JCI醫(yī)院評審標準

1、JCI醫(yī)院評審標準（第五版）曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科 郭金鳳2016年8月23日第二部分以患者為中心的標準目錄 一：國際患者安全目標（IPSG） 二：醫(yī)療可及性與連續(xù)性（ACC） 三：患者及家屬的權利（PFR） 四：患者評估（AOP） 五：患者治療（COP） 六：麻醉及外科治療（ASC） 七：藥品管理及使用（MMU） 八：患者及家屬教育（PFE）國際患者安全目標國際患者安全目標（IPSG）目標 目標1：正確識別患者 目標2：增進有效溝通 目標3：改善高警訊藥品的安全性 目標4：確保正確的手術部位、操作和患者 目標5：降低醫(yī)療相關感染的風險 目標6：降低患者因跌倒受到傷害的風險國際患者安全目標目

2、標1正確識別患者目標1的標準、含義、和衡量要素 標準：標準：醫(yī)院應制定并實施相應的流程，以提高患者識別的醫(yī)院應制定并實施相應的流程，以提高患者識別的標準性。標準性。 含義：混淆患者的錯誤幾乎出現(xiàn)在診治和治療的各個環(huán)節(jié)含義：混淆患者的錯誤幾乎出現(xiàn)在診治和治療的各個環(huán)節(jié)。 患者可能服用了鎮(zhèn)靜劑、迷失方向、不完患者可能服用了鎮(zhèn)靜劑、迷失方向、不完 全清醒或反應全清醒或反應遲鈍遲鈍 可能在醫(yī)院內更換床位、病房或地點可能在醫(yī)院內更換床位、病房或地點 可能存在感知障礙可能存在感知障礙 可能記不住自己的身份可能記不住自己的身份 可能出現(xiàn)導致錯誤識別患者的其他狀況可能出現(xiàn)導致錯誤識別患者的其他狀況 含義的雙重

3、性：含義的雙重性： 可靠地識別出需要接受服務或治療的患者可靠地識別出需要接受服務或治療的患者 為患者提供相應的服務或治療為患者提供相應的服務或治療 醫(yī)院采用的識別過程至少需要采用兩種方式來確認某位患者患者的姓名、身份證號碼、出生日期、注明條形碼的腕帶或其他方式。患者的病房號或地點不可用于身份識別。 衡量要素 1.患者通過兩種標識進行識別，但不包括使用患者的病房號或地點。 2.在提供治療和操作前識別患者。 3.在任何診斷治療前識別患者。國際患者安全目標目標2增進有效溝通目標2的標準、含義、和衡量要素 標準：標準：1.醫(yī)院應制定并實施相應的流程，以增進醫(yī)護人員醫(yī)院應制定并實施相應的流程，以增進醫(yī)護

4、人員間口頭和間口頭和/或電話溝通的效果；或電話溝通的效果；2.以報告診斷檢查的危急值以報告診斷檢查的危急值結果；結果；3.以促進交接溝通。以促進交接溝通。 含義：及時、準確、完整、清楚且易于理解的高效溝通可含義：及時、準確、完整、清楚且易于理解的高效溝通可減少錯誤，改善患者安全。減少錯誤，改善患者安全。溝通的形式可通過電子、口頭或書面進行。溝通的形式可通過電子、口頭或書面進行。最容易出錯的溝通：最容易出錯的溝通： 以口頭和電話方式傳達醫(yī)囑以口頭和電話方式傳達醫(yī)囑 臨床實驗室電話回報診斷檢查危急值結果的過程中臨床實驗室電話回報診斷檢查危急值結果的過程中 標準1衡量要素 1.接收者記錄并回讀完整的

