護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-(2017.2)

1、定安縣人民醫(yī)院內(nèi)科、感染科、兒科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科別： 姓名： 床號(hào)： 床 住院號(hào)： 診斷： 檢查者： 年 月 日項(xiàng)目考核內(nèi)容評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分各種評(píng)估單 （15 分）1、眉欄填寫(xiě)齊全，打鉤方法正確，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、評(píng)估項(xiàng)目齊全、不漏項(xiàng)。1051 .楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2 .每處不妥扣0.5 分。體溫表 （15 分）1、眉欄填寫(xiě)齊全、字跡清晰、不漏項(xiàng)、無(wú)錯(cuò)別字，頂欄填寫(xiě)符合要求。2、體溫三線繪制規(guī)范，點(diǎn)圓線直、大小均勻，色深淺一致，不連錯(cuò)線、不多劃線。3、卷面清潔，不漏測(cè) T、P、R、BP,降溫線準(zhǔn)確。4、入院、出院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科的填寫(xiě)符合要求。5、出

2、入量記錄符合要求。6、藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄在體溫單底欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用藥物過(guò)敏史者應(yīng)注明在第一頁(yè)體溫單背面。7、底欄各項(xiàng)目填寫(xiě)符合要求，每天記錄大便次數(shù)一次。32421121 .楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2 .每處不妥扣0.5分。醫(yī)囑單 （15 分）卷面清潔，各項(xiàng)醫(yī)囑簽名、簽時(shí)間要清晰、準(zhǔn)確、不超格、不涂改，醫(yī)囑單與醫(yī)生同步逐項(xiàng)簽全名。15每處不妥扣0.5分。護(hù)理記錄單 （55 分）1 .告病重、病危病人及時(shí)完成首次記錄。2 .眉欄填齊、字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改，各項(xiàng)目欄填寫(xiě)齊全，符合規(guī)范要求。3 .護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、記錄無(wú)錯(cuò)漏，須修改時(shí)一

3、貞7、得超過(guò)2處，一處不得連續(xù)超過(guò) 2個(gè)錯(cuò)字。4 .新入院、轉(zhuǎn)入院病人未告病重、病危，需書(shū)身首次護(hù)理記錄，內(nèi)容為主要病情與護(hù)理要點(diǎn)，病情穩(wěn)定3-5天評(píng)估并記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人，每班記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間 具體到分鐘；如生命體征正常，病情穩(wěn)定達(dá)2天以上者可改為每天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。5 .手術(shù)病人記錄：記錄術(shù)前特殊準(zhǔn)備、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回房時(shí)間、傷口與引流情況、當(dāng)班護(hù)理措施、術(shù) 后觀察要點(diǎn)及延續(xù)治療等，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人根據(jù)病情與專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)即時(shí)記錄。6 .記錄內(nèi)容齊全，突出專(zhuān)科重點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果，藥物

4、反應(yīng)及注意事項(xiàng)。7 .輸血記錄應(yīng)包括輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、輸血的種類(lèi)、血型、數(shù)量以及輸注后15分鐘和輸血全過(guò)程后尢/、良反應(yīng)等。8 .特殊治療、檢查、用約均應(yīng)有開(kāi)始時(shí)間、療效及結(jié)束時(shí)間、護(hù)埋觀察要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。58555555571.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。 2.護(hù)理記錄不突出專(zhuān) 科重點(diǎn)、句子不通順、 不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、未體 現(xiàn)客觀敘述、記錄有 錯(cuò)、漏，每處不妥扣 0.5 分。3 .記錄不規(guī)范，每處 不妥扣0.5分。4 .字體/、，整、有刮、 粘涂現(xiàn)象，每處不妥 扣0.5分。精選資料9 .搶救危重患者時(shí)，應(yīng)在護(hù)理記錄單中書(shū)寫(xiě)搶救記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。10 .病情記錄攔頂格書(shū)寫(xiě)，不留空行，各班應(yīng)簽注日期

