妊娠期血小板減少性疾病的診斷及鑒別診斷

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 張衛(wèi)社張衛(wèi)社p 發(fā)生率發(fā)生率6 610%10%左右左右p 由由多種疾病多種疾病引起引起p 與與妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局有關(guān)有關(guān) 一、概述一、概述一、概述一、概述妊娠妊娠期血期血小板小板減少減少的原的原因因妊娠特異性妊娠特異性原發(fā)免疫性：原發(fā)免疫性：ITP繼發(fā)免疫性：繼發(fā)免疫性：SLE、ACA、病毒感染等、病毒感染等血栓性微血管病性：血栓性微血管病性：TTP-HUSDIC骨髓病變骨髓病變營養(yǎng)缺乏、藥物等營養(yǎng)缺乏、藥物等妊娠相關(guān)性血小板減少癥妊娠相關(guān)性血小板減少癥先兆子癇、子癇、先兆子癇、子癇、HELLPHELLP妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝非妊娠特異性非妊娠特異性一、概

2、述一、概述p 妊娠妊娠相關(guān)性相關(guān)性血小板減少癥血小板減少癥（ gestational thrombocytopenia，GT)特點：特點：孕前沒有血小板減少的孕前沒有血小板減少的病史病史 孕中晚期孕中晚期首次首次發(fā)生血小板減少發(fā)生血小板減少 無明顯出血無明顯出血癥狀與體征癥狀與體征 與胎兒血小板減少無內(nèi)在聯(lián)系與胎兒血小板減少無內(nèi)在聯(lián)系 產(chǎn)后產(chǎn)后 1 16 6 周內(nèi)自然恢復(fù)正常周內(nèi)自然恢復(fù)正常. .二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 妊娠血小板減少癥妊娠血小板減少癥（ gestational thrombocytopenia，GT) 發(fā)生率：發(fā)生率：占妊娠合并血小板減少性疾病

3、的占妊娠合并血小板減少性疾病的 70% 70% 圍生期的發(fā)生率為圍生期的發(fā)生率為 5%5% 發(fā)生的機制：發(fā)生的機制：血容量增加、血液稀釋、血液高凝狀態(tài)血容量增加、血液稀釋、血液高凝狀態(tài)及胎盤對血小板的收集利用的損耗增加，無血小板質(zhì)的及胎盤對血小板的收集利用的損耗增加，無血小板質(zhì)的改變，凝血因子活性水平及數(shù)量正常改變，凝血因子活性水平及數(shù)量正常. . 一過性自限性的生理過程一過性自限性的生理過程 ？二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 妊娠血小板減少癥妊娠血小板減少癥（ gestational thrombocytopenia，GT) 二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血

4、小板減少癥p 妊娠血小板減少癥妊娠血小板減少癥（ gestational thrombocytopenia，GT) 診斷：診斷：孕前無孕前無血小板減少的病史血小板減少的病史 血小板計數(shù)血小板計數(shù)100 100 109 /L109 /L（7 7萬萬? ?） 母體、新生兒均母體、新生兒均無出血表現(xiàn)無出血表現(xiàn)(?)(?) 產(chǎn)后恢復(fù)產(chǎn)后恢復(fù) 實驗室等檢查實驗室等檢查排除其它引起排除其它引起ptpt下降的原因下降的原因二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 妊娠血小板減少癥妊娠血小板減少癥（ gestational thrombocytopenia，GT) 處理：處理：GT多為輕中度血小

5、板減少，凝血功能正常，如多為輕中度血小板減少，凝血功能正常，如 無產(chǎn)科指征，無產(chǎn)科指征，不需要提前不需要提前終止妊娠；終止妊娠； 如合并其它并發(fā)癥，則按并發(fā)癥進行處理。如合并其它并發(fā)癥，則按并發(fā)癥進行處理。二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 妊娠血小板減少癥妊娠血小板減少癥（ gestational thrombocytopenia，GT) Case Case ：患者患者26歲，第一次妊娠孕歲，第一次妊娠孕37周發(fā)現(xiàn)全身出血周發(fā)現(xiàn)全身出血點、點、血小板血小板2 2萬，行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后恢復(fù)正常；間隔萬，行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后恢復(fù)正常；間隔3 3年年再次妊娠再次妊娠孕孕36周血小板下

