合619例,38例二期愈合。隨訪115年,按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定,結(jié)果屬優(yōu)340例,良228例,可65例,差24例,優(yōu)良率86.5。結(jié)論手部嚴(yán)重組織缺損急診采用顯微外科技術(shù)修復(fù)與一期功能重建能獲得較好的效果。   

3、60; 【關(guān)鍵詞】  手部; 顯微外科; 修復(fù)與重建        Emergency microsurgery repair and one stage functional restoration in treatment of severe tissue defect of the hand FAN Qi-shen, ZHOU Xiang-ji, GAO Xue-jian. The Traumatic Orthopedic Department of PLA, the 89th Hospital ,

4、 Weifang, Shandong, 261021, China    Abstract:ObjectiveTo approach the methods of emergency microsurgery repair and one stage functional restoration in tretment of severe tissue defect of the hand.MethodFifteen cases of large skin compounded defects of thumb, 'hukou', back of

5、hand and palm were repaired with second toes along with anterior malleolus flap, and extend flap of dorsum of foot. Two hundreds and fifty-two cases of compounded defects of 'hukou', back of hand palm and forearm were repaired with second toes or big nail skin flap along with flap transplant

6、ation and thumb reconstruction. Thoracoumbilical flap was used in other 372 cases with bone and muscle defect or the big skin defect of the forearm. The lateral thoracic flap and scapular flap was used in repair of 18 cases of the avulsion of the hand. The lateal thoracic flap covered the raw surfac

7、e of the back hand, the scapular flap covered the raw surface of the palm, so as to completely wrap up the hand or the hand complic forearm.ResultSeven cases were found vessel crisis in the free skin flap and tissue flap, they all survived after surgical exploration and reanastomosis of blood vessel

8、. One stage healing was gained in 619 cases, two stage healing was gained in 38 cases. All cases were followed up for 115 years. According to the criteria of upper limb of C.M.A hand surgery institute, there were excerllent in 340 cases, good in 228 cases, fair in 65 cases, bad in 24 cases, with the

9、 satisfactory rate of 86.5%.ConclusionIt is an effective method of emergency microsurgery repair and one stage functional restoration in tretment of severe tissue defect of the hand.    Key words:hand;  microsurgery;  repair and reconstruction     手部嚴(yán)重創(chuàng)傷后

10、皮膚及重要組織結(jié)構(gòu)大范圍缺損或無血組織裸露,此類損傷作者稱為“手部嚴(yán)重創(chuàng)傷”。用傳統(tǒng)方法治療比較困難或病人不能接受傳統(tǒng)手術(shù)者,自1980年5月2006年5月作者采用自行設(shè)計的皮瓣、組織瓣對657例手部嚴(yán)重創(chuàng)傷,在急診時采用顯微外科技術(shù)修復(fù)與一期功能重建,獲得較好效果。    1  臨床資料    1.1  一般資料    本組657例,男633例,女24例。年齡1843歲。損傷原因:機器絞傷630例,火藥炸傷27例。清創(chuàng)后組織與皮膚缺損,急診采用顯微外科技術(shù)修復(fù)與一期功能重建方法:拇指

11、合并虎口、手背、手掌大面積皮膚缺損采用第2(或23)足趾攜帶踝前皮瓣、足背擴大皮瓣,急診行拇(或23)指再造、虎口開大成形及手掌、手背或手前臂大面積皮膚缺損修復(fù)15例(圖1)及第2足趾或甲瓣加組合皮瓣移植再造拇指及同時修復(fù)虎口、手背、手掌或前臂皮膚缺損252例;手掌尺側(cè)、手掌尺腕側(cè)骨骼與肌肉缺損或合并前臂大面積皮膚缺損采用巨大胸臍皮瓣或攜帶腹直肌的胸臍皮瓣修復(fù)與重建372例(圖2);全手脫套傷皮膚缺損的修復(fù)采用吻合肩胛下血管的肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣,用側(cè)胸皮瓣覆蓋手背創(chuàng)面,肩胛部皮瓣覆蓋手部掌側(cè)創(chuàng)面,縫成袋狀完全能包裹手部或手部合并前臂創(chuàng)面18例(典型病例見下圖)。   