5、、時(shí)間及簽全名，外出請(qǐng)假患者，記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、 醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等?？偡?00定安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科別：姓名： 床號(hào)： 床 住院號(hào)： 診斷： 檢查者：年一月日項(xiàng)目考核內(nèi)容評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得£各種評(píng)估單 （15 分）1、眉欄填寫(xiě)齊全，打鉤方法正確，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、評(píng)估項(xiàng)目齊全、不漏項(xiàng)。1052.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。體溫表 （10 分）1、眉欄填寫(xiě)齊全、字跡清晰、不漏項(xiàng)、無(wú)錯(cuò)別字，頂欄填寫(xiě)符合要求。2、體溫三線繪制規(guī)范，點(diǎn)圓線直、大小均勻，色深淺一致，不連錯(cuò)線、不多劃線。3、卷面清潔，不漏測(cè) T、P、R、B

6、P,降溫線準(zhǔn)確。4、入院、出院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科的填寫(xiě)符合要求。5、出入量記錄符合要求。6、藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄在體溫單底欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，有藥物過(guò)敏史者應(yīng)注明在第一頁(yè)體溫單背面。7、底欄各項(xiàng)目填寫(xiě)符合要求，每天記錄大便次數(shù)一次。22121111 .楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2 .每處不妥扣0.5分。醫(yī)囑單 （10 分）卷面清潔，各項(xiàng)醫(yī)囑簽名、簽時(shí)間要清晰、準(zhǔn)確、不超格、不涂改，醫(yī)囑單與醫(yī)生同步逐項(xiàng)簽全名。10每處不妥扣0.5分。護(hù)理記錄 單（45 分）1. 告病重、病危病人及時(shí)完成首次記錄。2. 眉欄填寫(xiě)齊全，字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改。3. 各項(xiàng)目欄填寫(xiě)齊全，符合規(guī)范要求（管路欄內(nèi)填寫(xiě)顏色/通暢

7、）。4. 護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、記錄無(wú)錯(cuò)漏。須修改時(shí)一頁(yè)不得超過(guò)2處，一處不得連續(xù)超過(guò) 2個(gè)錯(cuò)字。5. 新入院、轉(zhuǎn)入院病人未告病重、病危，需書(shū)寫(xiě)首次護(hù)理記錄，內(nèi)容為主要病情與護(hù)理要點(diǎn)，病情穩(wěn)定3-5天評(píng)估并記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人，每班記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；如生命體征正常，病情穩(wěn)定達(dá)2天以上者可改為每天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。6. 手術(shù)病人記錄：記錄術(shù)前特殊準(zhǔn)備、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回房時(shí)間、傷口與引流情況、當(dāng)班護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)治療等，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人根據(jù)病情

8、與專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)即時(shí)記錄。7. 記錄內(nèi)容齊全，突出專(zhuān)科重點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果，藥物反應(yīng)及注意事項(xiàng)。8. 輸血記錄應(yīng)包括輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、輸血的種類(lèi)、血型、數(shù)量以及輸注后15分鐘和輸血全過(guò)程有無(wú)不良反應(yīng)等9. 特殊治療、檢查、用藥均應(yīng)有開(kāi)始時(shí)間、療效及結(jié)束時(shí)間、護(hù)理觀察要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。10. 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)在護(hù)理記錄單中書(shū)與搶救記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。11. 病情記錄攔頂格書(shū)寫(xiě)，不留空行，各班應(yīng)簽注日期、時(shí)間及簽全名。333555535321 .楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2 .護(hù)理記錄不突出專(zhuān) 科重點(diǎn)、句子不通順、 不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、未體現(xiàn) 客觀敘述、記錄有錯(cuò)、 漏，每處不妥扣0.

9、5分。3 .記錄不規(guī)范，每處不 妥扣0.5分。4 .字體不工整、有刮、 粘涂現(xiàn)象，每處不妥扣 0.5 分。精選資料12.外出請(qǐng)假患者，記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。3手術(shù)護(hù) 理記錄單 （10 分）1. 應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。2. 眉欄填寫(xiě)齊全，字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改。3. 各項(xiàng)目欄填寫(xiě)齊全，內(nèi)容包括：眉欄項(xiàng)目、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、術(shù)中情況護(hù)理、所用器械和敷料清點(diǎn)、 校對(duì)、手術(shù)及巡回護(hù)士簽全名。4. 病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士床頭交接、查看手術(shù)記錄單并簽名33221 .楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2 .每處不妥扣0.5分。分娩、候產(chǎn)、 嬰兒護(hù)理記 錄（10分）1、分娩記錄各眉欄

