口服Ⅲ代頭孢菌素的臨床應(yīng)用

1、口服口服代頭孢菌素代頭孢菌素的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 2提綱提綱v口服口服代頭孢菌素（代頭孢菌素（CS）概述概述v頭孢特侖新戊酯頭孢特侖新戊酯(富山龍富山龍)的特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)的特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)v頭孢特侖新戊酯在社區(qū)獲得性呼吸道感染中的地位頭孢特侖新戊酯在社區(qū)獲得性呼吸道感染中的地位3一一.口服口服代頭孢菌素概述代頭孢菌素概述v共同特點(diǎn)共同特點(diǎn)譜廣，對(duì)譜廣，對(duì)G G+ +和和G G- -菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，部分對(duì)厭氧菌有活性。菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，部分對(duì)厭氧菌有活性。對(duì)對(duì)BushBush型酶（除型酶（除ESBLsESBLs外）大多比較穩(wěn)定。外）大多

2、比較穩(wěn)定。對(duì)腸球菌、對(duì)腸球菌、MRSAMRSA和綠膿桿菌無(wú)抗菌作用。和綠膿桿菌無(wú)抗菌作用。不少為酯化物，與食物同時(shí)服用生物利用度改善。不少為酯化物，與食物同時(shí)服用生物利用度改善。4代頭孢菌素開發(fā)與應(yīng)用爭(zhēng)論代頭孢菌素開發(fā)與應(yīng)用爭(zhēng)論v贊同贊同代頭孢菌素耐藥率增加，代頭孢菌素耐藥率增加，代頭孢除對(duì)代頭孢除對(duì)ESBLsESBLs以外的多數(shù)以外的多數(shù)BushBush型酶穩(wěn)定，適應(yīng)臨床需要。型酶穩(wěn)定，適應(yīng)臨床需要?？诜o藥經(jīng)濟(jì)，方便?？诜o藥經(jīng)濟(jì)，方便。v反對(duì)反對(duì)口服口服代頭孢菌素上市容易造成代頭孢菌素上市容易造成代頭孢菌素濫用，增加代頭孢菌素濫用，增加耐藥。耐藥。5事實(shí)和趨勢(shì)事實(shí)和趨勢(shì)v優(yōu)勢(shì)：抗菌活性優(yōu)

3、于優(yōu)勢(shì)：抗菌活性優(yōu)于代頭孢，部分品種抗代頭孢，部分品種抗G G- -球菌活性明顯增球菌活性明顯增強(qiáng)，對(duì)強(qiáng)，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。v耐藥：不能單咎于口服耐藥：不能單咎于口服代頭孢菌素，雖然一般以為耐藥與用代頭孢菌素，雖然一般以為耐藥與用量有關(guān)，但不一定是普遍規(guī)律。量有關(guān)，但不一定是普遍規(guī)律。CunhaCunha認(rèn)為耐藥是藥物認(rèn)為耐藥是藥物“品種品種”的屬性而不是的屬性而不是“類類”的屬性，如的屬性，如代頭孢菌素中頭孢曲松不易代頭孢菌素中頭孢曲松不易耐藥，而頭孢他啶則屬于耐藥，而頭孢他啶則屬于“高耐藥潛能高耐藥潛能”的品種。的品種。v臨床接受，有市場(chǎng)臨床接受，有市場(chǎng)v強(qiáng)調(diào)合理用藥。強(qiáng)調(diào)合

4、理用藥。6頭孢克肟頭孢克肟Cefixime世福素世福素藤澤藤澤 日本日本 1987 1987頭孢布烯頭孢布烯Ceftibuten先力騰先力騰鹽野羲鹽野羲 日日本本 1993 1993頭孢泊肟酯頭孢泊肟酯Cefpodoxime proxetil搏拿搏拿三共三共 日本日本 1990 1990 頭孢地尼頭孢地尼Cefdinir世富盛世富盛藤澤藤澤 日本日本 1991 1991頭孢他美酯頭孢他美酯Cefetamet proxetil安塞他美安塞他美 武田武田 墨西哥墨西哥 1992 1992頭孢特侖新戊酯頭孢特侖新戊酯Cefteram Pivoxil富山龍富山龍富山富山 日本日本 1987 1987

5、頭孢妥侖匹酯頭孢妥侖匹酯Cefditoren pivoxil美愛(ài)克美愛(ài)克明治制果日明治制果日本本 1994 1994 國(guó)內(nèi)上市口服第三代頭孢菌素國(guó)內(nèi)上市口服第三代頭孢菌素7代頭孢菌素不同品種抗菌譜的差別代頭孢菌素不同品種抗菌譜的差別肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌金葡菌金葡菌流感桿菌流感桿菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌腸桿菌腸桿菌厭氧菌厭氧菌PSSPPSSPPISPPISPPRSPPRSPMSSAMSSA頭孢克肟頭孢克肟+- - -+- -頭孢布烯頭孢布烯- - -+ +- -頭孢泊肟酯頭孢泊肟酯+- -+ +- -頭孢他美酯頭孢他美酯+- - -+ +- -頭孢地尼頭孢地尼+- -+ +- -頭孢特侖新戊酯頭孢

