DVT的導(dǎo)管溶栓技術(shù)主題講座課件(共37張)

1、 DVT DVT發(fā)病與后發(fā)病與后果果發(fā)病率逐年增高：人群年發(fā)病率發(fā)病率逐年增高：人群年發(fā)病率0.8 0.8 ，住院發(fā)病率，住院發(fā)病率25%25%；肺栓塞：肺栓塞： 40%PE40%PE，4%4%癥狀性癥狀性PEPE，0.4%0.4%致死性致死性PEPE；肢體功能喪失：血栓形成后遺癥肢體功能喪失：血栓形成后遺癥20-25% 20-25% 。診斷診斷超聲超聲磁共振磁共振CT靜脈造影靜脈造影 DVTDVT 治療治療目標(biāo)目標(biāo) 控制癥狀,防止血栓蔓延消溶血栓,恢復(fù)靜脈通路保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率,死亡率降低血栓復(fù)發(fā)與PTS的發(fā)生率 DVT DVT 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療治療支持療法: 急性

2、：臥床，抬高患肢 慢性：彈力襪藥物 抗凝治療手術(shù) 靜脈血栓去除介入治療 藥物聯(lián)合機(jī)械溶栓 溶栓治療 系統(tǒng)溶栓 導(dǎo)管直接溶栓 新鮮血栓里有什么？新鮮血栓里有什么？紅細(xì)胞紅細(xì)胞纖維蛋白聚合物纖維蛋白聚合物血小板血小板 凝血酶凝血酶 （結(jié)合狀態(tài)的結(jié)合狀態(tài)的IIaIIa）抗凝治療-效果極其有限抗凝藥物無(wú)纖溶活性,通過(guò)內(nèi)源性的纖維蛋白溶解阻止血栓進(jìn)一步形成,纖溶發(fā)生緩慢且不完全10-50%發(fā)生血栓溶解,完全溶解 危及急性肢體保存危及急性肢體保存Buller HR et al. Chest 2004; 126(3):401S-428S.SIR (2006): 急性髂股急性髂股 DVT, 低出血危險(xiǎn)的患者低

3、出血危險(xiǎn)的患者Vedantham S et al. J Vasc Interv Radiol 2006.ACCP (2008): 廣泛的廣泛的近端急性近端急性 DVT 在低的出血在低的出血風(fēng)險(xiǎn)情況下風(fēng)險(xiǎn)情況下, 良好的功能狀態(tài)良好的功能狀態(tài) (Grade 2B)Kearon C et al. Chest 2008; 133:454S-545S.2008ACCP-2008ACCP-導(dǎo)管直接溶栓術(shù)（導(dǎo)管直接溶栓術(shù)（CDTCDT）推薦推薦/建議建議程度級(jí)別程度級(jí)別廣泛的急性廣泛的急性DVT 發(fā)病發(fā)病14天天 髂股靜脈血栓形成髂股靜脈血栓形成 肢體良好的功能狀態(tài)肢體良好的功能狀態(tài) 生存期生存期 1年年

4、 低的出血風(fēng)險(xiǎn)低的出血風(fēng)險(xiǎn)推薦：如果具備合適的專業(yè)知推薦：如果具備合適的專業(yè)知識(shí)可用的合適設(shè)備，識(shí)可用的合適設(shè)備，CDT可以可以被應(yīng)用。被應(yīng)用。2BCDT成功成功推薦：使用球囊成型術(shù)和支架推薦：使用球囊成型術(shù)和支架植入，以矯正潛在靜脈病變植入，以矯正潛在靜脈病變 。2CCDT后抗凝治療后抗凝治療與沒(méi)有獲得與沒(méi)有獲得CDT治療的患者采治療的患者采用同樣的抗凝方法。用同樣的抗凝方法。1C ACCP9_VTE 指南2.9. 對(duì)于發(fā)生下肢急性近端DVT的患者，我們建議單用抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管溶栓治療(2C級(jí)) 說(shuō)明：對(duì)于很有可能從CDT中獲益的患者,那些重視血栓后綜合征（PTS）的預(yù)防，但輕視初始治療的復(fù)

