增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究近況

1、增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究近況                 關(guān)鍵詞：增殖型糖尿?。徊l(fā)癥；視網(wǎng)膜 摘要隨著人們?nèi)粘Ｉ钏降奶岣?糖尿病已經(jīng)成為我國一種多發(fā)病和常見病,而作為糖尿病的并發(fā)癥之一,糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為威脅人們視力的可怕殺手。在臨床上,糖尿病視網(wǎng)膜病變分為單純型及增殖型,尤以增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變對視力的威脅最大。本文分析了近10年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究,對其臨床表現(xiàn)、病理機制以及治療方法進行總結(jié)。 關(guān)鍵詞增

2、殖型糖尿??；并發(fā)癥；視網(wǎng)膜 糖尿病是一種復雜的代謝性疾病,早期小血管受累,逐漸引起全身多器官、組織的廣泛損害。幼年即患1型糖尿病患者,約10%在起病后59年便可發(fā)生視網(wǎng)膜病變,15年后約50%的人發(fā)生,25年后有80%90%的人出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變1。成年型或2型糖尿病患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病情況與此相似,但因不少患者發(fā)病日期較難確定,病程也更難估計。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretianopathy,DR）是成年人視力喪失的主要原因之一,它按眼底病改變分為非增殖型和增殖型（由第一次全國眼底病學術(shù)討論會制定）,新生血管的出現(xiàn)是增殖型的標志,而增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferati

3、vediabeticretinopathy,PDR）更威脅著糖尿病患者的視力2。 1臨床表現(xiàn) 多數(shù)的糖尿病病變患者有糖尿病多飲、多尿、多食和疲乏、消瘦等癥狀。當糖尿病視網(wǎng)膜病變進展到增殖期,血管病變加劇,視網(wǎng)膜組織重度缺血缺氧,視網(wǎng)膜血管壁萌發(fā)新生血管,這些新生血管好發(fā)于視神經(jīng)乳頭及其附近,或近赤道區(qū)的視網(wǎng)膜中央動靜脈血管。初期較細小的新生血管有的用檢眼鏡不易察覺,但經(jīng)眼底熒光血管造影可見大量滲漏熒光素。明顯的新生血管在檢眼鏡下表現(xiàn)為視網(wǎng)膜大血管鄰近蜷曲迂回的細血管網(wǎng),新生血管管壁結(jié)構(gòu)不健全,易出血,出血較多時往往穿入玻璃體內(nèi),嚴重妨礙視力。與新生血管出現(xiàn)的同時,視網(wǎng)膜組織在新生血管附近逐漸發(fā)

4、生纖維細胞增殖,形成纖維條帶。這些增殖帶隨病程延長而增多,并收縮牽引而引起新生血管出血或視網(wǎng)膜脫 (此 資 料 轉(zhuǎn) 貼 于 ) 離等不良后果1。 2發(fā)病機制 增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前世界上主要的致盲眼病之一,它的發(fā)生發(fā)展是一個涉及多種因素,包括多種生長因子、基因遺傳傾向和自身免疫反應(yīng)等非常復雜的過程3,但是它的發(fā)病機制至今還沒有一個確切的定論。在以往的研究中,有學者已證實了糖尿病性視網(wǎng)膜前膜中含有多種細胞成分,包括免疫細胞,如巨噬細胞、T輔助/誘導淋巴細胞、T抑制/殺傷性淋巴細胞以及B淋巴細胞等,提示機體的免疫系統(tǒng)參與了PDR的發(fā)生發(fā)展。由于新生血管的出現(xiàn)是增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的標志,因

5、此,大量的學者研究了新生血管出現(xiàn)的機制,指出：血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）4被認為是眼內(nèi)最有可能的新生血管生長因子。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的新生血管與體內(nèi)許多產(chǎn)生新生血管的疾病相似,屬于一種代償化學物質(zhì),由于組織缺氧的誘導,出現(xiàn)一種可彌散的“血管增殖因子”,也就是通常所指的血管內(nèi)皮生長因子。糖尿病病人因微循環(huán)障礙、缺血、缺氧刺激一系列生長因子釋放,生長因子可通過誘導內(nèi)皮細胞分泌蛋白多糖等方式,促進內(nèi)皮細胞遷移、增殖,刺激新生血管形成。新生血管形成包括平滑肌細胞及內(nèi)皮細胞的浸潤、遷移及增殖等一系列過程,依賴于血管細胞間的黏附反應(yīng)。單克隆抗體和免疫組化方法的應(yīng)用證明5,增殖性視網(wǎng)膜病變時血管內(nèi)皮細

6、胞腫瘤壞死因子廣泛分布,SE-選擇素表達增加,提示局部活動所引起的內(nèi)皮細胞,包括SE-選擇素在內(nèi)的黏附分子的表達在增殖階段所起的作用很重要。酶聯(lián)免疫吸附法研究證實,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清中SE-選擇素水平較背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清中明顯升高。細胞黏附和血管生成兩個獨立過程之間是有聯(lián)系的。離體試驗中證明SE-選擇素與其配體相互作用,與毛細血管形態(tài)發(fā)生過程相關(guān)。實驗證明,SE-選擇素并不促進內(nèi)皮細胞的有絲分裂,提示其介導的血管生長并不是通過刺激內(nèi)皮細胞增殖,而是對內(nèi)皮細胞產(chǎn)生趨化性,使其發(fā)生遷移。此外,黏附、聚集的巨噬細胞、單核細胞等可釋放血管生長因子而促進血管內(nèi)皮增殖,刺激血管生長

