與病案管理有關(guān)的法律

1、與病案管理有關(guān)的法律概要病案專業(yè)人員都明白，一份準(zhǔn)確和完整的病案是病人住院期間、門診就診期間或到其他衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間的醫(yī)療處理和治療的主要參考文件。他們還應(yīng)該知道病案也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對(duì)病人醫(yī)療的書面證據(jù)，是一份潛在的法律文件。在這篇文章里我只討論一般性問題。不過，主要涉及澳大利亞和美國的一些醫(yī)療法律要求。這些問題，比如病案中簽名、涂擦和改正以及治療的同意和授權(quán)，將和隱私、保密和健康醫(yī)療資料的使用一起來討論。還將介紹兩個(gè)關(guān)于隱私和衛(wèi)生醫(yī)療資料使用的法令，一個(gè)在澳洲，另一個(gè)在美國。在這個(gè)問題上希望中國的同行們對(duì)中國的醫(yī)療法問題進(jìn)行詳細(xì)討論。導(dǎo)言傳統(tǒng)上，保管”病案是病案管理員（MRA）的責(zé)任。作為

2、一個(gè)病案科的領(lǐng)導(dǎo),病案管理員有責(zé)任保證當(dāng)為了病人進(jìn)一步醫(yī)療、科研、教學(xué)以及作為法律要求而需要病案時(shí)，病案可以隨時(shí)獲得。醫(yī)院管理人員依靠病案科的領(lǐng)導(dǎo)來執(zhí)行法律上和倫理道德上的病案保存任務(wù)，因?yàn)椴“咐飬R集著病人和醫(yī)生相互關(guān)系的個(gè)人信息。受過訓(xùn)練的病案專業(yè)人員（MRP）必須熟悉醫(yī)學(xué)法學(xué)，了解有特權(quán)和沒有特權(quán)交流之間的不同，授權(quán)的重要性以及法院指令和傳票的意義。病案專業(yè)人員還應(yīng)該承擔(dān)對(duì)病案定量分析的責(zé)任。即，他應(yīng)該保證某一個(gè)醫(yī)療階段的所有相關(guān)表格被完整歸檔在一起，當(dāng)需要時(shí)可容易地查到。在病案委員會(huì)的幫助下，病案專業(yè)人員還必須保證如果病案要拿到法庭時(shí)，它能夠充分地證實(shí)某些事實(shí)。法學(xué)一直被說成是法律的科學(xué)

3、或者法律方面的技術(shù)工醫(yī)學(xué)法學(xué)包含了醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的醫(yī)療法律問題。世界上公認(rèn)，醫(yī)學(xué)和法律應(yīng)作為課程的基礎(chǔ)部份，是病案教育的一個(gè)重要附屬部分。雖然它在世界范圍內(nèi)被研究，但是法律體系在國與國之間并不相同。因此，重要的是要了解你們自己國家與病案/衛(wèi)生信息管理的有關(guān)醫(yī)療法律問題。還應(yīng)該注意到法律可能改變，因此對(duì)它的研究應(yīng)當(dāng)是一個(gè)持續(xù)的過程。不管我們生活在那個(gè)國家，簽名、涂擦和改正、治療的同意和授權(quán)等問題都與我們有關(guān)聯(lián)，這里將首先加以討論。簽名、涂擦和改正主治醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)所有資料的正確書寫責(zé)任，并在記錄上簽名。這樣做象征著他同意記錄的事實(shí)。對(duì)于說明所有的治療，醫(yī)生的簽名是必需的，護(hù)士或者任何被授權(quán)對(duì)病人治療的