5、雜性，費(fèi)用及CDT出血風(fēng)險(xiǎn)的患者很可能選擇CDT治療.而不是單純抗凝治療。 ACCP9_VTE 指南2.11. 對(duì)于發(fā)生下肢急性近端DVT的患者，我們建議單用抗凝治療優(yōu)于外科靜脈血栓切除術(shù)（2C 級(jí)）。 2.12. 對(duì)于發(fā)生下肢急性DVT，且行血栓切除術(shù)的患者，我們推薦其抗凝治療的強(qiáng)度和療程與不行血栓清除術(shù)的患者相同（1B級(jí)）。 ACCP9_VTE 指南3.1.4. 對(duì)于無(wú)明顯誘因發(fā)生下肢(孤立性遠(yuǎn)端 或近端)DVT的患者,我們推薦為期3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于療程更短的治療（1B級(jí)）。 在治療3個(gè)月后，評(píng)估無(wú)明顯誘因DVT的患者應(yīng)接受延期治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益比。 ACCP9_VTE 指南2.13.1.

6、 對(duì)于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上植入下腔靜脈（植入下腔靜脈（IVCIVC）濾器）濾器（1B級(jí)）。 2.13.2. 對(duì)于發(fā)生下肢急性近端DVT，但有抗凝劑治療禁忌癥的患者，我們推薦使用下腔靜脈濾器（1B級(jí)）。 2.13.3. 對(duì)于發(fā)生下肢急性近端DVT，且已植入下腔靜脈濾器代替抗凝劑治療的患者，我們建議在患者的出血風(fēng)險(xiǎn)消除后給予常規(guī)療程的抗凝治療（2B級(jí)）。 說(shuō)明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^(guò)濾器本身就是延長(zhǎng)抗凝治療的一個(gè)指征美國(guó)多中心研究(1999)312例 CDT 287例（303條肢體） 髂股或股腘段DVT 結(jié)果 溶栓成功率達(dá)到84.7% CDT有利于

7、改善癥狀、靜脈高壓和DVT 復(fù)發(fā)，并能在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下進(jìn) 一步提高血栓清除率 Mewissen MW, et al: Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: Report of a national multicenter registry. Radiology 211:39-49,1999. DVT DVT溶栓治療溶栓治療- -病人獲益病人獲益 溶栓導(dǎo)管把高濃度的溶栓藥物直接注射到靜脈血栓部位,充分接觸,最大溶栓效果減少藥物灌注時(shí)間,降低全身纖溶狀態(tài),減少出血并發(fā)癥快速開(kāi)放受阻

8、靜脈,直接改善病人癥狀保護(hù)靜脈瓣膜功能 -降低靜脈高壓 -減少DVT復(fù)發(fā) -降低PTS發(fā)生率 DVTDVT溶栓治療指溶栓治療指征征廣泛的下肢近段急性深靜脈血栓形成 下腔靜脈髂股靜脈血栓形成與股腘靜脈血栓形成發(fā)病14天健康狀況良好(20-70歲)肢體有良好的功能狀態(tài)患者預(yù)期生存期1年沒(méi)有嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)LMWH治療失敗無(wú)溶栓禁忌癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備適合的專業(yè)設(shè)備與適合的專業(yè)人員 DVTDVT溶栓治療禁忌溶栓治療禁忌癥癥無(wú)癥狀的DVT；孤立于腘靜脈及其以下的深靜脈血栓患者慢性深靜脈血栓形成或慢性血栓急性再發(fā)患者妊娠；最近流產(chǎn)或懷孕難以控制的高血壓（收縮壓160mmHg,舒張壓110mmHg）6周內(nèi)存在