5、口頭醫(yī)囑，并經醫(yī)囑傳達者確認。 2.接收者記錄并復述完整的電話醫(yī)囑，并經醫(yī)囑傳達者確認。 3.接收者記錄并回讀完整的檢查結果，并經結果傳達者確認。 標準2衡量要素 1.醫(yī)院已為每類診斷性檢查明確危急值。 2.醫(yī)院已確認診斷性檢查危急值報告的報告者及接受者。 3.醫(yī)院已確認患者病歷中應記錄哪些信息。 標準3衡量要素 1.醫(yī)療交接過程中，醫(yī)務人員之間進行標準化的重要內容溝通。 2.標準化表格、工具和方法為實現(xiàn)持續(xù)、完整的交接過程提供支持。 3.交接溝通中的數(shù)據(jù)有追蹤，并被用于改進安全交接溝通的方法。國際患者安全目標目標3改善高警訊藥品的安全性 目標3的標準、含義、和衡量要素標準：標準：1.醫(yī)院應制

6、定和實施相醫(yī)院應制定和實施相應的程序，以改善高警訊藥品應的程序，以改善高警訊藥品的安全性；的安全性；2.以管理高濃度電以管理高濃度電解質的安全使用。解質的安全使用。含義含義:當患者治療計劃包含藥物當患者治療計劃包含藥物治療時，對藥品的妥善管理是治療時，對藥品的妥善管理是確保患者安全的關鍵事項。高確保患者安全的關鍵事項。高警訊藥品造成傷害的情形更為警訊藥品造成傷害的情形更為常見，并且它們在用藥錯誤時常見，并且它們在用藥錯誤時可能帶來更嚴重的損害?？赡軒砀鼑乐氐膿p害。高警訊藥品包括高警訊藥品包括: 出現(xiàn)錯誤和出現(xiàn)錯誤和/或涉及警訊事件頻率或涉及警訊事件頻率較高的藥品。較高的藥品。 名稱、包裝和標

7、簽或臨床使用相名稱、包裝和標簽或臨床使用相似、發(fā)音相似的藥品。似、發(fā)音相似的藥品。混淆藥品的原因包混淆藥品的原因包括括對藥品名稱的認識不夠全面對藥品名稱的認識不夠全面新上市的產品新上市的產品包裝或標簽類似包裝或標簽類似臨床使用似臨床使用似藥效、劑量和用藥頻率類似藥效、劑量和用藥頻率類似傳達口頭醫(yī)囑時處方字跡模糊傳達口頭醫(yī)囑時處方字跡模糊或存在誤解或存在誤解 衡量要素 1.創(chuàng)建一份包含所有包含高警訊藥品的清單，包括根據(jù)特定醫(yī)院數(shù)據(jù)確定的發(fā)音或外觀雷同的藥品。 2.醫(yī)院實施策略以改善高警訊藥品的安全性，策略包括特定的存儲、開處方、準備、管理或監(jiān)制過程。 3.整個醫(yī)院應就高警訊藥品的存放位置、標簽和

8、儲存保持一致。 4.醫(yī)院應具備相應的程序，防止高濃度電解質的管理出現(xiàn)疏忽。 5.若非臨床需要，高濃度電解質不能存放在患者治療設施內。 6.存放在患者治療設施內的高濃度電解質溶液必須擁有清楚明了的標簽，且采取能夠保證安全使用的方式存放。國際患者安全目標目標4確保正確的手術部位、操作和患者國際患者安全目標目標5降低醫(yī)療相關感染的風險目標5的標準、含義、和衡量要素 標準：標準：醫(yī)院應采取和實施循證手部衛(wèi)生指南，以降醫(yī)院應采取和實施循證手部衛(wèi)生指南，以降低醫(yī)療相關感染的風險。低醫(yī)療相關感染的風險。 含義：含義：感染預防及控制是多數(shù)醫(yī)療機構面臨的一項感染預防及控制是多數(shù)醫(yī)療機構面臨的一項嚴峻挑戰(zhàn)，醫(yī)療相