6、至周血小板下至1.2萬，給予升血小板治療，萬，給予升血小板治療，妊娠足月后行二次妊娠足月后行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后又恢復(fù)正常。剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后又恢復(fù)正常。無其它無其它原因解釋原因解釋ptpt下降。下降。 妊娠期嚴(yán)重妊娠期嚴(yán)重ptpt下降，下降，50%50%以上仍為以上仍為GT.GT. 二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 先兆子癇、子癇、先兆子癇、子癇、HELLP： 特點：特點：有妊娠高血壓病史及表現(xiàn)有妊娠高血壓病史及表現(xiàn) 溶溶 血血（HemolysisHemolysis） 肝酶升高肝酶升高(ElevatedElevated serum level of Liver enzymes

7、Liver enzymes) * * 血小板減少血小板減少 ( ( Low PlateletLow Platelet) ) 嚴(yán)重并發(fā)癥，錯失搶救時機可危及生命！嚴(yán)重并發(fā)癥，錯失搶救時機可危及生命！二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 先兆子癇、子癇、先兆子癇、子癇、HELLP： 病理改變：病理改變：血管痙攣、內(nèi)皮細胞受損及微血管病性溶血管痙攣、內(nèi)皮細胞受損及微血管病性溶 血、血栓形成等共同變化；血、血栓形成等共同變化； 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：出血、出血、DICDIC、多器官受累；、多器官受累； 致死原因：致死原因：DICDIC、多器官功能衰竭、胎兒窘迫，、多器官功能衰竭、胎兒窘

8、迫，如合并腎如合并腎 功能衰竭和肺水腫為危急信號。功能衰竭和肺水腫為危急信號。二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 先兆子癇、子癇、先兆子癇、子癇、HELLPHELLP： HELLPHELLP分類：分類：TennesseeTennessee分類分類 完全性：完全性：血小板計數(shù)血小板計數(shù)100 100 109 /L109 /L， LDH600U/L LDH600U/L AST 70U/L AST 70U/L 不完全性：不完全性：上述一項或兩項異常。上述一項或兩項異常?？杀Ｊ刂委?？可保守治療？二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥48h48h內(nèi)內(nèi)終止妊娠終止妊娠p

9、先兆子癇、子癇、先兆子癇、子癇、HELLPHELLP： HELLPHELLP分類：分類：MississippiMississippi分類分類 型：型：ptpt50 50 109 /L109 /L， 型型：ptpt50 50 109 109 100 100 109 /L109 /L， 型型：ptpt 100 100 109 /L109 /L 150 150 109 109 并并 LDH600U/LLDH600U/L，AST 40U/LAST 40U/L 病死率病死率型較型較或或型更高。型更高。二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 先兆子癇、子癇、先兆子癇、子癇、HELLPHEL

10、LP： 原發(fā)病治療：原發(fā)病治療：先兆子癇、子癇的治療先兆子癇、子癇的治療 HELLP HELLP治療：治療：控制病情：控制病情： 地塞米松地塞米松10mg,qd,pt10010mg,qd,pt100109 /L109 /L、LDHLDH下降、產(chǎn)后下降、產(chǎn)后 3d;pt 3d;pt2020109 /L109 /L或有出血表現(xiàn)需或有出血表現(xiàn)需輸血小板輸血小板、新鮮血、新鮮血 漿，必要時血漿，必要時血漿置換漿置換。二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 先兆子癇、子癇、先兆子癇、子癇、HELLPHELLP： 原發(fā)病治療：原發(fā)病治療：先兆子癇、子癇的治療先兆子癇、子癇的治療 HELLP

11、 HELLP治療：治療：產(chǎn)科處理：產(chǎn)科處理：適時終止妊娠適時終止妊娠 時機：時機：妊娠妊娠3232周或胎肺成熟、胎窘、先兆肝破裂、周或胎肺成熟、胎窘、先兆肝破裂、 病情惡化；病情惡化；即使無上述指征，期待即使無上述指征，期待t t4d;4d; 方式：方式：產(chǎn)科指征、產(chǎn)科指征、剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)，宜選用全麻或局麻；，宜選用全麻或局麻；二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥p 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝二、妊娠特異性血小板減少癥二、妊娠特異性血小板減少癥妊娠妊娠期血期血小板小板減少減少的原的原因因妊娠特異性

12、妊娠特異性原發(fā)免疫性：原發(fā)免疫性：ITP繼發(fā)免疫性：繼發(fā)免疫性：SLE、ACA、病毒感染等、病毒感染等血栓性微血管病性：血栓性微血管病性：TTP-HUSDIC骨髓病變骨髓病變營養(yǎng)缺乏、藥物等營養(yǎng)缺乏、藥物等妊娠相關(guān)性血小板減少癥妊娠相關(guān)性血小板減少癥先兆子癇、子癇、先兆子癇、子癇、HELLPHELLP妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝非妊娠特異性非妊娠特異性三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p 血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征（合征（TTP-HUSTTP-HUS） 病因不明、可能與妊娠、毒素、藥物、腫瘤等有關(guān)；病因不明、可能與妊娠

