危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案評(píng)審表格

1、附表-危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案專家論證審查表工程名稱：超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程類別：深基坑；口模板工程及支撐體系；口起重吊裝及安裝拆卸工程；口腳手架；口幕墻安裝；口鋼結(jié)構(gòu)（網(wǎng)架，索膜結(jié)構(gòu)）安裝；口預(yù)應(yīng)力；口地下暗挖；口頂管；口水下作業(yè)；其他專家論證基本內(nèi)容:附表二專家組審查綜合意見(jiàn)及修改完善情況審查表專家組審查意見(jiàn)：（可另附頁(yè)）論證結(jié)論：口通過(guò)口修改后通過(guò)口未通過(guò)專家組組長(zhǎng)（簽名）：專家簽名：施工單位就專豕論證思見(jiàn)對(duì)專項(xiàng)方案的修改情況：（對(duì)專豕提出的思見(jiàn)逐條修改，可另附頁(yè)）專業(yè)承包單位（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝患夹g(shù)負(fù)責(zé)人簽名：年月日施工總承包單位（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)

2、人簽名：?jiǎn)挝患夹g(shù)負(fù)責(zé)人簽名：年:月日專家組組長(zhǎng)對(duì)修改情況的復(fù)核意見(jiàn)：同意不同意簽名：年月日總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：同意不同意簽名：(年公章）月日建設(shè)單位審核意見(jiàn)：同意不同意簽名：年（公章）月日附表三超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專家論證會(huì)簽到表類別姓名單位（全稱）專豕證書(shū)力職務(wù)職稱手機(jī)專家組組長(zhǎng)專家組成員建設(shè)單位項(xiàng)目或技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位分管安全負(fù)責(zé)人施工單位分管技術(shù)負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專項(xiàng)方不編制人員項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人勘察單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人其他有關(guān)人員附表四危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程交底記錄

3、交底時(shí)間:危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程:工程名稱:工程名稱:交底內(nèi)容:交底人（技術(shù)負(fù)責(zé)人）簽字:接受交底人簽字:監(jiān)督人（安全員）簽字:注：本交底必須一式兩份生產(chǎn)班組、項(xiàng)目經(jīng)理各一份。附表五危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程驗(yàn)收表時(shí)間:危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程:驗(yàn)收部位：1、驗(yàn)收內(nèi)容:2、方案審批程序（人員資格、簽字等）是否符合規(guī)定要求:3、各項(xiàng)控制指標(biāo)是否在方案所明確的允許偏差范圍內(nèi):檢查驗(yàn)收結(jié)論:通過(guò)不通過(guò)驗(yàn)收人員：年月日項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師注：危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程驗(yàn)收，此表格和各類專項(xiàng)驗(yàn)收表格一并使用附表六危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程變更記錄表工程名稱：圖紙編號(hào)工程部位:變更類別口設(shè)計(jì)變更方案變更

4、變更原因、變更內(nèi)容及草圖:技術(shù)負(fù)責(zé)人：提出單位（公章）年月日監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師：（公章）年月日建設(shè)單位審查意見(jiàn)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：（公章）年月日設(shè)計(jì)單位核定意見(jiàn)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：（公章）年月日專家組意見(jiàn)（適用于超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）專家組組長(zhǎng)：年月日注：對(duì)于施工單位編制的專項(xiàng)方案變更，設(shè)計(jì)單位可不簽署意見(jiàn)。委托授權(quán)書(shū)本人因情況（附情況說(shuō)明書(shū)），不能親自參與由施工單位組織召開(kāi)的關(guān)于（專項(xiàng)方案）的專家論證會(huì)，特委托、（姓名、職稱、職務(wù)）作為我的合法代理人，全權(quán)代表我參與專家論證會(huì)，行使我的各項(xiàng)權(quán)利，履行我的職責(zé)。對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件我均予以認(rèn)可并承擔(dān)相應(yīng)

5、的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。附件：情況說(shuō)明委托人：委托日期：序號(hào)類別危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程范圍是/否超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程范圍是/否方案是否評(píng)審部位預(yù)計(jì)周期開(kāi)始日期結(jié)束日期1基坑支護(hù)、降水工程開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）或雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程開(kāi)挖深度超過(guò)5m（含5m威雖未超過(guò)5m但地質(zhì)條件、周邊環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（方I）的支護(hù)、降水工程2土方開(kāi)挖工程以上條件或情況的土方開(kāi)挖工程以上條件或情況的土方開(kāi)挖工程3模板工程及支撐體系各類工具式模扳工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工

6、程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：1、搭設(shè)高度5m及以上；1、搭設(shè)高度8m及以上；2、搭設(shè)跨度10m及以上；2、搭設(shè)跨度18m及以上；3、施工總荷載10kN/m2及以上；3、施工總荷載15kN/m及以上：4、集中線荷載15kN/m及以上；4、集中線荷載20kN/m及以上：5、高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系勾件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載7KN以上4起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法

7、，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸起重量300kN及以上或高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程5腳手架工程搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程附著式整體和分片提升、懸挑式、吊籃腳手架或新型及異型腳手架工程工程6拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程拆除中容易引起事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程；可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程；文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程采用爆破拆除的工程附表七危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單申報(bào)表申報(bào)日期:7其他鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程；人工挖擴(kuò)孔樁工程；地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程；預(yù)應(yīng)力工程；采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)