4、人也必須簽名，或至少在每次治療的記錄條目上有縮寫的簽字。任何遺漏或者錯(cuò)誤都可能從總體上破壞對(duì)病案的信心。無論在內(nèi)容上準(zhǔn)確與否都可能產(chǎn)生疑惑。關(guān)于簽名的政策通常取決于各個(gè)醫(yī)院?？s寫，完整簽名，計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的簽名或者橡皮圖章都有可能被認(rèn)可，通常在世界范圍內(nèi)的絕大多數(shù)法院也認(rèn)為合法有效。重要的是，主治醫(yī)生事先檢查了病案上所有的記錄，在注意到記錄錯(cuò)誤等等之后簽字的事實(shí)。這只意味著，醫(yī)院擔(dān)保這個(gè)醫(yī)師已經(jīng)看了該記錄，并且評(píng)價(jià)了該記錄。任何涂擦、改正或者改變?cè)加涗浀淖C據(jù)都能損害病案在法院的價(jià)值。不論何時(shí)，當(dāng)需要做改正時(shí)，錯(cuò)誤上劃線，并且緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯(cuò)誤是在當(dāng)時(shí)造成的，而沒有欺騙的意

5、圖。如果錯(cuò)誤是后來發(fā)現(xiàn)的，那么，改正應(yīng)在該行的上面、并有簽字和日期。沒有簽名和日期的改正”將產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。涂擦根本是不允許的。同意和授權(quán)確保病人理解對(duì)治療的授權(quán)內(nèi)容是醫(yī)生最起碼的責(zé)任。當(dāng)醫(yī)生打算對(duì)病人進(jìn)行某種操作或治療時(shí)，需要用簡單、易懂的語言解釋，同時(shí)獲得病人一個(gè)書面的同意書，這樣就不會(huì)產(chǎn)生誤會(huì)。只要病人精神上是健全的，身體上有能力并且不是*人，那么這個(gè)病人就要在同意書上簽字。同意書對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院和病人都起保護(hù)作用。前些年在澳洲，這種表格通常用一般語言書寫，它允許醫(yī)生執(zhí)行任何內(nèi)科或外科操作，因?yàn)樗J(rèn)為這對(duì)病人都是最有益的。而今天的趨向是，同意書要求更具體和明確，病人對(duì)將

6、進(jìn)行的操作或者治療要更多地了解。應(yīng)當(dāng)使用兩種同意書表格，第一種是入院時(shí)要簽字，涉及需要做一般的診斷性操作、醫(yī)院的醫(yī)療和某些指定的操作；第二種是一種附加的表格，需要做有危險(xiǎn)的外科手術(shù)、治療性、診斷性操作時(shí)使用。第二種表格應(yīng)在病人被告知操作的詳情、后果以后由病人簽字。實(shí)際上，醫(yī)生是獲得這份簽名的同意書最恰當(dāng)人選。當(dāng)病人未完成診療之前離開醫(yī)院，要簽一份放行”表格。病人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)該在表格上簽字，以證明他離開醫(yī)院未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的同意，而且他明白這樣做的含意。如果病人不簽這張放行”表格，那么在這個(gè)病人的病案里應(yīng)該有一個(gè)報(bào)告，指明病人已經(jīng)離開醫(yī)院，不聽醫(yī)生的忠告，而且法定監(jiān)護(hù)權(quán)的人（在澳洲可能是法院保護(hù)下的一

7、個(gè)兒童福利機(jī)構(gòu)的官員）應(yīng)該簽字，解除醫(yī)療關(guān)系的責(zé)任。有一種*人的簽名是有效的，那就是他能賺錢維持自己的生活或者已結(jié)婚，否則，要等到他18歲才簽字有效，或需要其雙親或者監(jiān)護(hù)人的簽名。在法律術(shù)語中被稱為替代父母的地位做驗(yàn)尸也必需授權(quán)（除驗(yàn)尸官執(zhí)行的案例），如果沒有直系親屬即；配偶、長子或大女兒、父親、祖父、孫子等的書面同意書，就不能執(zhí)行驗(yàn)尸。通常主治醫(yī)生在病人死亡后獲得這種同意書。做節(jié)育手術(shù)操作或者終止妊娠的手術(shù)操作需要夫婦雙方簽字的授權(quán)以及兩個(gè)醫(yī)療從業(yè)者簽字的醫(yī)學(xué)證明書。在住院之前就注明了授權(quán)的日期，這是不合法的，而且負(fù)責(zé)獲得簽名的人應(yīng)認(rèn)真地按有關(guān)這種授權(quán)的法律要求指導(dǎo)病人簽字。正如前面提到的病

