8D問題解決法(共52頁).ppt

1、質量問題解決方法參與編制人：倪華溢 楊悅濤 潘建斌 朱黎明 審 核 人： 陳 安編制日期： 更新日期：2015.05.18 版 本： 第二版21， D4根本原因分析中增加對根本原因按產生和流出二個方面分析的要求2，D8 祝賀小組改為總結表彰3，增加8D分析報告格式PPT版本和EXCEL版本格式第二版更新內容說明3 目的及適用范圍 質量問題解決常用方法和流程 8D與5Why方法 案例分享和討論 課堂練習和點評8D報告格式目 錄4適用范圍 目 的目的及適用范圍l 在公司內部形成標準化的問題分析解決方法；l培訓相關崗位人員，確保正確應用；l 提高管理人員的問題分析解決能力；l 分享最佳質量問題解決案

2、例l 所有管理者，需要面對并解決隨時可能出現的質量問題；5質量問題解決常用方法和流程（PCR) PCR - 是常用的一種問題交流報告格式，用于分析和解決問題，SDS用于內部問題的分析交流。1.問題描述2.遏制措施及斷點3b.5Why3a.過程及零件檢查?4a.復雜問題根本原因查找(對比分析)4b.復雜問題根本原因分析(再現模擬)5. 解決方法6a.驗證方法6b. 驗證結果結 案發(fā)現不符合內容(比對圖紙工藝來料工裝)未發(fā)現不符合內容6質量問題解決的常用方法和流程(8D) 8D - 是完全消除根本原因的問題解決措施和預防類似問題再發(fā)生的系統(tǒng)問題解決方法，常用于復雜問題的解決，或是客戶要求。D1 成

3、立8D小組D2 描述問題D3 遏制問題D4 根本原因分析D5 臨時措施D6 長期措施D7 系統(tǒng)性預防問題再發(fā)生D8 總結表彰D1:成立一個小組, 成員具備工藝/產品知識及能解決問題和實施糾正措施的素質，并指定一個組長；D2:用量化的術語詳細說明與該問題有關的內/外部顧客抱怨,如什么、地點、時間、程度、頻率等；D3:指針對問題的癥狀，確認問題的影響范圍，采取消除癥狀的措施，并驗證措施的有效性；D4:用工具列出可以用來解釋問題起因的所有潛在原因，并通過“5Why”來確認問題產生和流出的根本原因；并對該根本原因從產生和流出二個方面分析；D5:為了遏制問題的產生和流出而采取的臨時性的措施，包括分選、1

4、00%檢驗、增加臨時的檢具等；D6:針對問題產生和流出的根本原因而采取的措施，在生產中應用該措施時應監(jiān)督其長期效果；從而能杜絕問題的再次產生和流出；D7: 制定一個實施永久措施的計劃，確定過程控制方法并納入文件，以確保根本原因的消除。D8: 肯定小組的集體努力，對小組問題解決工作進行總結并祝賀。78D方法團隊組成須考慮的因素： 選擇與此項目有關的成員； 跨部門人員的結構； 有能力的團隊領導； 所有成員具備基本的PDCA思維方式； 5-7人,不超過10人； 確認追蹤衡量指標的核心領導；l團隊領導的主要作用是負責整個問題解決過程的引導和控制；l所有人應該有對所做事情的統(tǒng)一的理解和認識；l所有人應該

5、明確分工和職責；l所有人應該使用一致的工具和溝通語言；l在需要創(chuàng)新性思維的時候所有人都應該積極參與.團隊合作的要點88D方法 一個問題的解決必須在采取行動前知道盡可能多的關于問題的描述; 問題的描述需要建立在現場、現物、 現時的基礎上； 在現場了解情況后，對問題進行5W2H的總結描述；5W2H徹底落實-描述問題的方法Why?What?When?Where?Who?How ?What什么問題？/當前狀況是什么？When問題在何時發(fā)生？Where問題在何處發(fā)生？Why什么原因產生的問題？ Who和哪些人有關？/誰負責這項工作？How 問題發(fā)生的過程？ How many數量多少？How many?9

