廣東中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員多年實(shí)踐人員

1、附件 5廣東省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員 （多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別出生年月民族照 片文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至年月1、擅長使用 ×× 技術(shù)診治 ×× 病醫(yī)術(shù)專長2、擅長使用××技術(shù)診治××病近五年服務(wù)人數(shù)3、擅長使用××技術(shù)診治××病學(xué)習(xí)途徑自學(xué)家傳跟師自創(chuàng)醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述1、擅長使用××技術(shù)診治××

2、?。?1）醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述（ 2）醫(yī)術(shù)專長適應(yīng)癥或適用范圍（ 3）醫(yī)術(shù)安全性（ 4）醫(yī)術(shù)有效性（ 5）醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)性及防范措施（詳細(xì)內(nèi)容填寫在附件 4）回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5 例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件15 形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日推薦材料一姓名性別職稱民族推專業(yè)聯(lián)系電話薦醫(yī)師身份證號(hào)碼基醫(yī)師資格證書本編碼情況醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼專業(yè)技術(shù)資格任職證書編碼工作單位（推薦意見：被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長、推薦理由等）推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二姓名性別職稱民族推專業(yè)聯(lián)系電

3、話薦醫(yī)師身份證號(hào)碼基醫(yī)師資格證書本編碼情況醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼專業(yè)技術(shù)資格任職證書編碼工作單位（推薦意見：被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長、推薦理由等）推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日（初審意見）縣級(jí)中醫(yī)藥主審核人簽字管部門意見單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日（復(fù)審意見）地市級(jí)中醫(yī)藥審核人簽字主管部門意見單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日（審核意見）省級(jí)中醫(yī)藥主審核人簽字管部門意見單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2. 簽字一律用鋼筆或簽字筆填寫3. 第 12 頁由申請(qǐng)人填寫，第 3-4 頁由推薦醫(yī)師填

4、寫，第 5 頁由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無” 。8. 醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到 XX?。▍^(qū)、市） XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗） XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9. 醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。10. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。11. 醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。12. 個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。13. 醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。14. 推薦醫(yī)師基本情況：需