13、、毒素、藥物、腫瘤等有關(guān)；少見的血栓性微血管??；發(fā)病急驟、任何年齡，女少見的血栓性微血管??；發(fā)病急驟、任何年齡，女/ /男男=3=3：1 1，病情嚴(yán)重，病情嚴(yán)重, ,病死率高；臨床表現(xiàn)復(fù)雜病死率高；臨床表現(xiàn)復(fù)雜, ,早期易誤早期易誤診。診。三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p 血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜 合征（合征（TTP-HUSTTP-HUS） 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 三聯(lián)征：三聯(lián)征：血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜 微血管溶血性貧血微血管溶血性貧血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 五聯(lián)征：五聯(lián)征：三聯(lián)征三聯(lián)征 + +發(fā)

14、熱發(fā)熱+ +腎衰竭腎衰竭96%50%三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p 血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜 合征（合征（TTP-HUSTTP-HUS） 癥狀與體征癥狀與體征 血小板減少：血小板減少：各種部位及不同程度的出血；各種部位及不同程度的出血； 微血管溶血：微血管溶血：貧血、黃疸、外周貧血、黃疸、外周RBCRBC碎片碎片 微血栓：微血栓：多臟器損傷（腎功能衰竭、多臟器損傷（腎功能衰竭、CNS異常等）異常等） 發(fā)發(fā) 熱：熱：中度以上發(fā)熱中度以上發(fā)熱三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p 血栓性血小板減少性

15、紫癜一溶血性尿毒征綜血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征（合征（TTP-HUSTTP-HUS） 診斷標(biāo)準(zhǔn)：放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)：放寬 當(dāng)患者符合當(dāng)患者符合微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 和和血小板減少血小板減少兩個主要條件兩個主要條件 排除排除DICDIC等疾病即可考慮診斷。等疾病即可考慮診斷。三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥GTGTHELLPHELLPTTP-HUSTTP-HUSAFLPAFLP發(fā)生孕周發(fā)生孕周中晚期中晚期中晚期中晚期妊娠各期妊娠各期晚期晚期血小板血小板下降下降下降下降下降下降正常或下降正?；蛳陆礟T/APTT/FIBPT/APTT/FIB正常

16、正常正常正常正常正常下降下降/ /下降下降肝酶肝酶升高升高升高升高正常正常升高升高肌酐肌酐正常正常正?；蛏哒；蛏?升高升高升高升高溶血溶血 _ _+ + +/_+/_血糖血糖/ /血壓血壓正常正常正常正常/ /升高升高正常正常下降下降三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥GTGTHELLPHELLPTTP-HUSTTP-HUSAFLPAFLP發(fā)生孕周發(fā)生孕周中晚期中晚期中晚期中晚期妊娠各期妊娠各期晚期晚期血小板血小板下降下降下降下降下降下降正常正?；蛳陆祷蛳陆礟T/APTT/FIBPT/APTT/FIB正常正常正常正常正常正常下降下降/ /下降下降肝酶肝酶升高升高升高升

17、高正常正常升高升高肌酐肌酐正常正常正?；蛘；蛏呱?升高升高升高升高溶血溶血 _ _+ + +/_+/_血糖血糖/ /血壓血壓正常正常正常正常/ /升高升高正常正常下降下降三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p 血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征（TTP-HUSTTP-HUS） 治療：治療：血漿置換血漿置換，監(jiān)測臨床表現(xiàn)、，監(jiān)測臨床表現(xiàn)、LDHLDH、RETRET、RBCRBC碎片等；碎片等； 皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素：60mg/d,60mg/d,必要時可加量；必要時可加量； 抗血小板聚集抗血小板聚集：潘生丁、阿司匹林等；：潘

18、生丁、阿司匹林等； 無效時可考慮脾切除；無效時可考慮脾切除； 三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p 血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征（TTP-HUSTTP-HUS） 治療：產(chǎn)科處理治療：產(chǎn)科處理 孕早期：孕早期：終止妊娠終止妊娠 孕中晚期：孕中晚期：根據(jù)母體病情進展及胎兒情況綜合決定根據(jù)母體病情進展及胎兒情況綜合決定 終止妊娠的時機及方式；終止妊娠的時機及方式； 病情危重者以挽救母體為原則盡早結(jié)束妊娠。病情危重者以挽救母體為原則盡早結(jié)束妊娠。三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p免疫性血小板減少性紫癜