6、8D方法 遏制問題是指針對問題的癥狀，確認問題的影響范圍，采取消除癥狀的措施，并驗證措施的有效性：不合格品追回記錄 確認癥狀的影響范圍： 及時性、評估的充分性； 斷點的設立：目的是避免重復抱怨、分選、確認追溯范圍；注意斷點前后產品的區(qū)分； 制定遏制措施：針對癥狀采取的臨時分選措施，需具體描述，包含所使用到的檢具，判定標準等； 遏制措施有效性驗證：采取的措施需進行驗證，確保能有效識別癥狀。108D方法根本原因有兩個層面：產生原因和流出原因；根本原因可能是一種來自人、機、料、法、環(huán)、測等要素的變化; 可以結合現場的4M變化進行分析；根本原因也可能是一種未預見到的情況，則需從設計角度重新進行FMEA

7、的分析；尋找根本原因可以借助一些方法，但無論用什么方法尋找根本原因，都必須要到現場去；一旦分析到了根本原因，在條件允許的情況下進行缺陷的模擬再現，來進行根本原因的驗證。尋找根本原因的方法5 WhysProblemRoot CauseWhyWhyWhyWhyWhy特征特征 1特征特征 2特征特征 3特征特征 4特征特征 5特征特征 6。ABCDEF。ABCDEF。一致一致一致一致一致一致不一致不一致一致一致不一致不一致。好的好的產品產品失效失效產品產品11問題根本原因分析方法之 5Why尋找根本原因的方法-5Why12尋找根本原因的方法-5Why 傳統(tǒng)的方法問題解決方法 一勞永逸解決方法“快速解

8、決“Why Why Why Why Why 采用不采用問題系統(tǒng)方法 系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。13一問：“為什么機器停了?”答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了。”二問：“為什么超負荷呢?”答：“因為軸承的潤滑不夠?！比龁枺骸盀槭裁礉櫥粔?”答：“因為潤滑泵吸不上油來?！彼膯枺骸盀槭裁次簧嫌蛠?”答：“因為油泵軸磨損、松動了?！蔽鍐枺骸盀槭裁茨p了呢?” 答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。” 經過連續(xù)五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。 尋找根本原因的方法-5Why14尋找根本原因的方法-5W

9、hy五個為什么五個為什么 問五次為什么問五次為什么原則：連續(xù)追問“為什么”，直到得到可控制的，并能采取措施、防止問題再發(fā)的根本原因;155Why解決問題方式：透過5M1E作系統(tǒng)分析為什么該特定問題會發(fā)生？人、機、料為什么該問題沒有被檢查、檢驗到？方法、檢測為什么管理體系、流程會允許該問題發(fā)生？環(huán)境尋找根本原因的方法-5Why16 若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源尋找根本原因的方法-5Why17尋找根本原因的方法-5Why5Why應用要點一：注意避免不自然的推論.作業(yè)方法沒有明確很少進行該作業(yè)要做的事情太多了沒有及時進行儀器矯正鉛筆芯斷了用的是2B的鉛筆沒有修理設備設備全負荷

10、運作生產量多接了很多定單公司生意好推論要理性、客觀，千萬要避免借口類答案WHY？WHY？WHY？WHY？18尋找根本原因的方法-5Why5Why應用要點二：避免對原因的追求牽涉到了人的心理1、牽涉到了人的心理面，往往就導不出再發(fā)防止對策。2、為什么的矛頭要指向能夠由此導出再發(fā)防止對策的設備面，管理的制度面等等。n 操作員很忙n 作業(yè)者心情煩躁n 檢查人員在檢查的時候想著其他的事情19尋找根本原因的方法-5Why5Why應用要點三：避免圍繞問題本身，避免責任推卸XX問題發(fā)生了為什么？XXX部品XXX了試制階段的研討不充分開發(fā)階段人員不夠為什么？為什么？XXX部門沒有預算預算申請沒有通過為什么？為

11、什么？20尋找根本原因的方法-5Why5Why應用要點四：注意層和層間的相關性,每個為什么的問題和答案間必須有必然關系?，F場沒有包裝作業(yè)指導書給客戶的補給品發(fā)錯(流出原因)沒有執(zhí)行發(fā)貨前的檢查包裝箱上沒有標識兩個為什么間必須緊密相關，不要跳步WhyWhyWhyWhy215Why應用要點五：對問題的分析、結果驗證均需進行“三現”確認尋找根本原因的方法-5Why “現場”，就是要求小組人員不只坐在辦公室決策，而是第一時間趕到現場，去處理問題。小組人員到現場就是為了發(fā)現問題，解決問題，改善問題； “現物”，質量分析是以事實為基礎的，要想真正解決問題，必須找到事實真相！只有“到問題中去，并客觀觀察過程

