慢性心力衰竭新指南

1、心力衰竭分期心力衰竭分期心力衰竭高危期心力衰竭高危期:階段階段 A 具有發(fā)展成心力衰竭的高度危險具有發(fā)展成心力衰竭的高度危險階段階段 B 無癥狀左室功能異常無癥狀左室功能異常心力衰竭期心力衰竭期:階段階段 C 曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀階段階段 D 心力衰竭終末階段心力衰竭終末階段BNP水平顯著不同水平顯著不同Dao and Maisel. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85Packer M et al Circulation 1986 心室功能差心室功能差/心肌損傷心肌損傷 （如心肌梗塞后、擴(kuò)張型心肌病）（如心肌梗塞后、擴(kuò)張型心肌病） 心力衰竭

2、心力衰竭 心室充盈量及心輸出量下降心室充盈量及心輸出量下降 - 神經(jīng)激素反應(yīng)神經(jīng)激素反應(yīng)- 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 血管收縮：交感神經(jīng)興奮、血管緊張素及內(nèi)皮素增多、血管收縮：交感神經(jīng)興奮、血管緊張素及內(nèi)皮素增多、NO 釋放障礙釋放障礙水鈉潴留：加壓素及醛固酮升高水鈉潴留：加壓素及醛固酮升高 心室壁負(fù)荷增加、擴(kuò)張使心室功能進(jìn)一步惡化心室壁負(fù)荷增加、擴(kuò)張使心室功能進(jìn)一步惡化 加重心力衰竭加重心力衰竭CHF：從血管擴(kuò)張劑到：從血管擴(kuò)張劑到ACEI到到BBSENIORS1973; SwedenWaagstein et al.1978-80

3、; Swedberg et al.Lancet; Br Heart JCONSENSUS心得安心得安卡托普利卡托普利19601970198019902000可能的益處可能的益處:血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑禁忌癥禁忌癥: 負(fù)性肌力作用負(fù)性肌力作用認(rèn)識到神經(jīng)認(rèn)識到神經(jīng)內(nèi)分泌激活內(nèi)分泌激活CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSCOMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE, ISIS-42005ESC2005“疊加疊加”療法可以獲得哪些益處？療法可以獲得哪些益處？SOLVD結(jié)果：結(jié)果：-16 to-31%CIBIS IIC

4、OPERNICUS-35%ACE-1no B-blockersor ACE-1B-blockersand ACE-1B-受體阻滯劑受體阻滯劑ACE- I 和坎地沙坦和坎地沙坦CRT-DCHARM,Val-HeFTCOMPANION andCARE HF-36%受體阻滯劑受體阻滯劑+ ACEIACE-I非非B-受體阻滯劑受體阻滯劑或或ACE-I死死亡亡率率A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid2004年年ESC共識共識 - 阻滯劑治療慢性心力阻滯劑治療慢性心力衰竭衰竭 有癥狀、穩(wěn)定、有癥狀、穩(wěn)定、L

5、VEFLVEF降低降低 NYHA IIIV(NYHA IIIV(改善生存率改善生存率) I ) I A A 無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良 I A I A 無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不良無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不良 I B I B CHF CHF 收縮功能尚好收縮功能尚好 （降低心率（降低心率) IIa C ) IIa C AMIAMI后，急性，代償性心力衰竭后，急性，代償性心力衰竭 IIa B IIa B CHFCHF急性失代償后病情穩(wěn)定急性失代償后病情穩(wěn)定 I A I A Expert consensus document on Expert

6、 consensus document on -adrenergic receptor blockers. -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 13411362, 13411362地高辛地高辛共入選 1663 例缺血性或非缺血性心肌病伴重度心衰（近期或目前為NYHA 級）患者。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)加用安慰劑或螺內(nèi)酯（最大達(dá) 25mg/日） ，平均應(yīng)用 24 個月。試驗的一級終點是總死亡率。結(jié)果總死亡率降低 30%；因心衰住院率降低 36%

7、；任何原因引起的死亡或住院的復(fù)合終點降低 22%（全部 P均0.0002） 。ELITE IIVal-HeFTCHARM替代組替代組 合用組合用組 保持組保持組ARCH-JI-PRESERVERESOLVDVALIANTNYHA IVNYHA IIINYHA IINYHA I減量減量/ 停用利尿劑停用利尿劑 +/-利尿劑利尿劑 視液體潴留視液體潴留情況而定情況而定+利尿劑利尿劑 +洋地黃洋地黃 如果仍然有癥狀如果仍然有癥狀 +利尿劑利尿劑 +洋地黃洋地黃 + 考慮短期內(nèi)用強(qiáng)心劑考慮短期內(nèi)用強(qiáng)心劑ACEI 或或 ARB(ACEI不耐受不耐受)+受體阻滯劑受體阻滯劑(AMI)+ 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(AMI)生存率生存率/死亡率死亡率ACEI 或或 ARB(ACEI不耐受不耐受)+受體阻滯劑受體阻滯劑+ 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(AMI)ACE