9、過(guò)嚴(yán)重局部重要臟器病變 （嚴(yán)重的腦梗、顱內(nèi)血管意外 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎證實(shí)有心內(nèi)膜贅生物或血栓附著者、復(fù)合性損傷累及重要臟器者,重大手術(shù)史。）3個(gè)月內(nèi)有顱腦出血、消化道出血的重大活動(dòng)性出血的患者貧血與血液學(xué)疾病患者腎,肝功能衰竭 大手術(shù) (10天內(nèi))腫瘤轉(zhuǎn)移到腦或脊髓 CDT CDT技術(shù)技術(shù)溶栓通溶栓通路路腘靜脈腘靜脈小隱靜脈小隱靜脈大隱靜脈大隱靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈股靜脈 CDT CDT技術(shù)技術(shù)溶栓通路溶栓通路腘靜脈置管：作為最常使用的入路，適用于 血栓局限于股淺靜脈及以上的中央型髂股 靜脈DVT 小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢 DVT 大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢 DVT

10、 CDTCDT技術(shù)技術(shù) 多側(cè)孔溶栓導(dǎo)多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管管Unifuse (AngioDynamic,Inc) - 目前最常用于動(dòng)脈和靜脈溶目前最常用于動(dòng)脈和靜脈溶栓栓MicroMewissen (ev3) - 2.5F size,5-10 cm lengthEndowave Peripheral infusion system (EKOS ) - 復(fù)合導(dǎo)絲，包括多側(cè)孔溶栓復(fù)合導(dǎo)絲，包括多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管和超聲導(dǎo)絲，超聲可以松導(dǎo)管和超聲導(dǎo)絲，超聲可以松動(dòng)血栓，幫助溶栓藥物溶解血?jiǎng)友?，幫助溶栓藥物溶解血栓? 導(dǎo)管溶栓治療-方法導(dǎo)管溶栓時(shí)溶栓導(dǎo)管端插過(guò)血栓頭端選擇合適側(cè)孔長(zhǎng)度段，可完全置于血栓內(nèi)初始20

11、分鐘內(nèi)，集團(tuán)注入U(xiǎn)K25萬(wàn)IU導(dǎo)管末端連接微量推注泵，4-10萬(wàn)IU/h溶栓期間,每6-8小時(shí)測(cè)定血漿纖維蛋白原濃度每連續(xù)溶栓12-24h,血漿纖維蛋白原大幅度降低，可經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影觀察溶栓效果 導(dǎo)管溶栓治療-方法導(dǎo)管溶栓期間， 低分子肝素1mg/kg/12h x7天； 推薦經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入或者用高壓泵脈沖式注射尿激酶 尿激酶的使用劑量以及導(dǎo)管溶栓的持續(xù)時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道不一， 意見(jiàn)也未統(tǒng)一 建議 尿激酶劑量125萬(wàn)IU/D， 總劑量350萬(wàn)IU， 持續(xù)溶栓時(shí)間7天 David J. et al.Thrombolysis of Acute Peripheral Arterial and Venou

12、s Occlusions withTenecteplase and Eptifibatide: A Pilot Study. J Vasc Interv Radiol 2003;14:729-734 靜脈通暢率評(píng)估靜脈通暢率評(píng)估血栓評(píng)分： 靜脈造影評(píng)價(jià) 7段靜脈通暢情況得出 下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、 近端股淺靜脈 遠(yuǎn)端股淺靜脈 和腘靜脈 完全通暢 (0); 部分通暢 (1); 完全閉塞 (2)靜脈通暢率 (%) (pre-lysispre-lysis -post lysispost lysis)/ pre-lysispre-lysis x 100% Protack CD, Ba

13、kken AM, Patel N, et al. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement. J Vasc Surg 2007;45(5):992-7. 靜脈通暢率評(píng)估靜脈通暢率評(píng)估Grade III 完全通暢完全通暢Grade II (50%99%) 部分通暢部分通暢溶栓前溶栓前 Vena Caval Vena Caval Filt

14、erFilter指征指征VTE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 抗凝治療禁忌抗凝治療禁忌 CDT并發(fā)癥并發(fā)癥 靜脈閉塞靜脈閉塞 濾器移位造成血管損傷濾器移位造成血管損傷 Birds nest filterGreenfield filterSimon Nitinol filter Trap ease filter Vena Caval Filter Vena Caval FilterDVT后， PE4060%，SPE 20%IVC濾器后 PE率下降至5.6% 置入IVC濾器的目的不僅在于預(yù)防肺栓塞的發(fā)生， 更是為CDT治療DVT創(chuàng)造安全條件,盡可能選擇可回收性濾器,術(shù)后第12天造影證實(shí)濾器下無(wú)血栓存留即可回收拔除。 血

