壓瘡護(hù)理規(guī)范及護(hù)理措施

1、壓瘡護(hù)理規(guī)范(一)壓瘡的預(yù)防1 1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。2 2、防范措施落實(shí)到位(1)(1)床單位清潔干燥平整(2)(2)高危患者建立床頭翻身卡，每2h2h 翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作(3)(3)患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處(4)(4)根據(jù)病情給與患者使用氣墊床(5)(5)平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于 3030。，半臥位時(shí)足底墊枕屈魏 300300,并在魏窩下墊軟枕(6)(6)長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位(二)壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

2、1 1、實(shí)施護(hù)理部-護(hù)士長的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄2 2、病區(qū) 24h24h 內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上報(bào)護(hù)理部3 3、每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述4 4、護(hù)士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄.高?；颊哂蓄A(yù)報(bào)和防范措施，評估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。對預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記壓瘡護(hù)理規(guī)范及護(hù)理措施5 5、護(hù)理部每月下科室檢查，對疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診,并有記錄6 6、難免壓瘡必須有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄(三)健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施1 1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)

3、防知識(shí)和護(hù)理措施2 2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施(經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等)3 3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食(1)(1)營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。(2)(2)保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至 2 2 小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)

4、間。(3)(3)避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。(4)(4)規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處； 平臥需抬高床頭時(shí)， 一般不高于 3030,半臥位時(shí)足底墊枕屈魏 3030。，并在魏窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全,肢體處于功能位；根

5、據(jù)病情給與患者使用氣墊床。(5)(5)遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。(6)(6)加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。(7)(7)健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。壓瘡護(hù)理措施（一）避免局部組織長時(shí)間受壓1 1、鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般 2h2h 翻身一次，必要時(shí) 1h1h 翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)避免拖、拉、扯、拽的動(dòng)作，以防擦破皮膚。盡可能避免使床頭抬高超過 3030 高度，半臥位或坐位時(shí)間每次縮短在 3030 分鐘內(nèi)，側(cè)臥

6、時(shí)應(yīng)將病人側(cè)傾 30304545,并用枕頭支撐背部。2 2、保護(hù)骨隆突出處，對壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進(jìn)行保護(hù)。3 3、應(yīng)用氣墊床，保持充氣效果，進(jìn)氣口置于患者的腳端。4 4、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。（二）避免摩擦力和剪切力的作用1 1、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。壓背部、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動(dòng)。2 2、協(xié)助患者翻身，更換床單衣服時(shí)，須將患者抬

7、離床面，避免發(fā)生拖、拉、拽等現(xiàn)象。3 3、患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。4 4、使用便盆時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者抬高愕部，不可硬塞，可在便盆上墊軟紙。（三）避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激1 1、保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏。2 2、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。（四）促進(jìn)局部血液循環(huán)1 1、對長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。2 2、經(jīng)常檢查按摩受壓部位：蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩 3 35 5 分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。3 3、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。（五）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病。對易發(fā)生壓瘡的患者