6、特侖新戊酯+- -+頭孢妥侖匹酯頭孢妥侖匹酯+8v對(duì)對(duì)G G球菌活性強(qiáng)球菌活性強(qiáng)v對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也有極強(qiáng)的抗菌活性對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也有極強(qiáng)的抗菌活性v對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有很好的抗菌活性對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有很好的抗菌活性v血濃度與劑量呈線性關(guān)系，餐后服用生物利用度提高血濃度與劑量呈線性關(guān)系，餐后服用生物利用度提高v臨床療效良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低臨床療效良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低頭孢特侖新戊酯在下呼吸道頭孢特侖新戊酯在下呼吸道感染治療中的地位感染治療中的地位10社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎（獲得性肺炎（CAP）病原菌病原菌S. pneumoniaeH. infl enzaeInfluenzaL

7、egionellaChlamydiaGNEBP. aeruginosaMycoplasmaCoxiella27%27%11%11%22%22%10%10%8%8%6%6%5%5%6%6%5%5%Ruiz,AJRCCM 1999; 160:397u11AECBAECB病原菌病原菌報(bào)告者報(bào)告者菌株菌株( (株株) )流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌( () )* *莫拉卡他菌莫拉卡他菌( () )肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌( () )Bachand(1991)Bachand(1991)8484303011112121ChodoshChodosh(19921992)214214383822222222Lindsa

8、yLindsay(19921992)398398505019191717AnzuetoAnzueto(19931993)124124484813131616BallBall(19951995)8484323213131717DeabateDeabate(19981998)647647474710107 7AnzuetoAnzueto(19981998)673673282818187 7* *包括副流感嗜血桿菌包括副流感嗜血桿菌12AECB痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)分離的病原菌分離的病原菌50%50%19%17%14%H. influenzaeS. pneumoniaM. catarrhalisOther13

9、COPDCOPD不同病期病原體的分布不同病期病原體的分布4747232330302727333340402323131363630 01010202030304040505060607070I期F EV1 5 0 %I期F EV1 5 0 %2期3 5%-50%2期3 5%-50%3期3 5 %3期3 5 %肺炎鏈球菌/ 革蘭陽(yáng)性球 菌肺炎鏈球菌/ 革蘭陽(yáng)性球 菌流感嗜血桿菌/ 莫拉卡他菌流感嗜血桿菌/ 莫拉卡他菌腸桿菌/ 假單胞 菌腸桿菌/ 假單胞 菌Eller,Chest 113(1998)154214世界范圍的肺炎鏈球菌耐青霉素世界范圍的肺炎鏈球菌耐青霉素巴西 31%墨西哥53%美國(guó)41

10、%南非80%沙特 62%香港80%以色列54%日本64%新加坡53%肯尼亞49%俄羅斯7%加拿大14%15英國(guó)英國(guó)6% 8%比利時(shí)比利時(shí)6% 13%西班牙西班牙10% 37%法國(guó)法國(guó)17% 45%德國(guó)德國(guó)1% 4%波蘭波蘭5% 17%瑞士瑞士3% 11%意大利意大利7% 6%葡萄牙葡萄牙 13% 10%捷克捷克1% 2%斯洛伐克斯洛伐克15% 15%歐洲歐洲的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥青霉素中敏青霉素中敏 (青霉素青霉素 MIC 0.121 g/ml)青霉素耐藥青霉素耐藥 (青霉素青霉素 MIC 2 g/ml)The Alexander Project 1999, Smit

11、hKline Beecham data on file16歐洲的肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥歐洲的肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥英國(guó)英國(guó)9%比利時(shí)比利時(shí)26%西班牙西班牙35%法國(guó)法國(guó)58%德國(guó)德國(guó)8%波蘭波蘭6%瑞士瑞士9%意大利意大利31%葡萄牙葡萄牙 12%捷克捷克1%斯洛伐克斯洛伐克11%大環(huán)內(nèi)酯類耐藥定義大環(huán)內(nèi)酯類耐藥定義紅霉素紅霉素 MIC 1 g/mlThe Alexander Project 1999, SmithKline Beecham data on file17對(duì)對(duì)氟喹諾酮氟喹諾酮耐藥的肺炎鏈球菌耐藥的肺炎鏈球菌v7,551 7,551 株株來(lái)自加拿大的肺炎鏈球菌來(lái)自加拿大的