8、案是一種受過訓(xùn)練的醫(yī)療觀察者所陳述的事實(shí)文檔工對(duì)于病人、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院都極具價(jià)值，不僅對(duì)現(xiàn)在和將來的醫(yī)療，對(duì)科研和教學(xué)以及對(duì)醫(yī)療法律目的都有價(jià)值。病案專業(yè)人員必須特別地意識(shí)到個(gè)人的隱私權(quán)，并保證保管的病案中信息的保密性。因此，下一個(gè)要說的是信息發(fā)布”和按傳票向法庭提交病案的問題。信息發(fā)布一般都知道，在病案中包含的非機(jī)密信息”無需得到病人簽字或者強(qiáng)制性法律的要求就可以發(fā)布。就機(jī)密的信息而論，EdnaHufman陳述到：病案里的信息是機(jī)密的，因?yàn)樗胁∪撕歪t(yī)師之間的一種特殊關(guān)系，并且他們的交流應(yīng)受保護(hù)，不能披露。這種情感是受醫(yī)師的道德規(guī)范和法律支持的在法律訴訟中，根據(jù)當(dāng)事人單方或雙方的請(qǐng)求，按傳

9、票或者法院指令，病案可向法庭提供。也只有這一種情況病案才可以合法地離開醫(yī)院。有兩種類型的傳票：1、證人傳票”：這是法律操作中的一種形式，是指使證人對(duì)出現(xiàn)的情況給以見證并且給以證言。在這種情況下，這個(gè)人給定的是口述的”證據(jù)。2、帶證物出庭的傳票：”這是一種請(qǐng)求作為證人出庭作證的形式，而且要求他按照傳票里描述的，帶著并提供法庭要求的的書、材料、文件或記錄出庭。病案記錄總是作為出庭同證物”被傳喚。傳票通常傳給該醫(yī)院的主管，然而，多數(shù)醫(yī)院的病案管理人員負(fù)責(zé)在指定的日期里給法庭提供所要的病案記錄。在澳洲，病案管理人員需要自己帶著病案記錄到法庭，并且證明該記錄是按醫(yī)院常規(guī)業(yè)務(wù)規(guī)定來保存的情況很罕見。在其他

10、國家，病案管理員不得不總是帶著病案記錄一同去法庭。病案管理人員必須按照傳票的要求引證，如果信息不全，但是他已經(jīng)進(jìn)行了全面查找，并且能夠解釋信息不全的原因，那么他可能不對(duì)此負(fù)責(zé)。帶證物出庭的傳票”至少應(yīng)在法庭審理之前四十八小時(shí)遞交給衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便將所有的文件準(zhǔn)備就緒。少于這個(gè)時(shí)間要額外付費(fèi)。為法庭準(zhǔn)備病案和隨之的操作由各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來決定。一個(gè)詳細(xì)的手工操作程序應(yīng)該由病案科維護(hù)，每一項(xiàng)涉及信息發(fā)布的工作都應(yīng)該有清楚的概述和清楚的說明每一個(gè)步驟。衛(wèi)生當(dāng)局確定提供病案所需要的費(fèi)用，澳洲各州不同，國家與國家也不同。在澳洲，法院可能在聽審案件之后保留病案21天，以便提出上訴。在一些國家，上訴案件可以將

