兒童兒童室間隔缺損2017

1、【關(guān)鍵字】?jī)和瘍和议g隔缺損臨床路徑（2017年版）一、室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10:Q21.0）,行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3:35.53/35.62/35.72）,年齡在18歲以下的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，發(fā)現(xiàn)心臟雜音等。2,體征：可有月tt左緣3-4肋間全收縮期粗糙雜音等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民

2、軍醫(yī)出版社）室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3:35.53/35.62/35.72）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q21.0室間隔缺損疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3 .不合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)， 可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）不超過(guò)2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2,根據(jù)情況可選擇

3、的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂靡淮蚨^抱類抗菌素，術(shù)前0.5-2小時(shí)靜脈注射。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1,麻醉方式：全身麻醉。2,體外循環(huán)輔助。3,手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5,輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-8天。1,術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。5.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3,必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：

4、血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、胸部X線平片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。可使用一代或二代頭抱類抗菌素。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2,切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2,手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十

5、二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3歲以上患者4萬(wàn)元；13歲患者4.5萬(wàn)元；1歲以下患者5萬(wàn)元。二、室間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為室間隔缺損（ICD10:Q21.0）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3:35.53/35.62/35.72）患者姓名：性別：年齡:門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作口病史詢問(wèn)，體格檢查口完成入院病歷書寫口安排相關(guān)檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口匯總檢查結(jié)果口完成木刖準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交待病情及圍

6、手術(shù)期注意事項(xiàng)口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書口氣管插管，建立深靜脈通路川術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄口向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口先心病護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查口胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：口強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：口擬于明日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)口備皮備血術(shù)前禁食水口術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心臟體外循劃、直視術(shù)后護(hù)理口禁食口持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)口呼吸機(jī)輔助呼吸口預(yù)防用抗菌藥物臨

7、時(shí)醫(yī)囑：口床為心電圖、胸片口其他特殊醫(yī)囑主要口入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）口術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁口隨時(shí)觀察患者病情變化記錄生命體征護(hù)理工作口入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）水等）記錄24小時(shí)出入量定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5日（術(shù)后第1天）住院第5-8日（術(shù)后第2-4天）住院第9-12日（術(shù)后第5-8天）主 要診 療工作醫(yī)師查房口清醒后拔除氣管插管口轉(zhuǎn)回普通病房觀察切口后尢血腫，滲血口拔除胸管（根據(jù)引流量）口拔除尿管醫(yī)師查房口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果口觀察切

8、口情況口檢查切口愈合情況并拆線口確定患者可以出院口向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期口通知出院處口開(kāi)出院診斷書完成出院記錄重 點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口一級(jí)護(hù)理口半流飲食口氧氣吸入口心電、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)口預(yù)防用抗菌藥物口強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理（酌情）口飲食口停監(jiān)測(cè)（酌情）口?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時(shí)醫(yī)囑：口拔除深靜脈置管法行留置針穿刺（酌情）復(fù)查胸部X線平片、 心電圖、 超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化大換藥臨時(shí)醫(yī)囑：口通知出院口出院帶藥口拆線換藥主 要護(hù) 理工作口觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量口術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)口病人一般

9、狀況及切口情況口鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù)口術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)口幫助病人辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：情 變異 記錄1.2.1.2.1.2.護(hù)土簽名醫(yī)師簽名三、兒童室間隔缺損手術(shù)基本操作規(guī)范（一）適應(yīng)證。1 1. .診斷明確，輔助檢查提示左心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查 Q*Qs1.5Q*Qs1.5 者，需要手術(shù)治療。2 2 . .對(duì)于存在嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)嚴(yán)格抗菌藥物治療仍不能改善的患者，以及嚴(yán)重心力衰竭經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療不能改善的患者，應(yīng)當(dāng)考慮急診手術(shù)。3 3 .限制性室間隔缺損的患兒，l l 歲以內(nèi)室間隔缺損自發(fā)閉合的可能性較大，5 5 歲以后幾乎不

10、可能自發(fā)閉合，對(duì)于這類患者是否手術(shù)仍有爭(zhēng)議。（二）術(shù)前準(zhǔn)備。1 1. .完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。2 2 . .所有患者應(yīng)當(dāng)測(cè)量四肢血壓以排除可能合并的主動(dòng)脈崎形， 如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。3 3 . .重度肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。4 4 . .有充血性心力衰竭者，首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟功能。5 5 . .病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療。（三）麻醉、體外循環(huán)方法。靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時(shí)間（簡(jiǎn)稱 ACTACT 腺持在 480480 秒以上。（四）手術(shù)方法。1