19、（免疫性血小板減少性紫癜（ITPITP） 又稱又稱特發(fā)性自體免疫性血小板減少性紫癜特發(fā)性自體免疫性血小板減少性紫癜，臨床上最常見，臨床上最常見的血小板減少性疾??；女性多見；的血小板減少性疾?。慌远嘁?；循環(huán)中存在抗血小板抗體循環(huán)中存在抗血小板抗體，使使血小板破壞過多血小板破壞過多，引起紫癜；骨髓中巨核細胞正?；蛟龆啵鹱像?；骨髓中巨核細胞正常或增多，幼稚化；幼稚化；三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p免疫性血小板減少性紫癜（免疫性血小板減少性紫癜（ITPITP） 特點：特點：可發(fā)生在任何部位的皮膚可發(fā)生在任何部位的皮膚出血點出血點與與粘膜出血粘膜出血，嚴(yán)重，嚴(yán)重 者可有

20、者可有內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血等；等； 實驗室檢查：實驗室檢查：ptpt100100109 /L109 /L，血小板抗體陽性血小板抗體陽性，骨髓中巨，骨髓中巨 核細胞正?；蛟龆?，核細胞正常或增多，成熟型血小板減少成熟型血小板減少；三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p免疫性血小板減少性紫癜（免疫性血小板減少性紫癜（ITPITP） 診斷：診斷： 多次化驗檢查多次化驗檢查血小板減少血小板減少； 脾臟不增大脾臟不增大或僅輕度增大；或僅輕度增大； 骨髓檢查骨髓檢查巨核細胞巨核細胞正常增多，有正常增多，有成熟障礙成熟障礙； 具備以下具備以下5 5點中點中任何一點任何一點：強地松治療有效；脾切

21、除有：強地松治療有效；脾切除有 效；效；PAIgPAIg增高；增高；PAC3PAC3增高；血小板壽命縮短；增高；血小板壽命縮短； 排除繼發(fā)性血小板減少癥排除繼發(fā)性血小板減少癥。三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p免疫性血小板減少性紫癜（免疫性血小板減少性紫癜（ITPITP） ： 鑒別診斷：鑒別診斷： ITPITP需要與假性血小板減少癥、脾功能亢進、需要與假性血小板減少癥、脾功能亢進、慢性再障慢性再障( ( CAA CAA) )、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡( ( SLESLE) ) 、人類免疫缺陷、人類免疫缺陷病毒病毒( (HIVHIV) )、血栓性血小板減少性紫癜、血

22、栓性血小板減少性紫癜( ( TTPTTP) )、藥物誘發(fā)的、藥物誘發(fā)的血小板減少等進行鑒別。血小板減少等進行鑒別。三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p 免疫性血小板減少性紫癜（免疫性血小板減少性紫癜（ITPITP） ：三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p 免疫性血小板減少性紫癜（免疫性血小板減少性紫癜（ITPITP） ：三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p免疫性血小板減少性紫癜（免疫性血小板減少性紫癜（ITPITP） ： 藥物誘發(fā)的藥物誘發(fā)的ITP:ITP:血小板破壞，使血小板減少血小板破壞，使血小板減少 解熱鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥:

23、 :阿司匹林、消炎痛、撲熱息痛等阿司匹林、消炎痛、撲熱息痛等; ; 抗菌藥抗菌藥: :青霉素、頭孢菌素、磺胺、利福平等青霉素、頭孢菌素、磺胺、利福平等; ; 抗凝藥：抗凝藥：肝素、阿司匹林等；肝素、阿司匹林等； 抗癲癇藥：抗癲癇藥：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等；卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等；通常起病較急通常起病較急, , 出血較重出血較重, , 但停藥好轉(zhuǎn)，且激素治療有效。但停藥好轉(zhuǎn)，且激素治療有效。三、非妊娠特異性血小板減少癥三、非妊娠特異性血小板減少癥p免疫性血小板減少性紫癜（免疫性血小板減少性紫癜（ITPITP）：治療）：治療 妊娠期妊娠期，一般不必終止妊娠，只有當(dāng)，一般不必終止妊娠，只有當(dāng)ptpt嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少，需要在，需要在 妊娠妊娠1212周前用激素周前用激素治療，而患者又治療，而患者又不愿承擔(dān)胎兒不愿承擔(dān)胎兒 畸形畸形風(fēng)險者。風(fēng)險者。 ptpt5050109/L,109/L,有出血傾向，強的松有出血傾向，強的松404060mg/d60mg/d； 緩解后漸減為緩解后漸減為101020mg/d20mg/d維持