11、病案保留在法院長達(dá)十八個(gè)月甚至更久。病案管理人應(yīng)該和法院一起進(jìn)行一種周期的核查，以確定那些病案記錄是需要繼續(xù)保留的，并且請(qǐng)求不再有任何對(duì)醫(yī)院返回校核的要求。個(gè)人信息的隱私和安全由于電子的病人衛(wèi)生信息系統(tǒng)已經(jīng)全面開發(fā)和廣泛使用，所以，人們對(duì)個(gè)人衛(wèi)生資料存儲(chǔ)和散發(fā)的隱私和保密性問題產(chǎn)生了持續(xù)的關(guān)注。當(dāng)病人的資料用于研究和計(jì)劃目的兩處于傳輸過程或當(dāng)其在中心數(shù)據(jù)庫積累的時(shí)候，就產(chǎn)生了安全性的問題。以前，許多這樣的儲(chǔ)存資料在某種程度上是不能識(shí)別的，但是，對(duì)結(jié)果研究的增多意味著這些資料要與標(biāo)識(shí)的個(gè)人產(chǎn)生聯(lián)系才有價(jià)值。在許多國家從醫(yī)療消費(fèi)者權(quán)利的觀點(diǎn)出發(fā)，個(gè)人信息的隱私與安全是個(gè)重要問題。接受衛(wèi)生醫(yī)療的人們

12、，越來越多要求更容易查看到他們自己的病案。澳洲在年立法承認(rèn)人們有權(quán)控制他們個(gè)人的信息傳播。為了行使這個(gè)權(quán)利,作為該立法里涉及的病人或醫(yī)療消費(fèi)者，必須要弄清為什么收集信息，信息將會(huì)被怎樣使用，以及誰將有權(quán)使用這些信息。在年澳洲制定的首都地區(qū)病案法令（關(guān)于隱私權(quán)和訪問權(quán)）在一月開始生效。這個(gè)法令與其他國家的相類似，是用來保護(hù)澳洲首都地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)者的權(quán)利，是針對(duì)尊重他們的隱私和使用他們病案而言的。該法令包含所有由任何衛(wèi)生服務(wù)提供者所保存的病案，目的是使病人的權(quán)利標(biāo)準(zhǔn)化，無論病人的病案是在私人或公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中。在該法令中，有十二項(xiàng)隱私”的法規(guī)涉及個(gè)人衛(wèi)生信息的保管員，它包括：1 .個(gè)人衛(wèi)生信息當(dāng)與提

13、供衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)時(shí)，必須做記錄。2 .醫(yī)療消費(fèi)者應(yīng)該知道為什么要收集信息以及誰有權(quán)使用它。3 .對(duì)信息的要求不得受妨礙。收集者必須確保該信息是準(zhǔn)確的，并且與收集的目的相一致。4 .信息必須是被安全儲(chǔ)存。5 .如果醫(yī)療消費(fèi)者問，醫(yī)療提供者必須讓他們知道他們是否擁有包含著他們的個(gè)人衛(wèi)生信息的記錄，并告之怎樣去獲得使用這些信息的權(quán)力。6 .只有下列一些人，能使用個(gè)人病案里的信息：(1)病人(醫(yī)療消費(fèi)者)；(2)治療組成員；(3)負(fù)責(zé)管理財(cái)務(wù)或醫(yī)療的人；(4)任何其他的具有特殊法律權(quán)威的人或機(jī)構(gòu)。7 .病案不能被涂擦，但是：(1)當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案中有不準(zhǔn)確的信息時(shí)，可由病案管理人員添加準(zhǔn)確的信息；(2)當(dāng)醫(yī)療

14、消費(fèi)者有不同的信息或意見時(shí)，由醫(yī)療消費(fèi)者提供的聲明可以加在病案中；(3)不正確的或者容易誤解的信息要與本病案分開保存，因?yàn)椴“甘且灾鹑沼涗洖榛A(chǔ)的。8 .病案的管理員必須確保病案里的信息是最新的和準(zhǔn)確的，特別是如果提供的信息不可信，那么醫(yī)療消費(fèi)者就不能用。9 .病案中的信息只能用于治療目的，除非：(1)醫(yī)療消費(fèi)者同意用于其他目的；(2)該使用對(duì)避免生命的或者健康的危險(xiǎn)來說是必須的；(3)該使用是法律需要或者經(jīng)過法律許可的。0.病案中的信息只要在下列情況下公開給其他非醫(yī)療消費(fèi)者和非治療組里的人：(1)該醫(yī)療消費(fèi)者同意公開;(2)公開對(duì)避免生命或健康的危險(xiǎn)來說是必須的；(3)公開是法律需要或者是經(jīng)

