(完整word版)流行性腦脊髓膜炎匯總

1、傳染病學(xué)第十章細(xì)菌性疾病第五節(jié)流行性腦脊髓膜炎第五節(jié)流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis內(nèi) 容概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病原理病理學(xué)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷 治療 預(yù)防【概述（General Description） 流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)流腦。 由腦膜炎雙球菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎。 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。 典型流腦腦脊液呈化膿性。 可散發(fā)或大小流行。冬春好發(fā)、兒童多見(jiàn)?！静≡瓕W(xué)Etiology 腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形，能產(chǎn)生毒力較強(qiáng)的 內(nèi)毒素。該菌營(yíng)養(yǎng)

2、要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基，在 37C、含5-10%CO2、pH7.4環(huán)境中 易生長(zhǎng).專(zhuān)性需氧菌。該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體。根據(jù)本菌的 夾膜多糖抗原 的不同，通過(guò)血凝試驗(yàn)將本菌分為13個(gè)血清群.根據(jù)細(xì)菌外膜脂質(zhì)成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，進(jìn)一步 分成不同血清亞群.以A、B、C群為多見(jiàn)。我國(guó)以A為主，B及C群為散發(fā)菌株，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)某些地區(qū)B群流行有上升之勢(shì)，小兒中以B群流行為主.腦膜炎雙球菌對(duì) 磺胺的耐藥 現(xiàn)象日益普遍，尤其以 C群和B群最為嚴(yán)重。我國(guó)除個(gè)別地 區(qū)，A群腦膜炎球菌磺胺耐藥率高于50%以外，一般在10

3、%左右。 本菌含自溶酶，對(duì)寒冷、干燥較敏感，一般的消毒劑處理極易使其死亡。腦膜炎球菌奈瑟菌屬，G-,雙球菌需氧菌，培養(yǎng)用血瓊脂培養(yǎng)基 分13群：A,B,C最常見(jiàn)致病力：內(nèi)毒素，自溶酶 外界生活力很弱，采標(biāo)本后須立即送檢【流行病學(xué) Epidemiology 傳染源 是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開(kāi)始至發(fā)病后 10天內(nèi)具有傳染性。以B, C群 為主，而引起流行者主要為 A群。傳播途徑病原菌借咳嗽、噴嚏、說(shuō)話(huà)等由飛沫直接從呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對(duì) 2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。人群易感性任何年齡均可發(fā)病，6個(gè)月至14歲發(fā)病率最高.流行特征-季節(jié)性：從年前11月份開(kāi)始，次年3

4、、4月份達(dá)高峰，5月份開(kāi)始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散 發(fā)。-周期性：由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3-5年出現(xiàn)一次小流行，8-10年出現(xiàn)一次大流行。-年齡：0.5-2歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。15歲以下發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。-感染類(lèi)型：帶菌者 60-70%,敗血癥型25%,上呼吸道炎 7%,典型流腦1%。-流行的有利條件：長(zhǎng)期室內(nèi)生活，空氣不流通，人口流動(dòng)，上呼吸道病毒感染【發(fā)病原理Pathogenosis】呼吸離雄菌 鼻嘈都清天毒力海苗青上呼應(yīng)道靈敗血金爆發(fā)矍r心內(nèi)患炎.師支.美希JU 你克型、牯受,暹合蹩，爆發(fā)性腦炎休克型小血管注攣生成繁殖內(nèi)毒素誠(chéng)循環(huán)障礙* DIC