12、，找出真正的原因。” “現時”，解決問題需要把握時機，需在有限的時間內迅速做出果斷的決策,調動各個部門，動用各種資源，控制質量問題的產生，避免因質量問題處理不及時而影響生產效率和導致產品拖期。22給豐田的的修理包發(fā)錯料?為什么會參照前兩次的記錄？為什么沒有作業(yè)指導書？崗位數量產生變化后，未定期回顧，識別相關資料發(fā)放范圍的變化要求為什么沒有列入發(fā)放范圍呢？發(fā)貨人員參照了前兩次豐田的修理包發(fā)貨記錄該現場沒有列入圖樣和技術文件的發(fā)放范圍。為什么會發(fā)錯料？現場沒有修理包發(fā)貨指導書？對策：崗位發(fā)生變化時，進行發(fā)放資料范圍的評估；作業(yè)員必須按照作業(yè)指導書規(guī)范操作。尋找根本原因的方法-5Why崗位增加后，未

13、及時更新技術文件的發(fā)放范圍？為什么沒有及時更新發(fā)放范圍？238D方法是指針對根本原因制定的措施，而該措施是在長期措施未到位之前而采取的臨時性措施；制定的臨時措施必須與產生原因和流出原因相對應,與其產生的根本原因要對應的邏輯關系；臨時措施也需通過“三現” 進行措施驗證，確保措施的有效性，如惡意檢查，產品實物質量的確認、過程能力的監(jiān)控、試驗等方法；臨時措施需要舉一反三，考慮到相似產品、相近工藝；措施驗證方法可以通過分層審核、臨時工藝的形式來確保措施的落實。248D方法是指針對根本原因制定的措施，而該措施是能夠長期執(zhí)行，需要固化的；制定的長期措施必須與產生原因和流出原因相對應,與其產生的根本原因要有

14、對應的邏輯關系；長期措施也進需通過“三現” 進行措施驗證，確保措施的有效性，如惡意檢查，產品實物質量的確認、過程能力的監(jiān)控、試驗等方法；長期措施需要形成經驗，并有標準化計劃措施；糾正措施最佳方法-POKA YOKE 案列：防漏割槽防錯裝置防漏擋塊 案列：三銷軸叉漏連接環(huán)防錯258D方法 問題通過分析改善解決后，會產生變化需固化： FMEA； 控制計劃； 崗位職責描述； 目視標準樣件； 首件樣品； 技術規(guī)范/圖紙； 預防維護計劃； 其他類似產品/工藝的糾正措施 Lesson learnedTASKSACTIVITIESRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTD

15、UESTATUS &ACTIONS控制計劃輸入過程輸出CCR過程指標過程指標輸出指標輸入指標流程圖Error Modes and Effects AnalysisError Mode Effect Analysis(EMEA)Description:Degree of EffectStep#ProcessStepErrorCauseEffectFrequencySeverityDetectionTotalOccurrence Prevention(Countermeasure)4.2.1Assemble alloutboundcontainers instaging area Back

16、 injuryduring lift Foot and toeinjury fromdroppedcont. Carry-allnot available Liftingguidelinesnot followed Backinjuries,lost time,insuranceexpense0+22439 Purchase two new carry-alls formailroom Include topic in new safety film4.2.2Determinecorrectpallet size Non-standardpallet used Vendorpallets ke

17、pt Containerstack overend ofpallet andfall whenbeing lifted2+24116 Inspect for non-standard pallets andreturn to vendors4.2.3Positionempty palletin markedarea ofloading dock Full palletsare rotated90 by hand Pallet set 90off whenpositioned -lift truckcant access Back andhand injuries,lost time,insur

18、anceexpense andrework2+354110 Update and clarify pallet placementprocedures Include topic in new safety film4.2.4Stackoutboundcontainers onpallet not toexceed twohigh First layernotcompletedbeforestartingsecond layer Stackguidelinesnot used Containersfall whilebeing lifted0+11113 Update and clarify

19、loading guidelines4.2.5Load pallets invehicle withlift truck andsecure Tie downlinesdamage bulkmail whentightened Tie downguidelinesnot clear Injuredfingers,damagedoutboundmail0+11214 Update and clarify loading guidelines錯誤模式與效果分析FMEA防止再發(fā)生方法-固化文件、標準、流程圖等 通過這些固化來確保類似的問題不會再次發(fā)生。268D方法在D8階段的表彰：小組總結取得的成果