15、法律許可的；(4)在緊急情況下，需要立即與病人的家庭成員商量。1 .當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作要轉(zhuǎn)交他人或關(guān)閉時(shí)，被保存病案的消費(fèi)者可以提名將醫(yī)療轉(zhuǎn)讓另一位從業(yè)人員，病案也送去并安排一個(gè)保存病案的安全場(chǎng)所。病案最終可以作為檔案的銷毀計(jì)劃的一部分被銷毀。2 .當(dāng)前執(zhí)行治療的從業(yè)者有權(quán)使用醫(yī)療消費(fèi)者的病案。該法令也宣布了醫(yī)療消費(fèi)者對(duì)于他們希望使用病案中個(gè)人信息的權(quán)力。通常醫(yī)療消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療提供者的信息要求沒有必要提交這個(gè)法令，即，病人對(duì)一個(gè)醫(yī)生信息的需求可能立即通過醫(yī)療提供者來解決。病人要查找信息時(shí)，可直接與醫(yī)生商量。然而有許多理由能說明，為什么醫(yī)療提供者對(duì)病人的信息請(qǐng)求需要做出經(jīng)過認(rèn)真地考慮才決定。既

16、然這樣，那些醫(yī)療提供者可能會(huì)要求病人一個(gè)書面的請(qǐng)求。使用任何一種表格都需醫(yī)療消費(fèi)者和醫(yī)療提供者都同意。未經(jīng)許可，法令允許醫(yī)療提供者經(jīng)由下列方法獲得使用：1。有查看和閱讀該記錄時(shí)，如果需要可記錄它們的內(nèi)容；2、在查看該記錄時(shí)，可與另一個(gè)醫(yī)療提供者一起討論記錄內(nèi)容。3、供應(yīng)的是記錄的副本或是打印件。既然病案常常包含可能需要解釋的技術(shù)信息、縮寫詞和假說，那么醫(yī)療提供者可以要求使用記錄包括討論該記錄。病人應(yīng)鼓勵(lì)這樣的一種請(qǐng)求，但是他們不被強(qiáng)制接受這種提議。在大多數(shù)情況下，費(fèi)用可能與使用有關(guān)，該法令允許醫(yī)療提供者索要拷貝費(fèi)用以及需要對(duì)病案內(nèi)容討論的費(fèi)用，這種討論相當(dāng)于一種咨詢，而咨詢是可以收費(fèi)的。除上面

17、所述之外，有些情況是不對(duì)醫(yī)療消費(fèi)者提供病害的。這些情況包括：1、當(dāng)病案的保管員根據(jù)正當(dāng)?shù)睦碛烧J(rèn)為，該信息的提供能對(duì)醫(yī)療消費(fèi)者的生命和健康構(gòu)成一種重大的危險(xiǎn)；2、信息的提供能對(duì)他人的生命或健康構(gòu)成一種重大的危險(xiǎn)；3、使用病案能造成機(jī)密泄漏。在上述情況中，病案管理員必須通知對(duì)病案提出請(qǐng)求的那個(gè)人申請(qǐng)被免除并提供免除的理由。醫(yī)療消費(fèi)者可以要求對(duì)該決定進(jìn)行審查。病案非屬該人的其他人'他可以申請(qǐng)使用。這些請(qǐng)求需要書面寫下來，并與有權(quán)代表該醫(yī)療消費(fèi)者的證據(jù)一同附上.其他人的請(qǐng)求包括：1、病人可授權(quán)其它人代表他們獲得記錄；2、父母、法定監(jiān)護(hù)人、有死者的持久的委任書和法律代表人可以申請(qǐng)使用病案.在這些