15、栓殘留 12F14F導(dǎo)管 吸栓 充分抗凝 張精勇，金星，吳學(xué)君，等。 濾器保護(hù)下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成臨床總結(jié) 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2006 Vol. 26 (10): 1-771. CDTCDT的并發(fā)癥的并發(fā)癥 局部或全身的出血。報(bào)道為511%， 發(fā)生率與溶栓藥物劑量，藥物灌注持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān) 顱內(nèi)出血 （1%） 后腹膜出血（1%） 骨骼肌，泌尿生殖系統(tǒng) 和胃腸道出血（3%） 穿刺部位血腫事件 Janssen MC, et al. Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep venous thrombosis. Neth

16、 J Med 2005;63:81-90. CDT CDT的并發(fā)癥的并發(fā)癥肺栓塞 大多數(shù)研究認(rèn)為PE的發(fā)生比例接近1%, 急性DVT LMWH抗凝治療，癥狀性PE的發(fā)生率小于2% 死亡率 目前認(rèn)為CDT相關(guān)的死亡率是00.4% 靜脈長(zhǎng)期通暢率與肢體血栓形成后綜合征 患肢血栓完全溶解1年 75% 隨訪管腔通暢可以連續(xù)保持3年 6個(gè)月的靜脈通暢 CDT 72% : 單純抗凝12% Segal JB, et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Inter

17、n Med 2007;146:211-22. 輔助治療輔助治療支架和成支架和成形術(shù)形術(shù)指征指征 CDT結(jié)束后仍殘留血栓結(jié)束后仍殘留血栓 由于病人不能耐受或出現(xiàn)并發(fā)癥，由于病人不能耐受或出現(xiàn)并發(fā)癥，CDT提前結(jié)束提前結(jié)束 May-thurner綜合癥綜合癥, 成人中的發(fā)生率約為成人中的發(fā)生率約為20% 大約有大約有33%-67% 33%-67% 接受溶栓治療的病人需要接受接受溶栓治療的病人需要接受 進(jìn)一步的輔助治療進(jìn)一步的輔助治療 SA Nazir et al: endovascular treatment of lower limb DVT Cardiovasc Intervent Radio

18、l(2009) 急性近端急性近端 DVTDVTCDT 反對(duì)干預(yù)觀點(diǎn)：反對(duì)干預(yù)觀點(diǎn)：安全性小和損傷大；安全性小和損傷大；沒(méi)有被證實(shí)最佳沒(méi)有被證實(shí)最佳 = 存在許多臨床風(fēng)險(xiǎn)；存在許多臨床風(fēng)險(xiǎn)；費(fèi)用費(fèi)用/監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)/占據(jù)珍貴的醫(yī)院資源；占據(jù)珍貴的醫(yī)院資源；尚缺乏過(guò)程與解剖上的證據(jù)。尚缺乏過(guò)程與解剖上的證據(jù)。ATTRACT ATTRACT 一個(gè)多區(qū)域的臨床研究項(xiàng)目一個(gè)多區(qū)域的臨床研究項(xiàng)目心肺及血液研究院：領(lǐng)導(dǎo)解決心肺及血液研究院：領(lǐng)導(dǎo)解決 PTS多元督導(dǎo)委員會(huì)多元督導(dǎo)委員會(huì)SIR 基金會(huì)基金會(huì) 積極合作積極合作 美國(guó)靜脈病學(xué)院美國(guó)靜脈病學(xué)院 美國(guó)靜脈論壇美國(guó)靜脈論壇參加研究者: 放射醫(yī)生 (52), 外科醫(yī)生 (33), 內(nèi)科醫(yī)生 (30), 急診醫(yī)生 (28), 經(jīng)濟(jì)學(xué)家 (1),