12、; 圖1  第2足趾攜帶踝前皮瓣、足背擴大皮瓣,急診行拇指再造、虎口開大成形及手掌、手背大面積皮膚缺損修復(fù)與術(shù)后功能  1a、1b.手的傷情,1c.已掀起第2足趾、踝前皮瓣、足背皮瓣,1d、1e.術(shù)后功能  圖2  改良的吻合腹壁下血管的胸臍皮瓣修復(fù)手部合并前臂的巨大創(chuàng)面與術(shù)后外觀  2a、2b.手的傷情,2c.改良胸臍皮瓣,2d、2e.己掀起,2f.術(shù)后外觀與功能    1.2  手術(shù)方法    1.2.1  拇指合并虎口、手背、手掌大面積皮膚缺損修復(fù)與重建

13、60; 作者根據(jù)脛前動脈在踝前分支、足背分支、足趾分支等特點,采用第2(或23)足趾攜帶踝前皮瓣、足背擴大皮瓣,急診行拇(或23)指再造、虎口開大成形及手掌、手背或手前臂大面積皮膚缺損修復(fù)1。先在小腿下端解剖出大隱靜脈及脛前血管的踝前分支,以踝前分支為軸切取踝前皮瓣,其下以足背血管及其分支為軸切取擴大的足背皮瓣,再切取以第1跖骨背血管為蒂的第2(23)趾。其血管在前臂與橈或尺血管吻合。吻合一組血管,能一期行拇(23)指再造、手部或手前臂大面積皮膚缺損修復(fù),避免吻合多組血管、組合組織瓣移植修復(fù)的復(fù)雜與風(fēng)險,但足背及小腿遠端供區(qū)在切取皮瓣時要保留一定厚度的軟組織或腱周膜,利于植皮成活,否則植皮后遺

14、留瘢痕影響美觀及功能。為了保留足背皮膚完整,最大限度的保護足的美觀及功能,作者又采用第2足趾或甲瓣加組合皮瓣移植再造拇指及同時修復(fù)虎口、手背、手掌或前臂皮膚缺損。先設(shè)計與切取第2足趾或甲瓣,再根據(jù)手部或合并前臂皮膚缺損情況,在遠位設(shè)計與切取皮瓣,盡量用一個大皮瓣或聯(lián)合皮瓣覆蓋皮膚缺損,少用2個以上的皮瓣組合,減少血管吻合與栓塞機會。組合皮瓣的選擇是:單側(cè)或雙側(cè)闊筋膜皮瓣(帶股外側(cè)皮神經(jīng));單側(cè)或雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣(帶股外側(cè)皮神經(jīng));胸臍皮瓣(感覺神經(jīng)植入)。這樣能使甲瓣再造拇指指甲外形及指體粗細逼真;皮瓣面積大能滿足全手或手前臂皮膚缺損修復(fù)。應(yīng)注意:(1)甲瓣和皮瓣組合一期再造拇指及修復(fù)手部或手

15、前臂創(chuàng)面,重建的拇指及手的外形和功能恢復(fù)效果好,是其他手術(shù)方法不能比擬的。盡管多個組織瓣組合移植難度大,創(chuàng)傷重,有一定的風(fēng)險;但只要術(shù)者有豐富的顯微外科經(jīng)驗及熟練的血管吻合技術(shù),是完全能夠取得成功的;(2)血循環(huán)重建方式:將橈動脈的近遠斷端作為兩個組織瓣的供血動脈,使兩個組織瓣各有一個獨立的供血系統(tǒng),兩個組織瓣的血循環(huán)互不影響。但術(shù)中定要看到橈動脈遠端有良好噴血時方能作血管吻合。串聯(lián)法:利用足背動脈、大隱靜脈與橈動脈、頭靜脈吻合為主體,而皮瓣動脈與足背動脈的足底深支吻合,皮瓣的靜脈與手背靜脈吻合。以上2種方法聯(lián)合應(yīng)用。    1.2.2  手部合并前臂大

