ICU膿毒血癥醫(yī)療護理查房主題講座課件(共23張)

1、 病例匯報病例匯報1 疾病相關知識疾病相關知識2 護理診斷護理診斷3 護理措施護理措施4主要內(nèi)容2022-2-7一、病例介紹患患者者信信息息 入科時間：入科時間：2015-3-112015-3-11 姓名：侯識香姓名：侯識香 住院號：住院號：125871性別：女性別：女 年齡：年齡：6363歲歲 床號：床號：6 6床床 婚姻狀況：已婚婚姻狀況：已婚 診斷：診斷：1、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水 2、尿路感染、尿路感染 3、膿毒血癥、膿毒血癥 4、2型糖尿病型糖尿病 5、冠心病、冠心病 6、肺部感染、肺部感染2022-2-7既往史既往史 既往冠心病3年，糖尿病10年

2、、慢性胃炎10年，否認腦血管疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預防接種史不詳，無輸血史，否認食物藥物過敏。2022-2-7入科檢查入科檢查1.體格檢查 ： 體溫：39.5 脈搏：150次/分 呼吸：30次/分 血壓：177/116mmHg 神志：清醒 血氧：95%2.輔助檢查： 血氣分析：PH：7.36， LAC：7.6mmol/l PCT：28ng/ML2022-2-7病情發(fā)展病情發(fā)展1、入科時間：2015-03-11 16:30 已行左側(cè)MPCNL術(shù)，因畏寒、發(fā)熱，于3月11日16：30轉(zhuǎn)入ICU PH：7.36， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提示組織灌注不足，PC

3、T28ng/ML，予補液擴容維持水電解質(zhì)平衡及相關對癥支持處理，監(jiān)測 CVP Q4h,監(jiān)測血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。 HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細胞去紅細胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、2015-03-12 CT提示左側(cè)胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。 危急值白細胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。 氣管插管接呼吸機輔助呼吸。2022-2-72022-2-7病情發(fā)展病情發(fā)展3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔積液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml?；颊吒姑?，遵醫(yī)囑予肛管排氣、石蠟油

4、鼻飼。4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延長，予新鮮冰凍血漿200ml補充凝血因子。5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l6、2015-03-16 目前患者神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀，持續(xù)呼吸機輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側(cè)胸腔引流管及腹腔引流管固定通暢，持續(xù)予去甲腎上腺素升壓，米力農(nóng)強心、替加環(huán)素抗感染、胰島素控血糖。 二、相關疾病知識膿毒血癥定義及本質(zhì) l定義定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過 度激烈全身炎癥反應，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)l本質(zhì)本質(zhì)：本質(zhì)：是機體過多釋放炎癥介質(zhì) 是機體對各種刺激炎癥炎癥反應反應 是炎

5、癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變介質(zhì)病變2022-2-7二、相關疾病知識全身炎癥反應綜合癥（全身炎癥反應綜合癥（SIRS）即符合下列）即符合下列2項及項及或或2項以上指標者：項以上指標者： 體溫38或36心率90次/分呼吸20次/分或動脈血二氧化碳分壓（Pa CO2）32mmHg或機械通氣白細胞 計數(shù)12X109/L或4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應綜合癥。膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應綜合癥。診斷2022-2-72022-2-7二、相關疾病知識l嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 ：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙器官功能障礙。l膿毒癥誘發(fā)的低血壓膿毒癥誘發(fā)的低血

6、壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降40mmHg和/或平均動脈壓70mmHg。l膿毒癥休克膿毒癥休克：盡管適當?shù)囊后w復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。 診斷三、護理診斷 氣體交換受損氣體交換受損 體液不足體液不足 體溫過高體溫過高 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 有感染加重的危險有感染加重的危險 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 知識缺乏知識缺乏2022-2-7四、護理措施謝思源謝思源(N0): 體溫過高：與機體炎癥又有關1、嚴密監(jiān)測體溫，隨時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行物理降溫，必要時藥物降溫或者降溫毯。2、及時更換浸濕的被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫(yī)囑靜脈輸入液體和抗感染治療

7、。2022-2-7四、護理措施郭周（郭周（N0）：）： 清理呼吸道無效：與患者咳嗽無力有關1、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，設定有效呼吸機參數(shù)。2、定時觀察血氧飽和度監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。3、翻身拍背Q2h，必要時吸痰。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進排出。5、床頭抬高3040。2022-2-7四、護理措施劉雪芳（劉雪芳（N1）：）： 潛在并發(fā)癥：有感染加重的風險1、每日評估各種管道留置的必要性2、嚴格執(zhí)行無菌操作。3、抬高床頭30-40，每2小時翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，及除呼吸道分泌物，防止誤吸。4、遵醫(yī)囑定時使用抗生素。正確采集標本。5、做好預防感染的各項措施。如：限

8、制探視、加強洗手、做好口腔、尿道及引流部位的護理。6、加強營養(yǎng)支持，預防壓瘡，防止皮膚破損。7、密切觀察病情，測量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時告訴醫(yī)生。2022-2-7四、護理措施彭玲（彭玲（N1）：）：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂1、遵醫(yī)囑采血，監(jiān)測電解質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。 護士長補充：根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。2022-2-7四、護理措施劉鑫（劉鑫（N1）：）：有壓瘡發(fā)生的危險：與患者長期臥床有關 1.避免局部組織長期受壓定時翻身，一般每小時翻身一次，忌拖、拉、推；保護骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床。 2.保護患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。

9、及時更換床單及衣服，床單位應保持整潔。 3.觀察輸液、引流部位 皮膚有無紅、腫、熱、痛等變化，若有異常及時處理。2022-2-7四、護理措施鄧婷（鄧婷（N1）：）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、留置鼻飼管，必要時給予管喂流質(zhì)飲食。2、準確記錄出入量。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補充微量元素、氨基酸。4、定時監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)情況。并靜脈輸入白蛋白。曹慧珍補充：胃腸道復蘇，促進胃腸蠕動。2022-2-7四、護理措施鄭麗華（鄭麗華（N2）：）：自理能力缺陷：與患者臥床有關1、做好基礎護理，滿足患者生活需求。2022-2-7四、護理措施曹慧珍（曹慧珍（N2）：）：預防呼吸機相關性肺炎1、吸痰

10、時注意無菌操作。2、及時跟換呼吸機管道，污染時隨時更換。3、及時處理冷凝水。4、每日評估上呼吸機的情況，及早拔管。2022-2-7四、護理措施陳玉濤（陳玉濤（N3）：）：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒1、遵醫(yī)囑及時監(jiān)測患者血糖。2、不能隨意調(diào)節(jié)胰島素劑量，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。2022-2-7四、護理措施王玲霞（王玲霞（N1）：）：知識缺乏1、告知患者家屬有關膿毒血癥的相關知識。2、做好患者家屬的心理護理。2022-2-7四、護理措施王星（王星（N2）：）：有栓塞的風險1、觀察心率、心電圖改變。2、觀察患者的藥物使用情況。2022-2-7四、護理措施陳迷（陳迷（N2）：）：管道的護理1、保持各管道通暢，防止導管扭曲、堵塞和受壓。2、分清各導管的名稱和部位，并貼上標簽與日期。