美羅培南 臨床病例分享（課堂PPT）

1、1病例分享病例分享莆田學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科莆田學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 王善鉆王善鉆2病史患者患者 李某李某 女女 64歲歲 農(nóng)民農(nóng)民主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶痛主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶痛1月余。月余。現(xiàn)病史：患者于入院前現(xiàn)病史：患者于入院前1月余受涼后逐漸出現(xiàn)咳嗽、月余受涼后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨咳痰，為黃白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明顯伴胸悶痛、喘息，活動(dòng)后加重，起及入睡前明顯伴胸悶痛、喘息，活動(dòng)后加重，夜間平臥有呼吸困難，無發(fā)熱、無咯血，無胸痛，夜間平臥有呼吸困難，無發(fā)熱、無咯血，無胸痛，無意識(shí)障礙，曾無意識(shí)障礙，曾2016.11.7就診秀嶼

2、區(qū)醫(yī)院，于就診秀嶼區(qū)醫(yī)院，于“左氧氟沙星左氧氟沙星+美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦”聯(lián)合抗感染聯(lián)合抗感染1周，周，癥狀無改善，為進(jìn)一步診治，求診入院。癥狀無改善，為進(jìn)一步診治，求診入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲差，睡眠一般，大患者自發(fā)病以來，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便減少，體力及體重下降。小便減少，體力及體重下降。3體格檢查體格檢查既往史：有既往史：有“糖尿病糖尿病”病史，血糖控制差。病史，血糖控制差。體格檢查：體格檢查：T36.5,T36.5,BP80/45mmHgBP80/45mmHg,P114bpm,P114bpm,R28bR28b次次/ /分分. .神志淡漠，急性面容，半臥位，

3、頸軟，呼吸神志淡漠，急性面容，半臥位，頸軟，呼吸急促，咽充血，兩肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰急促，咽充血，兩肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音，未聞及干啰音，音，未聞及干啰音，HR114bpmHR114bpm，律齊，無雜音，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，兩下肢腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，兩下肢輕度水腫。輕度水腫。4輔助檢查輔助檢查(2016.11.18)血血常常規(guī)：規(guī)：W WB BC C 1 16.6.9 9* *1 10 09 9/ /l l，N N8 83.3.5 5% %，C CR RP P2 29.9.9 9m mg g/ /d dL,L,E ES SR R1 14

4、 40 0m mm m/ /h,h,P PC CT:T:正正常常B BN NP:P:6 64 45 5p pg g/ /m ml l，肌肌鈣鈣蛋蛋白白0.0.1 16 6n ng g/ /m ml l生生化化全全套：套：正正常常糖糖化化血血紅紅蛋蛋白：白：1 13.3.2 2% %結(jié)結(jié)核核抗抗體體（+ +）腫腫瘤瘤標(biāo)標(biāo)志志物物全全套：套：正正常。常。結(jié)結(jié)核核感感染染T T細(xì)細(xì)胞胞實(shí)實(shí)驗(yàn)：驗(yàn)：正正常。常。5輔輔助助檢檢查查2016.11.18血?dú)夥治鎏崾荆貉獨(dú)夥治鎏崾荆篜H7.28PH7.28，POPO2 256mmHg56mmHg，PCOPCO2 228mmHg28mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧（鼻導(dǎo)管

5、吸氧（2 2L/minL/min）氧合指數(shù)：氧合指數(shù)：193mmHg193mmHg外院胸部外院胸部CTCT提示：雙肺炎癥伴右肺空洞。提示：雙肺炎癥伴右肺空洞。心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，左房負(fù)荷，左心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，左房負(fù)荷，左室高電壓。室高電壓。6胸部CT（11.7）7胸部CT（11.15）8初步診斷：1、重癥肺炎 I型呼吸衰竭2、肺空洞原因待查:結(jié)核？真菌？細(xì)菌？3、2型糖尿病9診療計(jì)劃：1 1、予、予氧療、氧療、拉氧頭孢抗感染、氨溴索化痰、拉氧頭孢抗感染、氨溴索化痰、胰島素降糖、胰島素降糖、平喘平喘及對(duì)癥支持等治療；及對(duì)癥支持等治療；2 2、預(yù)約電子氣管鏡檢查；、預(yù)約電子氣管鏡檢查

6、；3、擇期評(píng)估治療效果及預(yù)后。、擇期評(píng)估治療效果及預(yù)后。10支氣管鏡檢查（11.21）1111.211 1、癥狀：入院抗感染治療、癥狀：入院抗感染治療3 3天，患者咳痰、天，患者咳痰、咳痰、胸痛胸悶癥狀無減輕?？忍?、胸痛胸悶癥狀無減輕。2 2、氣管鏡檢查見大量黃色膿性分泌物；、氣管鏡檢查見大量黃色膿性分泌物；下一步如何調(diào)整？下一步如何調(diào)整？12短期內(nèi)病情進(jìn)展加重，影像學(xué)短期出現(xiàn)空洞，短期內(nèi)病情進(jìn)展加重，影像學(xué)短期出現(xiàn)空洞，感染？感染？氣管鏡檢查提示氣管內(nèi)感染氣管鏡檢查提示氣管內(nèi)感染 11.21停用拉氧頭孢，改美羅培南停用拉氧頭孢，改美羅培南 0.5g 0.5g Q8hQ8h 繼續(xù)嚴(yán)格控制血糖繼

7、續(xù)嚴(yán)格控制血糖13病原學(xué)結(jié)果痰革蘭氏染色涂片提示：大量G+及G-細(xì)菌真菌涂片：未見菌絲及孢子抗酸染色涂片：未見分枝桿菌痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌BALF培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌G實(shí)驗(yàn)（-），GM實(shí)驗(yàn)（-），14肺泡盥洗液（11.23）15指南推薦重癥肺炎A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）碳青霉烯聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

8、中華結(jié)核和呼吸雜志 2016 年39卷4期1-26頁(yè)16指南推薦重癥肺炎B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類中華結(jié)核和呼吸雜志 2016 年39卷4期1-26頁(yè)17治療10天后隨訪胸部CT18治療10天后隨訪胸部CT19治療10天后隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查WBC 6.56*109/L，N65.

9、9%CRP3.16mg/dL, 血?dú)夥治觯篜H7.38，PO2102mmHg PCO241mmHg（室溫、吸氧2L/Min）20銅綠假單胞菌，美平的抗菌活性最高 碳青霉烯類抗生素的對(duì)碳青霉烯類抗生素的對(duì)3233株綠膿桿菌的抗菌活性株綠膿桿菌的抗菌活性J Infect Chemother, 2005,11:64-7021美羅培南具有更多的臨床證據(jù)支持PUBMED上已發(fā)表的與美羅培南培南相關(guān)的文獻(xiàn)有3439多篇；而比阿培南已發(fā)表的文獻(xiàn)僅200多篇美羅培南1994年上市，至今已積累近20年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)；而比阿培南2002年上市，臨床支持證據(jù)有限/pubmed last updated:2013-10-1422朱燕等，第十三次臨