11、 1. .體位及切口多為仰臥位胸前正中切口。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。2 2 .心臟切口右心房切口顯露膜周室缺最佳，操作方便，易于避免誤傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，容易顯露及避免誤傷主動(dòng)脈瓣，保全了右心室的完整，極少發(fā)生術(shù)后切口由血問(wèn)題。經(jīng)右心室切口閉合室間隔缺損已非常少用。多用于經(jīng)右心房切口顯露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺動(dòng)脈瓣狹窄（如法洛四聯(lián)癥）。這些手術(shù)常要做右心室直切口。如做跨環(huán)補(bǔ)片或建立心外通道，右心室切口要遠(yuǎn)離左前降支 5-10mm5-10mm干下型室缺經(jīng)肺動(dòng)脈切口修補(bǔ)。3 3 . .顯露室間隔缺損切開(kāi)右心房前壁，用牽引線

12、將切口的后緣縫在右縱隔胸膜上，切口前緣上、下兩端各縫一牽引線并用心房拉鉤顯露由三尖瓣口。一般用銀子適當(dāng)提拉隔葉即可顯露由缺損。有時(shí)為充分顯露隔葉下缺損，將內(nèi)乳頭肌自附著點(diǎn)切斷后拉向右前方，缺損閉合后，再將乳頭肌斷端縫合復(fù)位。有的內(nèi)乳頭肌分幾個(gè)小肌束，切斷后不易復(fù)原，也可沿隔葉瓣環(huán)切開(kāi)隔葉根部顯露由缺損，用牽引線拉開(kāi)瓣葉進(jìn)行瓣下缺損修補(bǔ)，并于缺損閉合后，用 5-05-0 無(wú)創(chuàng)針線縫合瓣葉上的切口。4 4 .閉合室間隔缺損(1)(1)間斷縫合固定室間隔缺損補(bǔ)片： 膜周室間隔缺損多數(shù)用自體心包或滌綸片閉合。補(bǔ)片用 4-04-0 無(wú)創(chuàng)傷雙頭針線帶小墊片做間斷褥式縫合。第l l 個(gè)褥式縫合在缺損前緣相當(dāng)

13、 1 1 點(diǎn)處。隨后逆時(shí)針?lè)较蛟倏p 2-32-3 個(gè)褥式縫線。每縫下一針時(shí)，都利用前一個(gè)縫線向下?tīng)坷@露下針的部位。為防止損傷主動(dòng)脈瓣葉，當(dāng)縫近該區(qū)域時(shí)由助手用手指將心室前壁向右心室腔內(nèi)推壓，同時(shí)術(shù)者向上牽拉前一隔葉交界的組織，看清局部室缺邊緣及附近的主動(dòng)脈瓣再下針。在缺損下緣要縫 2 2 個(gè)轉(zhuǎn)移針：一個(gè)在主動(dòng)脈瓣環(huán)附近，為了不致誤傷瓣葉及穿越中央纖維體的傳導(dǎo)束，轉(zhuǎn)移針要遠(yuǎn)離主動(dòng)脈瓣環(huán)；另一個(gè)轉(zhuǎn)移針在隔瓣環(huán)與室間隔交界處，此轉(zhuǎn)移針用無(wú)創(chuàng)雙頭針線，先縫室間隔組織后再縫瓣葉根部，然后再用另一針直接縫在瓣葉根部，兩針均穿過(guò)補(bǔ)片，打結(jié)后，將瓣葉與間隔間的間隙完全閉合。第 2 2 個(gè)轉(zhuǎn)移針縫過(guò)后，接著再