12、肺炎鏈球菌 1988 (19931998) 1988 (19931998)v對(duì)喹諾酮耐藥隨著氟喹諾酮應(yīng)用增加耐藥率也隨著增加對(duì)喹諾酮耐藥隨著氟喹諾酮應(yīng)用增加耐藥率也隨著增加 ( (環(huán)丙沙環(huán)丙沙星星MIC 4 mg/L) (1988MIC 4 mg/L) (1988無(wú)無(wú)耐藥耐藥, 1998 , 1998 為為1.8% )1.8% )v環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、斯氟沙星、曲伐沙星、加替沙星、莫西環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、斯氟沙星、曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星存在交叉耐藥，沙星存在交叉耐藥，v在在 65 65以上以上的老年人青霉素耐藥與氟喹諾酮耐藥存在相關(guān)性的老年人青霉素耐藥與氟喹諾酮耐藥存在相關(guān)性: :

13、青青霉素霉素敏感敏感= 0.9%= 0.9%氟喹諾酮氟喹諾酮耐藥耐藥; ; 青霉素青霉素中度耐藥中度耐藥 = 1.1% = 1.1% 氟喹諾氟喹諾酮耐藥酮耐藥; ; 青霉素高度青霉素高度耐藥耐藥 = 4% = 4% 氟喹諾酮耐藥氟喹諾酮耐藥18肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率變化肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率變化 加拿大的研究加拿大的研究0.0%0.0%0.1%0.1%0.2%0.2%0.3%0.3%0.4%0.4%0.5%0.5%0.6%0.6%0.7%0.7%0.8%0.8%0.9%0.9%1997199719981998199919992000200019流感嗜血桿菌的產(chǎn)酶率流感嗜血桿菌的

14、產(chǎn)酶率20CAPCAP及及AECBAECB抗菌藥物治療指南抗菌藥物治療指南v美國(guó)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)胸科學(xué)會(huì) ATS 1993ATS 1993、20012001v美國(guó)美國(guó)感染和化療學(xué)會(huì)感染和化療學(xué)會(huì) IDSAIDSA 1998 1998、20002000v美國(guó)疾病控制中心美國(guó)疾病控制中心 CDCCDC 2000 2000v歐洲歐洲呼吸病學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì) ERS 1998ERS 1998v加拿大加拿大胸科協(xié)會(huì)和化療協(xié)會(huì)胸科協(xié)會(huì)和化療協(xié)會(huì) CIDS/CTS 1993 2000CIDS/CTS 1993 2000v英國(guó)胸科學(xué)會(huì)英國(guó)胸科學(xué)會(huì) BTS 2001BTS 2001v美國(guó)美國(guó)急診學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì) 2002

15、2002 CAPCAP治療共識(shí)治療共識(shí)CALTIsCALTIs抗菌治療推薦方案抗菌治療推薦方案CAPCAP抗生素選擇與處理最新治療抗生素選擇與處理最新治療（20032003年年ASCAPASCAP共識(shí)報(bào)告）共識(shí)報(bào)告）22CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（1 1）病人病人/ /病原體病原體首首 選選備備 選選年齡年齡606060y y，其它狀態(tài)其它狀態(tài)健康（同上）健康（同上）阿奇霉素阿奇霉素 POPO莫西沙星莫西沙星 POPO同上同上( (左氧、克拉、加替左氧、克拉、加替) )23CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（2 2）病人病人/ /病原體病原體首首 選選備備 選選住院（非

16、住院（非ICUICU）伴危伴危重因素或合并癥重因素或合并癥（COPDCOPD，肺炎史，糖肺炎史，糖尿病等）尿病等）頭孢曲松頭孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素 IvgttIvgtt莫西沙星莫西沙星( (優(yōu)先優(yōu)先) )或或左氧氟沙星左氧氟沙星IvgttIvgtt，或加或加替沙星替沙星 IvgttIvgtt護(hù)理院獲得性護(hù)理院獲得性CAPCAP（GNBGNB如大腸桿菌、如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌可能肺炎克雷伯桿菌可能性增加）性增加）頭孢曲松頭孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素 IvgttIvgtt莫西沙星莫西沙星( (優(yōu)先優(yōu)先) )，或，或左氧氟沙星左氧氟沙星IvgttIvgtt，或或加替沙星加替沙星 IvgttIvg