10、項(xiàng)目、內(nèi)容齊全，記錄符合要求，接生者、記錄者簽名。2、嬰兒體溫眉欄齊全，曲線繪制規(guī)范，按要求書(shū)寫(xiě)記錄。3、產(chǎn)程圖繪制規(guī)范，候產(chǎn)記錄項(xiàng)目填寫(xiě)完整。4431 .楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2 .每處不妥扣0.5分?？偡?00定安縣人民醫(yī)院外科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科別：姓名： 床號(hào)：床 住院號(hào)： 診斷： 檢查者：年一月日項(xiàng)目考核內(nèi)容評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分各種評(píng)估單 （15 分）1、眉欄填寫(xiě)齊全，打鉤方法正確 ，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、評(píng)估項(xiàng)目齊全、不漏項(xiàng)。1053.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。體溫表 （15 分）1、眉欄填寫(xiě)齊全、字跡清晰、不漏項(xiàng)、無(wú)錯(cuò)別字，頂欄填寫(xiě)符合要

11、求。2、體溫三線繪制規(guī)范，點(diǎn)圓線直、大小均勻，色深淺一致，不連錯(cuò)線、不多劃線。3、卷面清潔，不漏測(cè) T、P、R、BP,降溫線準(zhǔn)確。4、入院、出院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科的填寫(xiě)符合要求。5、出入量記錄符合要求。6、藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄在體溫單底欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用藥物過(guò)敏史者應(yīng)注明在第一頁(yè)體溫單背面。7、底欄各項(xiàng)目填寫(xiě)符合要求，每天記錄大便次數(shù)一次。33222211 .楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2 .每處不妥扣0.5分。醫(yī)囑單 （10 分）卷面1#潔，各項(xiàng)醫(yī)囑簽名、簽時(shí)間要清晰、準(zhǔn)確、不超格、不涂改，醫(yī)囑單與醫(yī)生同步逐項(xiàng)簽全名。10每處不妥扣0.5分。護(hù)理記錄 單（50 分）1 .告病重、病危病人及時(shí)完成首次記錄

12、。2 .眉欄填寫(xiě)齊全，字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改。3 .各項(xiàng)目欄填寫(xiě)齊全，符合規(guī)范要求。4 .護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、記錄無(wú)錯(cuò)漏。須修改時(shí)一頁(yè)33351.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。 2.護(hù)理記錄不突出專(zhuān) 科重點(diǎn)、句子/、通順、 不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、未體精選資料不得超過(guò)2處，一處不得連續(xù)超過(guò) 2個(gè)錯(cuò)字。5 .新入院、轉(zhuǎn)入院病人未告病重、病危，需書(shū)有首次護(hù)理記錄，內(nèi)容為主要病情與護(hù)理要點(diǎn)，病情穩(wěn)定3-5天評(píng)估并記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人，每班記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分 鐘；如生命體征正常，病情穩(wěn)定達(dá)2天以上者可改為每天

13、記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。6 .手術(shù)病人記錄：記錄術(shù)前特殊準(zhǔn)備、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回房時(shí)間、傷口與引流情況、當(dāng)班護(hù)理措施、術(shù)后觀 察要點(diǎn)及延續(xù)治療等，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人根據(jù)病情與專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)即時(shí)記錄。7 .記錄內(nèi)容齊全，突出專(zhuān)科重點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果，藥物反應(yīng)及注意事項(xiàng)。8 .輸血記錄應(yīng)包括輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、輸血的種類(lèi)、血型、數(shù)量以及輸注后15分鐘和輸血全過(guò)程后尢/、良反應(yīng)等。9 .特殊治療、檢查、用約均應(yīng)有開(kāi)始時(shí)間、療效及結(jié)束時(shí)間、護(hù)埋觀察要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。10 .搶救危重患者時(shí)，應(yīng)在護(hù)理記錄單中書(shū)寫(xiě)搶救記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。11 .病情記錄攔頂格書(shū)寫(xiě)，不留空行，各班應(yīng)簽注日期、時(shí)間及簽全名。12 .外出請(qǐng)假患者，記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。55535323現(xiàn)客觀敘述、記錄有 錯(cuò)、漏，每處不妥扣 0.5 分。3 .記錄不規(guī)范，每處 不妥扣0.5分。4 .字體/、，整、有刮、 粘涂