14、縫 4-54-5 個(gè)帶小墊片的間斷褥式縫線，每個(gè)縫針都從房面穿過(guò)隔瓣根部再縫到補(bǔ)片上。縫在瓣葉根部的縫線不要距瓣環(huán)太遠(yuǎn)，一般不要超過(guò)2mm2mm 以免影響瓣葉功能。在縫缺損后下緣時(shí)，注意避開(kāi)內(nèi)乳頭肌及腱索，以保全瓣葉的功能。（2 2）間斷及連續(xù)縫法固定室缺補(bǔ)片：經(jīng)右心房切口，缺損邊緣的頭側(cè)顯露較差，如用間斷褥式（帶小墊片）縫法則手術(shù)操作比較容易，而缺損的足側(cè)邊緣顯露較好，用連續(xù)縫合法則比較簡(jiǎn)便。顯露室缺及固定補(bǔ)片的間斷褥式縫合方法同（1 1）所述?？p好室缺的隔葉邊緣及轉(zhuǎn)移針后，按逆時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)縫合，到第 1 1 個(gè)褥式縫線處與之匯合并打結(jié)。如室間隔靠近隔瓣根部的邊緣有殘余的膜樣組織，則可利用最

15、后一個(gè)褥式縫針，逆時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)縫法將補(bǔ)片固定在膜樣組織邊緣。在室間隔缺損完全閉合前，停止左心吸引，使左心室腔充滿積血，并請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)殘存氣體隨血液擠由心腔外，再打最后一個(gè)線結(jié)。左心排氣后，松開(kāi)主動(dòng)脈阻斷鉗，并將主動(dòng)脈根部灌注停跳液的針管連通左心吸引，持續(xù)負(fù)壓吸引及排氣。在復(fù)溫并行循環(huán)及心臟跳動(dòng)下，閉合右心房切口。右心房切口一般用 4-04-0 無(wú)創(chuàng)針線縫兩道，第 1 1 道為連續(xù)褥式縫合，第 2 2 道為單純連續(xù)縫合。避免發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯。在固定室間隔缺損的補(bǔ)片時(shí)均存在誤傷缺損后下緣傳導(dǎo)束的可能性。 根據(jù)傳導(dǎo)束的走行以及傳導(dǎo)束與膜周缺損的關(guān)系，所有在室缺后下緣的縫針都應(yīng)當(dāng)縫在距邊

16、緣 2-3mm2-3mm 處。（3 3）右心室切口：右心室切口撐開(kāi)后再用小靜脈拉鉤向頭側(cè)提拉漏斗間隔，進(jìn)一步顯露室間隔缺損的下緣、三尖瓣前葉及隔葉以及中央纖維體與主動(dòng)脈瓣環(huán)構(gòu)成的缺損后上邊緣。經(jīng)右心室切口修補(bǔ)，可用間斷褥式（帶小墊片）加連續(xù)縫合固定補(bǔ)片。第1 1 個(gè)褥式縫在隔葉與小梁間隔緣的臨界處，距缺損下緣約 3mm3mm相當(dāng)于內(nèi)乳頭肌水平線下。然后順時(shí)針?lè)较蛟诘?1 1 針附近縫第 2 2個(gè)褥式，通常這一縫線即轉(zhuǎn)移針，打結(jié)后消除間隔與瓣葉的間隙。接著縫第 3 3 或第 4 4、5 5 針褥式，每個(gè)縫針都從心房面進(jìn)針穿過(guò)三尖瓣隔瓣根部，距瓣環(huán)不超過(guò) 2mmi2mmi 由針。第 2 2 個(gè)轉(zhuǎn)移

17、針縫在主動(dòng)脈瓣環(huán)或前葉與心室-漏斗皺褶附近。然后再縫 1-21-2 針間斷褥式即縫到缺損上緣。各縫線穿過(guò)補(bǔ)片后，將補(bǔ)片送人心腔，每對(duì)縫線打結(jié)后缺損的大部分已閉合， 余下未閉合部分用連續(xù)縫法(逆時(shí)針?lè)较?將補(bǔ)片固定在缺損邊緣上。在結(jié)扎最后一對(duì)縫線時(shí)，停止左心吸引，請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)氣體驅(qū)由左心腔。在開(kāi)始連續(xù)縫合補(bǔ)片時(shí)，即可復(fù)溫。將主動(dòng)脈根部灌注液針管與左心吸引連通，開(kāi)始負(fù)壓吸引排氣并松開(kāi)主動(dòng)脈阻斷鉗，使心臟復(fù)跳。于并行循環(huán)及心臟復(fù)跳條件下，用 4-04-0 或 5-05-0 無(wú)創(chuàng)針線先連續(xù)褥式縫合一道，再單針連續(xù)縫合一道，使右心室切口密切對(duì)合。(4)(4)經(jīng)肺動(dòng)脈切口：顯露由干下室缺的右