18、情況下，此人有權(quán)同意治療，有權(quán)使用病案。如果一個(gè)孩子到了能夠同意治療的年齡，那么這個(gè)孩子就有使用權(quán)，而未必是他的雙親。該法令通過明確消費(fèi)者的權(quán)益達(dá)到鼓勵(lì)良好的工作。它說清楚病案所記錄的病人有使用自己病案的權(quán)利。最重要的特性是它寬廣的范圍。在美國像在澳洲一樣，為了確保涉及到病案和醫(yī)療有關(guān)信息的個(gè)人隱私權(quán)的需要，美國參議院就隱私權(quán)在班尼特法案中制訂了“一年病案的保密性條令”。具體目標(biāo)是：1 .建立堅(jiān)強(qiáng)而且有效的機(jī)制來保護(hù)具有個(gè)人標(biāo)識(shí)的衛(wèi)生信息的隱私，作為健康治療、診斷、登記、付款、檢驗(yàn)、以及研究過程的一部分，建立和保護(hù)這些信息；2 .促進(jìn)衛(wèi)生信息基礎(chǔ)設(shè)施的效率和保密性，以使衛(wèi)生醫(yī)療團(tuán)體的成員能更有

19、效地交換和傳送衛(wèi)生信息，在某種意義上，將能確保具有個(gè)人標(biāo)識(shí)的衛(wèi)生信息的保密性；3 .建立堅(jiān)強(qiáng)、有效補(bǔ)償機(jī)制，當(dāng)本法令遭此破壞時(shí)。該法令清楚地提供了民事和刑事的保密性被破壞時(shí)的補(bǔ)償機(jī)制。該法令確定了要保護(hù)的衛(wèi)生信，又是指由衛(wèi)生信息的受理人建立或接收的任何與健康有關(guān)信息，它涉及到個(gè)人健康狀況、醫(yī)療或者付款情況以及能鑒別個(gè)人身份的信息。該法令也提供了一種立法的權(quán)利，它以國家為基礎(chǔ)許可病人使用他們自己的病案而不考慮這些病案來源。衛(wèi)生信息受理人根據(jù)該法令確定為任何醫(yī)療提供者、醫(yī)療計(jì)劃、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和其他創(chuàng)建、接收或使用衛(wèi)生信息的實(shí)體，以及其他獲得了這些信息的特別部門工作者。衛(wèi)生信息受理

20、人必須提供清楚的和明顯的書面通知給有權(quán)使用信息的個(gè)人，并且給一個(gè)關(guān)于信息受理人怎樣保護(hù)衛(wèi)生信息的說明。受理人有責(zé)任建立和維護(hù)適當(dāng)管理的、技術(shù)的，以及物理的防護(hù)設(shè)施，保證由受理人所建立、接收、獲得、維護(hù)、使用或傳輸?shù)男l(wèi)生信息的保密性、安全性、準(zhǔn)確性和完整性當(dāng)一個(gè)人要使用他們的病案時(shí)，受理人必須在三十天內(nèi)，做出接受或者拒絕這個(gè)人來查閱和拷貝他們病案的請(qǐng)求的決定。在澳洲，當(dāng)透露信息將危及任何人的生命或者身體安全時(shí)，受理人可以拒絕使用病案。另外，受理人也能以這些理由來拒絕，即，該信息的來源是一個(gè)機(jī)密，或者信息只是用于管理的目的，并且沒有透露給任何其他的人。在澳洲還有一個(gè)情況，受理人可以得到作為檢索和復(fù)印工作的報(bào)酬。在澳洲的另一個(gè)情況是，一個(gè)人可以提交一個(gè)書面的請(qǐng)求來改正或者修正他們的病案。在美國，在受理人收到這個(gè)請(qǐng)求的四十五天之內(nèi)舉做出更正，并且通知這個(gè)人已作了更正；而且也適當(dāng)?shù)赝ㄖ渌嘘P(guān)人員即，由此人來確定需要通知的人，并且告訴那個(gè)人更正的信息。如果受理人拒絕修改