16、范圍創(chuàng)面的修復(fù)  作者設(shè)計與研究了吻合腹壁下血管的胸臍皮瓣3,最大面積能切取46 cm×20 cm,一次能修復(fù)手部或手部合并前臂的創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面的大小與形狀,在胸、腹部畫出比創(chuàng)面略大的皮瓣形狀。先在腹股溝處解剖出腹壁下血管,如血管未有變異,再解剖出血管的腹直肌段,向上解剖血管達臍旁外上,直到皮瓣的軸形血管胸臍皮支。再切取皮瓣的胸壁段,從胸部至腹部切取皮瓣,直達血管蒂,使呈以腹壁下血管為蒂的胸臍皮瓣。切斷血管蒂,將皮瓣移植于創(chuàng)面,按設(shè)計圖形覆蓋皮膚的缺損2,在覆蓋手指皮膚脫套缺損合并虎口皮膚缺損時比較困難,要格外細心、費時,提高手術(shù)效果。皮瓣的腹壁下血管來自股血管始部,血管正

17、常且粗大,易于與橈或尺動脈吻合,成功率高;皮瓣面積大,能滿足覆蓋手部或手合并前臂創(chuàng)面,避免使用組合皮瓣、皮瓣切取的復(fù)雜、創(chuàng)傷大及吻合多組血管的困難與風(fēng)險;血管蒂長達1922 cm,利于血管的搭配與吻合;供區(qū)隱蔽,不犧牲主要血管神經(jīng),對肢體血運及感覺無影響,病人樂意接受。    1.2.3  全手脫套的修復(fù)  作者根據(jù)肩胛下血管分支旋肩胛血管、側(cè)胸血管、胸背血管的解剖特點,設(shè)計了吻合肩胛下血管的肩胛側(cè)胸聯(lián)合皮瓣,用側(cè)胸皮瓣覆蓋手背創(chuàng)面,肩胛部皮瓣覆蓋手部掌側(cè)創(chuàng)面,完全能閉合手部或手部合并前臂創(chuàng)面3。在手術(shù)時,先于腋部的腋血管處解剖出肩胛下血管,在

18、該血管向下第1個分支為旋肩胛血管,向后走向肩部,是肩胛皮瓣的軸形血管;第2個分支是側(cè)胸皮支血管,如該皮支缺損則是胸背血管,向遠側(cè)行于側(cè)胸部,是側(cè)胸皮瓣的軸形血管。以旋肩胛血管、側(cè)胸皮支血管或胸背血管為蒂分別切取肩胛皮瓣及側(cè)胸皮瓣,使成為以肩胛下血管為蒂的2個能游動肩胛皮瓣及側(cè)胸皮瓣,易縫成袋狀包裹手部。與橈血管吻合,建立袋狀皮瓣的血液循環(huán)。合并全手指脫套傷者用皮瓣覆蓋后,為保護皮瓣的血供和感覺,有時不行分指術(shù),25指呈并指狀,雖然顯得臃腫,但只要虎口開大滿意,同樣能得到較好的對指功能及手指伸屈功能,不一定要做皮瓣整形及分指術(shù)。這個聯(lián)合皮瓣以旋肩胛血管為軸能切成肩胛部皮瓣,以胸背血管或側(cè)胸血管為

19、軸能切成側(cè)胸皮瓣,而旋肩胛血管與側(cè)胸血管(胸背血管)共干于肩胛下血管,以肩胛下血管為蒂能制成肩胛、側(cè)胸聯(lián)合皮瓣(或肩胛部皮瓣、側(cè)胸皮瓣),吻合一組血管(肩胛下血管)比組合皮瓣中吻合多組血管風(fēng)險性小,成功機會大;皮瓣供皮面積大,2個皮瓣瓦合后,很容易縫成袋狀覆蓋全手或全手合并前臂皮膚缺損;血管蒂位于聯(lián)合皮瓣的偏中心,血管與腕附近橈或尺血管吻合后,2個皮瓣易于分別覆蓋手背部、手掌側(cè)創(chuàng)面。    1.3  結(jié)果    本組吻合血管的游離皮瓣、肌皮瓣或組織移植修復(fù)與重建均獲成活。在成活的病例中術(shù)后發(fā)生血管危象7例,探查發(fā)現(xiàn)動脈痙攣3