9、關感染率的上升是患者和醫(yī)療從嚴峻挑戰(zhàn)，醫(yī)療相關感染率的上升是患者和醫(yī)療從業(yè)人員最為關注的問題之一。業(yè)人員最為關注的問題之一。 醫(yī)療機構中常見的感染：醫(yī)療機構中常見的感染： 導尿管引起的尿路感染導尿管引起的尿路感染 血流感染血流感染 肺炎肺炎 消除上述感染和其他感染的關鍵是注重手部衛(wèi)生。消除上述感染和其他感染的關鍵是注重手部衛(wèi)生。 衡量要素 1.醫(yī)院已采取當前發(fā)布的循證手部衛(wèi)生指南 2.醫(yī)院全面實施了有效的手部衛(wèi)生項目。 3.醫(yī)院全體根據(jù)手部衛(wèi)生指南使用洗手和手部消毒程序。國際患者安全目標目標6降低患者因跌倒受到傷害的風險目標6的標準、含義、和衡量要素 標準：標準：醫(yī)院制定并實施流程，以降低患者

10、因跌倒醫(yī)院制定并實施流程，以降低患者因跌倒受到傷害的風險。受到傷害的風險。 含義：含義：住院患者和門診患者在醫(yī)院受到的許多傷住院患者和門診患者在醫(yī)院受到的許多傷害都是跌倒造成的。害都是跌倒造成的。 評估：評估：與患者有關的風險可能包括與患者有關的風險可能包括 患者以往跌倒的歷史、用藥、飲酒、步態(tài)或平衡患者以往跌倒的歷史、用藥、飲酒、步態(tài)或平衡障礙、視覺損傷、精神狀態(tài)改變等。障礙、視覺損傷、精神狀態(tài)改變等。住院期間最初跌倒風險較低的患者可能突然變成跌住院期間最初跌倒風險較低的患者可能突然變成跌倒高危人群。倒高危人群。包括手術或麻醉，患者病情突變和包括手術或麻醉，患者病情突變和藥物調整。藥物調整。

11、 衡量要素 1.醫(yī)院應實施相應的流程，對所有住院患者以及病情、診斷、情境或位置表明面臨高跌倒風險的門診患者進行評估。 2.醫(yī)院應實施相應的流程，對根據(jù)已記錄的標準被確定為面臨跌倒風險的住院患者和門診患者進行初次評估、持續(xù)評估、重新評估和干預。 3.對于經評估存在風險的患者、情境和位置，應采取相應的措施，以降低跌倒風險。醫(yī)療可及性與連續(xù)性醫(yī)療可及性與連續(xù)性（ACC）入院篩查 標準：1.篩查可能需要住院或需要門診服務的患者，確定他們的醫(yī)療需求是否與醫(yī)院的使命和資源相符。2.對于有緊急需求的患者，應給予優(yōu)先評估和治療。3.當診斷和/或治療服務有等待期或延遲時，醫(yī)院會考慮患者的臨床需求并通知患者。入院

12、 標準、含義：1.醫(yī)院應具備接收住院患者和門診患者掛號的流程。員工熟悉并遵守標準化流程。2.當患者辦理入院手續(xù)時，根據(jù)患者的病情安排先后順序，依次滿足患者對預防性、緩和性、治愈性和康復性服務的需求。選擇最合適的服務或病房來滿足患者最緊迫或優(yōu)先級最高的需求。3.辦理入院過程中，應向患者及家屬提供足夠的關于建議的治療、預期治療結果以及任何預期治療費用的信息，以做出明確的決定。并記錄在患者病歷中。4.醫(yī)院應制定管理醫(yī)院中患者流動的流程。5.入住或轉出重癥監(jiān)護室或專業(yè)醫(yī)療病房要根據(jù)已建立的標準確定。醫(yī)療連續(xù)性 標準、含義：1.醫(yī)院設計并實施相應的流程，以確保醫(yī)院醫(yī)療服務的連續(xù)性和醫(yī)務人員之間的協(xié)調。2