17、tt24CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（3 3）病人病人/ /病原體病原體首首 選選備備 選選老年伴慢性酒精中毒者老年伴慢性酒精中毒者CAPCAP（肺炎克雷伯桿菌可能性增肺炎克雷伯桿菌可能性增加）加）頭孢曲松頭孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素 IvgttIvgtt左氧氟沙星左氧氟沙星IvgttIvgtt，或或頭孢吡肟頭孢吡肟阿奇霉素阿奇霉素IvgttIvgtt重癥肺炎伴菌血癥，并表明重癥肺炎伴菌血癥，并表明肺炎鏈球菌高水平耐藥完全肺炎鏈球菌高水平耐藥完全耐藥耐藥( (對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和/ /或青或青霉素耐藥，對(duì)廣譜喹諾酮和霉素耐藥，對(duì)廣譜喹諾酮和頭孢類仍然高度敏感頭孢類仍然高度敏

18、感) )頭孢曲松頭孢曲松 莫西沙星，或莫西沙星，或萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素阿奇霉素阿奇霉素 IvgttIvgtt或或頭孢曲松頭孢曲松 左氟沙星左氟沙星 IvgttIvgtt25CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（4 4）病人病人/ /病原體病原體首首 選選備備 選選重癥肺炎并發(fā)于結(jié)構(gòu)性重癥肺炎并發(fā)于結(jié)構(gòu)性肺病（支擴(kuò)）（假單胞肺?。ㄖU(kuò)）（假單胞菌和復(fù)合感染可能性增菌和復(fù)合感染可能性增加）加）頭孢吡肟頭孢吡肟左氟沙星左氟沙星 IvgttIvgtt氨基糖苷類；或氨基糖苷類；或環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星IvgttIvgtt氨基糖苷類氨基糖苷類Ivgtt Ivgtt 阿奇霉素阿奇霉素IvgttIvgtt環(huán)丙沙星

19、環(huán)丙沙星IvgttIvgtt 頭孢吡肟頭孢吡肟 Ivgtt Ivgtt 阿奇霉素阿奇霉素IvgttIvgtt，或或碳青霉烯類碳青霉烯類Ivgtt Ivgtt 阿奇霉素阿奇霉素Ivgtt Ivgtt 氨基糖苷類氨基糖苷類可疑吸入者的可疑吸入者的CAPCAP（GNBGNB和厭氧菌可能性增加）和厭氧菌可能性增加）頭孢曲松頭孢曲松阿奇霉素阿奇霉素IvgttIvgtt，克林霉素克林霉素IvgttIvgtt左氧氟沙星左氧氟沙星克林霉素克林霉素IvgttIvgtt或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑 ivgttivgtt或或加替沙星加替沙星+ +克林霉素克林霉素ivgttivgtt26CAPCAP經(jīng)驗(yàn)

20、性抗菌治療（經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（5 5）病人病人/ /病原體病原體首首 選選備備 選選ICHICHCAPCAP，原住院，原住院，或者在高或者在高M(jìn)RSAMRSA社區(qū)社區(qū)或機(jī)構(gòu)居住或機(jī)構(gòu)居住莫西沙星莫西沙星 IvgttIvgtt萬(wàn)古霉素；萬(wàn)古霉素；左氧氟沙星左氧氟沙星Ivgtt Ivgtt 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 IvgttIvgtt需要住需要住ICUICU重癥肺炎重癥肺炎頭孢曲松頭孢曲松IvgttIvgtt左氟沙星左氟沙星氨基糖苷類（氨基糖苷類（高度懷高度懷疑假單胞菌疑假單胞菌），或），或頭孢曲松頭孢曲松IvgttIvgtt莫西沙星莫西沙星抗假單胞菌抗生素抗假單胞菌抗生素頭孢曲松頭孢曲松+ +阿奇霉素阿

21、奇霉素抗假單胞菌藥物抗假單胞菌藥物IvgttIvgtt或或頭孢吡肟頭孢吡肟氨基糖苷類氨基糖苷類阿奇霉素阿奇霉素IvgttIvgtt27AECOPDAECOPD抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇臨床特征臨床特征病原菌病原菌抗菌藥物抗菌藥物單純型單純型痰量痰量，膿性，膿性，F(xiàn)EV1FEV150%50%，無(wú)附加危險(xiǎn)因素，無(wú)附加危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌副流感嗜血桿菌副流感嗜血桿菌莫拉卡他菌莫拉卡他菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌阿莫西林阿莫西林多西環(huán)素多西環(huán)素SMZcoSMZco復(fù)雜型復(fù)雜型痰量痰量，膿性，膿性，F(xiàn)EV1FEV150%50%，老年人，每年惡化，老年人，每年惡化44次，有重要合并癥，次，有重要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期口服激營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期口服激素素同上同上GNBGNB，并耐藥，并耐藥呼吸氟喹諾酮呼吸氟喹諾酮復(fù)方酶抑制劑復(fù)方酶抑制劑/代頭孢代頭孢新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類化膿型化膿型多數(shù)為合并支擴(kuò)，持續(xù)多數(shù)為合并支擴(kuò)，持續(xù)咳嗽咳嗽同復(fù)雜