18、上邊緣，即分隔兩組半月瓣的纖維崎。室缺的下緣均為肌性組織。缺損位于肺動(dòng)脈下，略呈三角形。缺損要用補(bǔ)片閉合，不宜直接縫合，以免半月瓣變形而產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。干下缺損的另一個(gè)特殊問(wèn)題是上緣組織極少，常不易牢固地縫合，即使有纖維崎，縫線也容易撕脫，所以固定上緣的補(bǔ)片時(shí)應(yīng)當(dāng)將縫針從肺動(dòng)脈瓣環(huán)穿由，使縫線上的小墊片留在半月瓣兜內(nèi)，以防縫線撕脫。由于缺損的右下緣位置最隱蔽，所以要先縫該處的補(bǔ)片，以免最后縫合時(shí)顯露及縫合困難。用自體心包片或滌綸補(bǔ)片， 用間斷褥式(帶小墊片)及連續(xù)縫合法固定補(bǔ)片，閉合缺損。用 4-04-0 無(wú)創(chuàng)針線或普通帶小墊片的無(wú)創(chuàng)雙頭針線，從缺損右下緣 6 6 或 7 7 點(diǎn)處開(kāi)始縫

19、第 l l 針。然后順時(shí)針?lè)较蜓厝睋p邊緣再縫 1-1-2 2個(gè)褥式，縫針穿過(guò)補(bǔ)片的相應(yīng)部位后，在缺損的上緣(近肺動(dòng)脈瓣處)縫 2-32-3 個(gè)褥式在瓣環(huán)上，縫針都從半月瓣兜內(nèi)穿由后再縫到補(bǔ)片上，小墊片留在半月瓣竇內(nèi)。最后各對(duì)褥式縫線打結(jié)后，利用最后 1 1 根針線繼續(xù)順時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)縫合缺損緣的其余部分，直至與第 l l 針匯合并打結(jié)，將補(bǔ)片固定在缺損的右心室面。左心排氣與心臟復(fù)蘇以及右心室切口閉合均與(3)(3)所述方法相同。干下缺損距傳導(dǎo)束較遠(yuǎn)，由現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較低。干下缺損的上緣是主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣的兩個(gè)瓣環(huán)相融合的延續(xù)組織，其余的邊緣由心室-漏斗部皺褶及小梁間隔組成。 術(shù)前如已確診合

20、并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始體外循環(huán)之前，先插好左心引流管，以免主動(dòng)脈瓣漏血導(dǎo)致左心膨脹。術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注停跳液無(wú)效時(shí)，必須切開(kāi)主動(dòng)脈前壁，直接由冠脈開(kāi)口灌注。(5)(5)肌部室間隔缺損閉合術(shù)：體外循環(huán)開(kāi)始后，常規(guī)切開(kāi)右心房探查，并請(qǐng)麻醉師膨肺進(jìn)一步觀察及證實(shí)室間隔缺損的確切位置，同時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除多發(fā)室間隔缺損。肌部室間隔缺損的位置較局者，可切開(kāi)右心房或右心室。右心室切口平行并距離冠狀動(dòng)脈左前支5mm5mm 經(jīng)切口顯露由室間隔缺損，用 2 2 個(gè)氈條，1 1 個(gè)在心腔內(nèi)墊于缺損下方，另 l l 個(gè)在心表面墊在切口近旁， 用 4-04-0 無(wú)創(chuàng)傷針線， 穿過(guò)氈條及缺損縫 2-2-3 3個(gè)間

21、斷褥式，抽緊縫線，閉合缺損，縫線在心外打結(jié)。切開(kāi)左心室閉合肌部室缺。一般術(shù)前雖可診斷為多發(fā)缺損，但準(zhǔn)確位置及數(shù)目常不確定，術(shù)中雖經(jīng)右心探查，因肌束及其間隙的影響也無(wú)法確定。肌部缺損常靠近間隔下部。將心尖墊高，在左心尖無(wú)血管區(qū)平行左前降支走行方向的左心室面做一小切口，左心室腔內(nèi)室間隔面光滑而極少肌小梁，很容易找到缺損予以閉合。如為多發(fā)缺損，互相很靠近，可用一較大的補(bǔ)片修補(bǔ)。(6)(6)室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的處理：手術(shù)治療有分期及同期兩種方法。分期手術(shù)為先閉合未閉導(dǎo)管，再次手術(shù)閉合室間隔缺損。適合做分期手術(shù)的病例包括：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉已確診，雖然不能完全排除并發(fā)室間隔缺損，但并存室間隔缺損的可能