20、和分享小組工作經驗；小組負責人對小組成員的努力工作表示感謝；表彰有兩種形式 明確的物質和精神獎勵，如金錢、證書、工作法命名等； 不明確可能是僅僅表明是有意義和有效性； 可能簡單為告訴其他小組和個人問題已圓滿解決。 278D方法與工具矩陣步 驟過 程工 具關鍵點D1成立8D小組成員資質（具備工藝、產品的知識）;目標 ; 分工 ;程序D2描述問題5W2H,折線圖、直方圖、排列圖用5W2H描述問題，能定義實際情況與標準/目標之間的差距；D3遏制問題快速響應、檢查表、不合格品追回記錄、質量警示卡快速響應、有效措施斷點識別D4根本原因分析頭腦風暴、魚骨圖、調查表、5Why、DOE、分層法、關聯圖、工序能

21、力調查、工藝驗證產生原因、流出原因5Why 三現根本原因的再現、驗證D5臨時措施工序能力調查、POKA YOKE、檢查表與產生、流出原因對應的臨時措施三現 D6長期措施SPC、POKA YOKE、檢查表措施與原因對應關系驗證措施的有效性D7系統(tǒng)性預防問題再發(fā)生FMEA、CP、Flow chart、Lesson learned、標準化作業(yè)指導書舉一反三、橫向展開固化改善措施D8總結表彰鼓勵282829案例1分享和討論D1-成立8D小組SGM發(fā)現D16車輛下線后轉彎發(fā)生異響組長：倪 QE 581*組員：徐 QE 581* 楊 QE 包 QE D1-成立8D小組SGM發(fā)現D16車輛下線后轉彎發(fā)生異響

22、 姓名 部門 座機 移動短號組長： 倪 QE 581* 6XXXX組員： 徐 QE 581* 6XXXX 楊 QE 581* 6XXXX 包 QE 581* 6XXXX 宋 裝配 581* 6XXXX 彭 設計 581* 6XXXX 岑 工藝 581* 6XXXX 范 零件加工 581* 6XXXX異響分析顧問：朱XX 問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 正確描述小組成立存在的問題： 缺少多部門參于涉及工藝、設計、裝配30D2-問題描述SGM發(fā)現D16車輛下線后轉彎發(fā)生異響D2-問題描述What發(fā)生了什么？SGM D16 1.6L MT（圖號:8133600001）車輛轉彎加油

23、門異響,直行無異響車輛靜態(tài)放置一夜后，異響不再重現.(條碼信息：018882110708）Why為什么是個問題？傳動軸存在早期固定節(jié)產生異響When什么時候發(fā)生的？2011.9.8 中班Who誰發(fā)現的問題？整車廠沈陽通用北盛，中班整車VQ測試Where在哪里發(fā)現的問題？整車廠路試區(qū)域How怎么發(fā)現的？車輛轉彎方向盤單側打到底，加油門傳動軸輪轂端產生嗒嗒異響How many發(fā)現多少缺陷零件 ？整車發(fā)現有3輛異響案例1分享和討論問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 問題描述存在的問題：1、缺失問題發(fā)生的時間、地點。2、在何種的狀態(tài)下發(fā)生的問題3、由誰發(fā)現的問題，問題件數量正確描述31

24、案例1分享和討論問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 D3-遏制措施實施日期1、臨時更換11.9.8批次數量：300根傳動軸，并對可能產生異響的固定節(jié)轉動5圈進行潤滑11.9.92、在途件及庫存件批次產品數量：在途件500根、庫存件200根采用相同方法控制11.9.93、驗證方法：固定節(jié)轉動5圈進行潤滑11.9.9驗證：采用固定節(jié)轉動5圈后，已裝車500套未發(fā)生異響D3-遏制措施實施日期更換不同批次傳動軸，并對可能產生異響的固件節(jié)進行轉動潤滑11.9.9臨時糾正措施存在的問題：1、更換批次數量信息未描述；2、在途件數量批次信息，控制方法未描述；3、在制件臨時控制措施未描述臨時措施