7、。而白細胞在毛細血管聚集引起的毛細血管閉塞,甚至毛細血管破壞、丟失,導致局部缺氧,亦是刺激新生血管形成的重要因素。 3治療 3.1光凝治療隨著全球范圍內(nèi)糖尿病的發(fā)病率逐年上升,糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為致盲的主要眼疾之一。對PDR的新生血管性病變及其并發(fā)癥的治療是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點,激光光凝術(shù)是有效的治療方法之一,PDR的發(fā)生是由于新陳代謝活躍的視網(wǎng)膜缺血缺氧所致。組織病理學的研究證實：視網(wǎng)膜光凝斑的反應(yīng)區(qū)主要位于視網(wǎng)膜色素上皮和光感受器層,而不是微血管瘤和異微血管所在的內(nèi)核層,因此認為全視網(wǎng)膜光凝治療PDR的機制為:較大面積的視網(wǎng)膜被激光破壞,耗氧高的視錐、視桿細胞被耗氧低的瘢痕組織代替;光凝

8、后的視網(wǎng)膜變薄,有利于來自脈絡(luò)膜血液循環(huán)的氧供應(yīng)視網(wǎng)膜,從而改善缺血缺氧狀態(tài)。全視網(wǎng)膜光凝的嚴重并發(fā)癥多數(shù)與過度光凝有關(guān),包括:牽引性視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、視網(wǎng)膜破孔及新生血管破裂導致的玻璃體積血等。避免的方法是注意光凝斑的大小、數(shù)量和分布,使用產(chǎn)生中度反應(yīng)的能量,并分34次完成6。 3.2手術(shù)治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變常因玻璃體出血、增殖、牽拉視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥導致視力喪失,玻璃體切割手術(shù)是治療這些并發(fā)癥的重要手段,可挽救大多數(shù)患者的視力7。 手術(shù)適應(yīng)證：玻璃體積血3個月以上未吸收；雙眼玻璃體積血或其中一眼已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離；黃斑部視網(wǎng)膜前出血；不合并玻璃體出血的牽拉性視網(wǎng)膜脫離。 玻璃

9、體切割手術(shù)可以使發(fā)生嚴重出血而不能吸收的PDR患者視力提高,也可以使大量玻璃體出血后機化、增殖、收縮致視網(wǎng)膜脫離的患者恢復部分視力,但有時術(shù)后會再次出血而使患者視力再次下降,處理不當可因長期的高眼壓或牽拉網(wǎng)膜致失明?？梢娪行У胤乐尾Ａw再次出血是玻璃體切割手術(shù)的一大關(guān)鍵。據(jù)研究分析,術(shù)后出血原因構(gòu)成比依次為8:纖維血管膜殘端、視盤或視網(wǎng)膜新生血管及新生血管性青光眼、白內(nèi)障術(shù)后、硅油取出、視網(wǎng)膜脫離、激光量不足。糖尿病患者白內(nèi)障摘除及人工晶體術(shù)后易發(fā)生出血,一方面由于術(shù)后短期低眼壓,另一方面視網(wǎng)膜病變惡化,后囊完整有助于防止虹膜紅變,減少并發(fā)癥。硅油填充眼虹膜紅變發(fā)生率低,術(shù)后出血少,無晶體眼硅

10、油填充期間也很少虹膜紅變。低眼壓和激光量不足均可造成取油后出血。術(shù)中徹底剝除機化膜,術(shù)后及時行FFA檢查、視網(wǎng)膜激光光凝,不妨礙手術(shù)的前提下盡量保留晶體及后囊,取油前復查FFA及行間接眼底鏡檢查,無晶體眼慎重取油可有效防止 3.3 藥物治療 對增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療還缺乏特效的藥物。在臨床治療上,由于DR為糖尿病的并發(fā)癥,首先應(yīng)積極控制血糖,只有血糖控制好,全身病情才得到較好的控制。DR的藥物防治仍處于實驗研究階段,且以預防性研究為主。這些實驗多以動物模型來研究作用于不同糖尿病生化代謝的異常途徑的藥物效果,研究較多的藥物有抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑、抗血小板藥物和抑制內(nèi)皮生長因子形成的藥

11、物等,較新的研究還包括抑制細胞因子的作用9。近年來,中西醫(yī)結(jié)合治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變已成為國內(nèi)研究的熱點。糖尿病在中醫(yī)稱為消渴,DR現(xiàn)代中醫(yī)稱為消渴目病。目前,中醫(yī)界較一致地認為本病是由于糖尿病發(fā)病日久,陰虛精虧,目竅失養(yǎng)所致的變證,陰虛燥熱,久則耗氣傷陰,氣陰兩虛,陰陽失調(diào),氣血不和,導致久病難愈10。故認為糖尿病為本,本病為標。肝腎虧虛,血瘀是本病的基本病機為常,病變由陰及陽,致氣陰兩虛,或陰陽兩虛為變。有學者通過臨床證候研究分析顯示11:隨著病證由陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛的演變,不僅DR發(fā)生的可能性逐漸增高,而且DR由單純型向增殖型發(fā)展,陰陽兩虛證的患者,其DR多為增殖型,隨著DR的

12、發(fā)生,患者全身兼瘀血的情況明顯加重。因而,在針對增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療上,多主張用一些陰陽雙補,兼以活血化瘀、軟堅散結(jié)的藥物。如：生地、太子參、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、當歸、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。4 展望以上是筆者分析了近10年增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究做出的一些總結(jié)。從上可以看出,針對PDR病理病機的研究還處于探索階段,在治療PDR上,雖然中、西醫(yī)都探討了很多方法,然而,尋求一種最安全、最有效,且副作用小的方法仍然會是今后研究的重點。我們相信,通過國內(nèi)外學者的不懈努力,突破PDR指日可待。參考文獻1 李鳳鳴.中華眼科學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005,2165

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