20、例,經(jīng)探查與對癥處理后緩解。動脈血栓形成3例,靜脈血栓形成1例,經(jīng)取栓、重新吻合后緩解。術(shù)后傷口一期愈合619例,38例二期愈合。隨訪115年,手指、手部及修復(fù)的部位外形好,再造拇指功能滿意。手部脫套傷袋狀皮瓣成形后,有12例手指伸屈功能良好,未有行手指分指術(shù)。皮瓣顯臃腫者行1次整形35例、2次整形12次。有25例行屈肌腱松解、改善手指的屈曲功能。所有的皮瓣均恢復(fù)了保護性感覺,移植的足趾與拇甲皮瓣均恢復(fù)了觸、溫、痛覺,兩點辨別覺3.5 mm10.2 mm。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定,結(jié)果屬優(yōu)340例,良228例,可65例,差24例,優(yōu)良率86.5。  &

21、#160; 2  討  論    2.1  急診修復(fù)的臨床價值    手部或合并前臂嚴(yán)重損傷后皮膚或合并組織缺損,如何對手部功能修復(fù)與重建是手外科醫(yī)師面臨的難題之一。傳統(tǒng)的治療方法需多次才能完成修復(fù)與重建手術(shù),治療周期長,病人負擔(dān)大,療效不甚理想。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,手部或合并前臂復(fù)合組織缺損,在急診時采用游離皮瓣、聯(lián)合皮瓣或復(fù)合組織瓣移植,甚至于組合組織瓣移植的同時進行功能重建,既避免傳統(tǒng)方法的不足,又可促使病人早期功能康復(fù)。尤其在急診清創(chuàng)時組織解剖關(guān)系清楚,血管、神經(jīng)、肌腱組織的損傷平面與范圍易于

22、辨認,組織尚未發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷反應(yīng)與繼發(fā)的病理改變,既可做到徹底切除,又能珍惜血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織結(jié)構(gòu),避免切除過多,給修復(fù)與重建造成困難。本組根據(jù)傷情與組織缺損的情況,采用自行設(shè)計的巨大皮瓣、聯(lián)合皮瓣、聯(lián)合組織瓣,急診一期行拇指再造、虎口成形、手掌與手背皮缺損修復(fù)或手部合并前臂嚴(yán)重皮膚缺損修復(fù),達到一期修復(fù)創(chuàng)面與重建手部功能目的,為手部功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。    2.2  手術(shù)成功的關(guān)鍵    2.2.1  徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一  手部或合并前臂嚴(yán)重開放傷,傷口均有程度不同的污染,有的污染相當(dāng)

23、嚴(yán)重。如何做到徹底清創(chuàng),使其不發(fā)生感染,是手外科領(lǐng)域中難題之一,處理非常棘手,國內(nèi)外有關(guān)專家一直在關(guān)注這個問題。作者立足于創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)和抑菌是急診修復(fù)與重建成敗的關(guān)鍵:在實驗研究的基礎(chǔ)上,采用無菌肥皂乳劑刷洗3遍,再用1:2 000洗必泰液泡洗10 min,用生理鹽水沖洗,再用3雙氧水浸泡5 min,沖洗,然后徹底切除污染及無生機的組織,使創(chuàng)面變成相對整齊干凈的創(chuàng)面,其要點:(1)創(chuàng)面周圍的組織切除寧多勿少。因用皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面,不用考慮傷口閉合困難而姑息對失活組織切除。(2)切除組織時應(yīng)按順序及解剖層次進行,以免縮到深處的肌腱、血管斷端漏切,形成污染。對血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),作者主張在低倍顯微鏡或放大鏡下進行細微清創(chuàng),既達到徹底清創(chuàng)又保護正常組織結(jié)構(gòu)。(3)創(chuàng)面用3雙氧水再敷5 min。(4)在開始修復(fù)創(chuàng)面時再行細微或補充清創(chuàng)。(5)清創(chuàng)結(jié)束時創(chuàng)面組織做細菌培養(yǎng)和計數(shù),指導(dǎo)術(shù)后抗炎治療,使其不發(fā)生感染;一旦感染其后果非常嚴(yán)重,修復(fù)的越復(fù)雜失敗的越嚴(yán)重。    2.2.2  血管吻合的通暢是皮瓣或組織瓣成功的關(guān)鍵  顯微外科技術(shù)的成功,要求術(shù)者必須具有對微小血管熟練的顯微解剖和精湛無誤的吻合技術(shù),應(yīng)變能力強。要求一次吻合成功,避免反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜,特別在組合組織移植時,

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