25、有效性未驗證描述。正確描述32案例1分享和討論問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 D4-根本原因分析1、經分解測量固定節(jié)相關零件尺寸符合要求，節(jié)內油脂加注量合格，不會引起傳動軸早期異響。2、車輛放置一夜固定節(jié)不再重現異響，固定節(jié)經拆解后發(fā)現節(jié)內油脂分布不均勻，部分球道油脂較少。根本原因確定：固定節(jié)內油脂潤滑不充分D4-根本原因分析產生原因：1、固定節(jié)內零件尺寸符合要求，見附件報告，油脂加注量正確，但是存在部分球面油脂未均勻分布。鋼球與球道產生干摩擦后產生異響。2、早期節(jié)內油脂無法在球面儲存流出原因：1、操作人員無法目視識別節(jié)內球道油脂的分布狀態(tài)，對固定節(jié)無轉動潤滑要求。驗證：球

26、道內擦除部分油脂，不進行固定接轉動重新裝車驗證，異響再現。根本原因確定：固定節(jié)內球道油脂潤滑不充分。根本原因分析存在的問題：1、分析未從產生與流出方面進行。2、原因未進行驗證，已經確定的根本原因正確描述33案例1分享和討論問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 D4-根本原因5WHY分析 直接原因 為什么傳動軸早期固定節(jié)轉向異響？ 因為外星輪球道、球面與鋼球早期干摩擦產生異響； 直接原因 為什么球道與鋼球干摩擦？ 因為節(jié)內油脂早期潤滑不充分； 直接原因 為什么固定節(jié)內油脂早期潤滑不充分？ 因為球面球道無法儲存油脂；未進行轉動潤滑； 直接原因 為什么球面無法儲存油脂？ 產生原因：球面

27、間隙小，油脂處于碗底早期無法引導進入球面； 流出原因：工藝未考慮小節(jié)型需轉動潤滑； 根本原因 產生原因：油脂早期潤滑不足，節(jié)內接觸面無油槽設計 。 流出原因：工藝未考慮油脂早期潤滑，并要求轉動潤滑。34D6-長期措施實施日期產生原因：1、AC2000外星輪球面增加儲油槽11.12.3流出原因：1、檢查AC2000外星輪油槽有無11.12.3驗證：外星輪球面增加儲油槽后，固定節(jié)不進行轉動潤滑，裝車試驗無異響。擦除球面及溝槽內的油脂裝車異響再現。后續(xù)跟蹤三個月產量15000車套未再異響。設計改進有效，取消固定節(jié)轉動潤滑要求案例1分享和討論問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 D5/D

28、6-臨時、長期措施實施日期外星輪球面增加儲油槽11.12.3驗證：D5-臨時措施實施日期1、更新終檢作業(yè)要求，固定節(jié)需轉動5圈并培訓員工。（臨時）11.9.9永久糾正措施存在的問題糾正措施未從產生原因及流出原因進行制定驗證情況未填寫正確描述35改進前：無球面油槽改進后：有球面油槽問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 案例1分享和討論36案例1分享和討論問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 D7- 系統(tǒng)性預防問題再發(fā)生評估小節(jié)型外星輪增加球面儲油槽。D7- 系統(tǒng)性預防問題再發(fā)生評估小節(jié)型外星輪增加球面儲油槽。更新D-FMEA、P-FMEA、控制計劃 Lesson le

29、arned 經驗分享預防措施存在的問題未進行相關文件的更新正確描述37D8-總結表彰小組祝賀案例1分享和討論問題：SGM D16 1.6L MT傳動軸轉彎異響 38案例2分享和討論問題：2013-09-12在內部審核過程中，發(fā)現標準件車間內星輪花鍵終檢分 檔作業(yè)現場存在不同版本、不同要求的“生產圖”狀態(tài)的工藝文件。D0-緊急反應實施日期收回非有效版本的工藝。13.09.12D0-緊急反應實施日期1.收回非有效版本的工藝。2. 現場確認在線產品執(zhí)行了有效版本的工藝。立即13.09.12正確描述緊急反應存在的問題：沒有對當天在線產品進行了確認。39案例2分享和討論D1-成立8D小組組長：倪 QE

30、5812*組員：徐 QE 5812* 楊 QE 包 QE D1-成立8D小組組長： 倪 QE 5812*組員： 徐 QE 5812* 楊 QE 5812* 包 QE 5812* 張 檔案 5812* 岑 工藝 5812* 彭 設計 5812* 范 車間 5812* 正確描述小組成立存在的問題： 缺少多部門參于涉及檔案、工藝、設計、車間問題：標準件車間內星輪花鍵終檢分檔作業(yè)現場存在不同版本工藝文件。40D2-問題描述 車間生產現場發(fā)現有不同版本的工藝文件。D2-問題描述What發(fā)生了什么？內星輪花鍵終檢分檔工序現場存在有兩個不同版本、不同要求的“生產圖”狀態(tài)的內星輪花鍵終檢分檔通用工藝。Why為