13、.在住院醫(yī)療的各個階段，將指定一名具有資質的人員負責患者的醫(yī)療。3.在醫(yī)療和治療期間，患者可能在醫(yī)院內部從一個部門或住院病房轉移到另一個部門或住院病房，要求與患者醫(yī)療有關的信息隨患者一起轉移。出院、轉診和隨訪 標準、含義：1.醫(yī)院應具備相關流程，根據(jù)患者的健康狀況和連續(xù)醫(yī)療或服務的需求，安排患者轉診或出院。2.醫(yī)院定期在給患者帶來高風險的方面提供培訓。3.醫(yī)院與醫(yī)務人員及院外機構合作，確保及時轉診?；颊呒凹覍俚臋嗬≒FR）標準一：醫(yī)院負責提供相應流程，支持患者和家屬在接受醫(yī)療服務期間的權利。 1.醫(yī)院應力求減少獲取和交付醫(yī)療服務時面臨的身體、語言、文化和其他障礙。 2.每一位患者都有自己的一

14、套價值觀和信仰，并影響他們的醫(yī)療過程，醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務時，應尊重患者的個人套價值觀和信仰，對患者提出的關于精神和宗教信仰的請求作出回應。 3.尊重患者對醫(yī)療和信息的隱私及保密性的權利。 4.醫(yī)院應采取措施保護患者的財務免于失竊或丟失。 5.保護患者人身不受到傷害，確定并保護高危人群免受額外傷害。標準二：醫(yī)院應支持患者及家屬參與醫(yī)療過程的權利。 1.患者應知曉其醫(yī)療和治療的所有方面。 2.告知患者及家屬其拒絕或終止治療、拒絕復蘇服務、放棄或停止維持生命治療的權利和責任。 3.疼痛是患者常見的一種感受，持續(xù)的疼痛會對身體和心理產生不利影響。醫(yī)院應支持患者在臨終時要求對其疼痛進行評估和管理，并

15、獲得有尊嚴的、富有同情心的醫(yī)療服務的權利。標準三： 醫(yī)院應告知患者及家屬本院在處理投訴、糾紛和針對患者醫(yī)療的不同意見的流程，以及患者參與這些流程的權利。 醫(yī)院制定相應的流程，努力解決這些難題和訴求。標準四： 要以患者能夠理解的方式和語言，告知所有患者他們應有的權利和責任。標準五：一致同意當患者首次入院或首次在門診就診時，醫(yī)院對治療的一致同意有明確的范圍和限定。 1.知情同意：在手術、麻醉、輸血、使用血制品以及其他高危治療和操作前，要獲得患者的知情同意。 2.患者及家屬獲得有關疾病、推薦治療和醫(yī)務人員的充分信息，以便做出醫(yī)療決定。 3.如由他人而不是患者本人給予知情同意，醫(yī)院要依據(jù)現(xiàn)行的法律和文

16、化制定相應的流程。標準六：器官捐獻 1.醫(yī)院告知患者及家屬如何選擇捐獻器官和其他組織。 2.醫(yī)院為器官和組織的獲得流程提供監(jiān)督?；颊咴u估（患者評估（AOP）標準一： 標準：醫(yī)院護理的所有患者都需要通過醫(yī)院規(guī)定的評估流程確定其醫(yī)療需求。 含義：患者評估是一個包括許多住院和門診場所以及各科室和診所的持續(xù)的動態(tài)過程。患者評估由三個主要流程構成：.收集患者在身體、心理、社會地位及其健康史方面的信息和數(shù)據(jù)。.分析數(shù)據(jù)和信息，包括實驗室和影像診斷測試結果，從而確定患者的醫(yī)療需求。.制定診療計劃以滿足患者的實際需求。標準一： 標準1：每位患者的初步評估包含對身體、心理、社會和經濟因素的評估，其中還包括身體檢