22、性不大者；幼兒已確診動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，且有大量左向右分流，合并小室間隔缺損者；心外科醫(yī)師缺乏閉合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。適合做同期手術(shù)的病例包括：心內(nèi)的左向右分流以室缺為主，合并細(xì)小的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管；室缺及未閉動(dòng)脈導(dǎo)管均已確診，并合并重度肺動(dòng)脈高壓者；癥狀較輕，但為了減輕患者 2 2 次手術(shù)的負(fù)擔(dān)，可施行同期閉合手術(shù)?；颊哐雠P位。按常規(guī)做胸部正中切口及深低溫(20C)(20C)、低流量l5-20ml/kg,minl5-20ml/kg,min 體外循環(huán)準(zhǔn)備。嬰幼兒期患兒多數(shù)可在建立體外循環(huán)前分離未閉導(dǎo)管，并結(jié)扎或備用。對(duì)于大齡患兒的粗大未閉導(dǎo)管，應(yīng)當(dāng)特別強(qiáng)調(diào)在開(kāi)始體外循環(huán)之前必須完全做好插管準(zhǔn)備，包括開(kāi)主動(dòng)脈，上

23、、下腔靜脈及左心引流管，防止左心膨脹。在體外循環(huán)及降溫過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)控制結(jié)扎線或用手指在肺動(dòng)脈分叉處壓迫動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口，防止灌注肺。如已分離并置結(jié)扎線者，在并行循環(huán)開(kāi)始后可直接結(jié)扎未閉導(dǎo)管。并行循環(huán)前未顯露動(dòng)脈導(dǎo)管者，并行循環(huán)后暫不降溫，保持心臟跳動(dòng)，此時(shí)動(dòng)脈壓力及心臟張力減小，用紗布敷在肺動(dòng)脈主干及右心室流由道表面，由助手將心臟拉向足端，顯露由肺動(dòng)脈分叉部分，剪開(kāi)局部反折的心包，解剖未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。如不能事先阻斷動(dòng)脈導(dǎo)管，可于阻斷主動(dòng)脈后，切開(kāi)肺動(dòng)脈，顯露導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)的開(kāi)口，直視下閉合。然后恢復(fù)淺低溫及高流量體外循環(huán)，切開(kāi)心臟，閉合室間隔缺損。在這類手術(shù)中盡量不要在心包囊內(nèi)游離導(dǎo)管后壁，特別是

24、導(dǎo)管四周粘連重或局部顯露欠佳的，強(qiáng)行游離或擬在導(dǎo)管背側(cè)穿過(guò)阻斷帶等做法均極其危險(xiǎn)，極易發(fā)生難以控制的管壁破裂及大由血。預(yù)防灌注肺。如試行游離導(dǎo)管不成功，則進(jìn)行降溫，并于心臟停跳后用手指在肺動(dòng)脈分叉處加壓，以免血流灌入肺循環(huán)。粗大的導(dǎo)管或在肺動(dòng)脈壁外用手指壓迫不確實(shí)者，在降溫到 2828C C時(shí)，減少灌流量 1/21/2 或達(dá)到 40-30ml/kg,min40-30ml/kg,min 后，切開(kāi)肺動(dòng)脈主干前壁，將手指伸迸管腔，直接堵住導(dǎo)管開(kāi)口，然后恢復(fù)灌注量，繼續(xù)降溫達(dá) 25c25c 或 2020C C。直視下閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。在低溫低灌流量 20-15ml/kg20-15ml/kg minmin 下切開(kāi)肺動(dòng)脈主干，直視下閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。低灌流量可防止心腦氣栓并發(fā)癥 o o 從導(dǎo)管開(kāi)口不斷有少量血液流人手術(shù)野，需用有效的負(fù)壓吸引，吸凈血液，方不致影響手術(shù)操作。(7)(7)室缺合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的處理： 干下型室缺合并圓椎間隔大