31、什么是個問題？會造成不符合有效版本要求的內星輪流出本工序。When什么時候發(fā)生的？2013.09.12 早班Who誰發(fā)現的問題？ SDS質量管理體系內部審核員Where在哪里發(fā)現的問題？ 標準件車間內星輪花鍵終檢分檔工序甲工位How怎么發(fā)現的？ 在實施2013年內部質量管理體系審核過程中發(fā)現。How many發(fā)現多少缺陷零件？ 無案例2分享和討論問題描述存在的問題：1、缺失問題發(fā)生的時間、地點；2、在何種的狀態(tài)下發(fā)生的問題；3、由誰發(fā)現的問題，問題件數量。正確描述問題：標準件車間內星輪花鍵終檢分檔作業(yè)現場存在不同版本工藝文件。41案例2分享和討論D3-遏制措施實施日期1. 現場確認在線產品執(zhí)行

32、了有效版本的工藝。13.09.122. 檢查以往的質量記錄，沒有發(fā)現有按非有效版本生產的零件流出本工序。13.09.12D3-遏制措施實施日期現場確認在線產品執(zhí)行了有效版本的工藝。13.09.12遏制措施存在的問題：僅對當天在線產品進行了確認，未對以往流出本工序的產品狀態(tài)進行追溯確認。正確描述問題：標準件車間內星輪花鍵終檢分檔作業(yè)現場存在不同版本工藝文件。42案例2分享和討論D4-根本原因分析工藝文件發(fā)放混亂。D4-根本原因分析產生原因：檔案管理人員的上崗/轉崗培訓教材未定期回顧、更新。檔案管理人員的崗位描述中文件分發(fā)的職能描述去完善。產生原因驗證：該崗位人員上崗/轉崗的培訓教材需要更新。該崗

33、位人員崗位描述文件需要完善。驗證人： 驗證時間： 流出原因：分層審核策劃不全面。流出原因確認：通過分層審核能發(fā)現兩個不同版本的工藝。 確認人： 確認時間： 根本原因分析存在的問題：1、原因分析未從產生與流出兩方面進行分析。2、原因未進行驗證、確認。正確描述問題：標準件車間內星輪花鍵終檢分檔作業(yè)現場存在不同版本工藝文件。43案例2分享和討論D4-產生的根本原因1 5WHY分析 直接原因 為什么現場會有二份不同版本的工藝。 因為在新版本工藝發(fā)放后，檔案管理人員未同時將已作廢的版本收回。 直接原因 為什么檔案管理人員未同時將已作廢的版本收回。 因為檔案管理人員不知道在新的/或更改的文件和資料發(fā)放的同

34、時需收 回已作廢的文件和資料的規(guī)定。 直接原因 為什么檔案管理人員不知道需收回已作廢的文件和資料的規(guī)定。 因為檔案管理人員上崗培訓的教材中沒有這方面的內容。 直接原因 為什么檔案管理人員上崗培訓的教材中沒有這方面的內容。 因為檔案管理人員上崗培訓所使用的教材策劃不全面。 根本原因：為什么檔案管理人員上崗培訓使用的教材策劃不全面。 因為檔案管理人員的上崗/轉崗培訓教材未定期回顧、更新。問題：標準件車間內星輪花鍵終檢分檔作業(yè)現場存在不同版本工藝文件。44案例2分享和討論D4-產生的根本原因2 5WHY分析 直接原因 為什么現場會有二份不同版本的工藝。 因為在新版本工藝發(fā)放后，檔案管理人員未同時將已作廢的版本收回。 直接原因 為什么檔案管理人員未同時將已作廢的版本收回。 因為檔案管理人員不知道在新的/或更改的文件和資料發(fā)放的同時需收 回已作廢的文件和資料的規(guī)定。 直接原因 為什么檔案管理人員不知道需收回已作廢的文件和資料的規(guī)定。 因為檔案管理人員的崗位職責中未明確文件收發(fā)的規(guī)定。問題：標準件車間內星輪花鍵終檢分檔作業(yè)現場存在不同版本工藝文件