17、查和健康史。 含義：初步評估為患者提供的信息： 幫助他們了解自己所尋找的治療 為患者選擇最佳治療場所 形成初步診斷 了解患者對任何先前治療的反應標準一： 標準2： 根據(jù)初步評估，確定患者的醫(yī)療和護理需求，初步評估應在患者入院后的前24小時小時內完成或根據(jù)患者身體狀況提早完成，并寫入臨床記錄。 根據(jù)急診患者的醫(yī)療需求和身體狀況，對其進行初步的醫(yī)療和護理評估。標準一： 標準3： 醫(yī)院具有相應程序，用于接受入院或門診手術前在醫(yī)師的私人辦公室或其他門診場所進行的初步醫(yī)療評估。(醫(yī)療評估已超過30天的，則必須更新患者病史并重新進行身體檢查） 在麻醉或手術治療前紀錄術前評估，包括患者的醫(yī)療、身體、心理和精

18、神/文化需求。標準一： 標準4： 根據(jù)營養(yǎng)狀況、功能需求和其他特殊需求對患者進行篩查，必要時讓患者接受進一步的評估和治療。標準一： 標準5： 根據(jù)疼痛，對所有住院患者和門診患者進行篩查，并在疼痛出現(xiàn)時進行評估。 篩選檢查中可能用到的問題示例： 您現(xiàn)在是否有疼痛感？ 疼痛是否讓您徹夜難眠？ 疼痛是否使您無法參加各種活動？ 您是否每天都感覺到疼痛？標準一： 標準6： 醫(yī)院對其護理的特殊群體進行個性化初步評估。個性化評估的群體：兒童青少年年老體弱者絕癥患者/臨終患者具有劇烈疼痛或慢性疼痛的患者臨終產婦終止妊娠的婦女情緒或精神紊亂的患者疑似有藥物或酒精依賴的患者虐待和疏忽行為的受害者傳染性疾病患者正在

19、接受化療或放射治療的患者免疫系統(tǒng)受到破壞的患者標準一：標準7：根據(jù)臨終患者及其家屬的個性化需求，對其進行評估和再評估。評估和再評估應根據(jù)患者身體狀況評定以下內容： 類似癥狀如惡心和呼吸困難 減輕或加劇身體癥狀的因素 當前癥狀管理和患者的反應 患者和家屬的精神導向，相應地與宗教團體的任何關聯(lián) 患者和家屬的精神顧慮或需要，如絕望、痛苦、內疚和寬恕 患者和家屬的心理狀態(tài) 患者、家屬或其他看護人員對支持或暫息服務的需要 對替代場所或治療水平的需要 存活者風險因素，如家屬應對機制和對病理性悲傷反應的可能性 標準一： 標準8： 初步評估包括出院計劃的需求。 出院計劃包括確認患者的特殊教育需求，制定并實施計

20、劃以滿足這些需求。 標準二： 標準三： 根據(jù)患者的身體和治療狀況，定期對其進行重新評估，以確定他們對治療的反應并計劃患者是否繼續(xù)接受治療或出院。 由具有資質的人員進行評估和再評估。 標準四： 標準五： 負責患者治療的醫(yī)療、護理及其他人員和服務共同分析、整合患者評估，并優(yōu)先考慮患者最緊急/重要的治療需求。 實驗室服務可滿足患者需求，且所有這類服務 符合適用的地方和全國性標準以及法律。標準六：放射和診斷影像服務 放射和診斷影像服務服務可滿足患者需求，且所有這類服務 符合適用的地方和全國性標準以及法律?；颊咧委煟ɑ颊咧委煟–OP）標準一： 標準：遵循適用法律法規(guī)，為所有患者提供統(tǒng)一的醫(yī)療服務。 含義

21、：具有相同健康問題和醫(yī)療需求的患者有權在整個醫(yī)院內接受相同水平的醫(yī)療服務。 統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療服務主要體現(xiàn)在以下方面： 護理和治療的可及性和適宜性不依賴于患者的支付能力或支付來源。 隨時都能從有資格的醫(yī)療從業(yè)者那里獲得護理和治療。 患者病情的緊急程度決定資源分配，從而滿足患者需求。 整個醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務應具有相同的水平。標準二：醫(yī)院可采用特定的程序來整合和協(xié)調為每位患者提供的醫(yī)療服務 標準1：為每位患者制定個體化的診療計劃并記錄存檔。 標準2：醫(yī)院制定并實施統(tǒng)一的患者醫(yī)囑開具程序。 標準3：醫(yī)院采用的臨床和診斷程序與療法，以及其獲得的結果或成果均應記入病歷。標準三： 標準：高?；颊叩闹委熀?/p>

22、高風險服務的提供應遵循專業(yè)的實踐指南和法律法規(guī)。 1.臨床人員訓練有素，能夠識別和應對患者的病情變化。 2.復蘇服務在全院各處均可及。 3.制定和實施臨床指南和程序，用以指導血液和血液制品的處理、使用和管理。標準四：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及臨床治療需求， 為患者提供多種不同的食物選擇。標準六：在有效管理疼痛方面為患者提供支持。標準七：醫(yī)院提供臨終關懷服務。標準八：醫(yī)院提供資源以支持器官和/或組織移植服 務。標準九：進行活體捐獻移植的移植計劃應保護潛 在的或實際捐獻者的利益。標準五：存在營養(yǎng)風險的患者應接受營養(yǎng)治療藥品管理及使用藥品管理及使用（MMU）藥品管理及使用藥品管理及使用組織和管理組織和管理

23、選擇和采購選擇和采購儲存儲存用藥醫(yī)囑和抄錄用藥醫(yī)囑和抄錄準備和配置藥品準備和配置藥品管理管理監(jiān)控監(jiān)控組織和管理 標準： 應有序管理醫(yī)院內的藥品使用，以滿足患者的需求，其使用應遵從使用法律和法規(guī)，并且接受執(zhí)業(yè)藥師或其他有資質人員的指導和監(jiān)督。選擇和采購 標準： 處方藥和醫(yī)囑用藥均有儲備，而且針對未儲備的藥品或醫(yī)院通?？色@取的藥品，亦或是藥房關閉時醫(yī)院均有相應流程。 醫(yī)院采取相應措施來監(jiān)督醫(yī)院藥品清單和藥品使用。儲存 標準：醫(yī)院應合理、安全地存放藥品。對于儲存具有特殊注意事項的藥品和營養(yǎng)品，醫(yī)院應該具有相應流程。所有存放藥品的場所均需符合以下條件：所有存放藥品的場所均需符合以下條件：1.藥品應在適

24、合其產品穩(wěn)定性的條件下儲存，包括儲存在 各患者治療單元的藥品。2.應按照適用的法律和法規(guī)，準確核算管制藥品。3.對于藥品和配制藥品的化學制品，應準確標記其成分、失效日期和注意事項。4.若無臨床需要，則高濃度電解質溶液不能存放在治療單元內；當存放在治療單元內時，應有適當?shù)谋Ｕ洗胧┮苑乐故韬龉芾怼?.所有藥品存儲區(qū)域（包括患者治療單元的藥品存儲區(qū)域），都應按照醫(yī)院的政策接受定期檢查，以確保藥品得以安全存放。6.應防止醫(yī)院內的藥品丟失或盜竊。用藥醫(yī)囑和抄錄 標準：開立處方、用藥醫(yī)囑及抄錄均應以醫(yī)院的政策和程序為指導。 1.醫(yī)院應定義完整用藥醫(yī)囑或處方中的各個要素。 2.醫(yī)院應確定可開立處方或用藥醫(yī)囑的具有資質的人員。 3.處方藥和給予患者的藥品應記錄在病歷中。準備和配制藥品 標準：藥品的準備和配制過程，應在安全情潔的環(huán)境中進行。 1.藥品處方或用藥醫(yī)囑需接受適宜性檢藥品處方或用藥醫(yī)囑需接受適宜性檢查。查。含義：良好的藥品管理應包括對處方和用藥醫(yī)囑的兩次審查：1）.藥品是否適合患者及其臨床需要，應在開出處方藥品或醫(yī)囑用藥是進行審查。2）.在給藥時，驗證藥品是否與開立的醫(yī)囑或處方中的藥品相同。配藥前評估配藥前