5、 -休克多器直功熊表幅“腦膜胸炎型膿皿管瘞享SH菌繁殖 -內(nèi)毒素f 水腫髓疝形成充皿.出皿影響發(fā)痞的因素r而異性氐林林弁性蚣泉偉修?卦體疑乏 仃止,，篁悝普改 刑,手案,后掰曲嘉）發(fā)病類(lèi)型腦膜炎 敗血癥（遷徙性化膿性病灶）原發(fā)性肺炎暴發(fā)休克型（華佛綜合征）【病理(Pathology)上呼吸道感染期：局部炎癥.敗血癥期：血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周?chē)鲅?出血點(diǎn)、瘀班.腦膜炎期：大腦兩半球和顱底軟腦膜充血，漿液性滲出及局灶性小出血點(diǎn)。后期則有大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲-化膿。粘連損害顱 No腦水腫嚴(yán)重者可有腦疝形成。暴發(fā)型流腦：微循環(huán)障礙。由于微循環(huán)血流緩慢，局部酸中毒，使

6、血液凝固性增高；缺氧 引起血管壁損傷和內(nèi)毒素直接對(duì)皮膚、內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，膠原暴露及內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活，加之血小板的凝集破壞和凝血物質(zhì)的大量消耗，導(dǎo)致DIC(disseminated intravascularcoagulation )及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。【臨床表現(xiàn)(Clinical features) 潛伏期 數(shù)小時(shí)-10日，一般2-3日。 臨床類(lèi)型? 普通型：約占90%左右-上呼吸道感染期(前驅(qū)期)-敗血癥期-腦膜腦炎期-恢復(fù)期? 爆發(fā)型：-休克型-腦膜腦炎型-混合型? 輕型： ? 慢性敗血癥型： 普通型1 .上呼吸道感染期：大多無(wú)癥狀、部分可有低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物

7、增多。容易誤診。鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性。2 .敗血癥期：感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠。皮疹(70%):-皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。-部位多見(jiàn)于咽部、四肢和軀干、呈不對(duì)稱(chēng)分布、大小形態(tài)不一。3 .腦膜炎期多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)2 5天,發(fā)熱、感染中毒癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：-顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐.-腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性.-腦炎癥狀：澹妄、抽搐、神志障礙.4 .恢復(fù)期體溫下降。瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合。顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)爆發(fā)型1.休克型多見(jiàn)于兒童，急、，寒戰(zhàn)高熱毒血癥狀：頭痛，嘔吐，

8、煩躁不安，精神萎靡全身廣泛瘀點(diǎn)瘀斑，迅速融合成大片伴中央壞死循環(huán)衰竭大多無(wú)腦膜刺激征并發(fā)DIC CSF正常5 .腦膜腦炎型多見(jiàn)于兒童，腦實(shí)質(zhì)損害明顯高熱，頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙加深，迅速昏迷，反復(fù)驚厥，錐體束征陽(yáng)性 BP ,HR ，呼吸不規(guī)則，瞳孔忽大忽小，眼底靜脈迂曲或乳頭水腫腦水腫，腦疝，呼吸衰竭3.混合型 嚴(yán)重全身毒血癥癥狀。頑固性休克、大片瘀斑。 腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰、腦疝。預(yù)后極其嚴(yán)重。輕型 流腦流行后期癥狀輕微：-低熱，輕微頭痛，咽痛 皮膚粘膜有少數(shù)小出血點(diǎn)腦膜刺激征（+） CSF正常 咽培養(yǎng)（+）慢性敗血癥型少見(jiàn)，多為成人.病程遷延.以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛

9、為特征血培養(yǎng)可陽(yáng)性.嬰幼兒流腦 臨床表現(xiàn)不典型呼吸道和消化道癥狀 煩躁不安，尖聲哭叫，驚厥，因門(mén)隆起腦膜刺激征不明顯老年流腦 爆發(fā)型發(fā)病率高上呼吸道感染多見(jiàn)，意識(shí)障礙明顯，皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高,病程長(zhǎng)（10d）,并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高 WBC不高暴發(fā)型： 多見(jiàn)于兒童. 起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡.壞死性紫瘢：炎性血管內(nèi) 血栓形成皮膚深部潰瘍【并發(fā)癥與后遺癥（ complication and sequela）】繼發(fā)感染：肺炎、褥瘡、角膜潰瘍尿道感染等?；撔赃w徙性病變:中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、全眼炎、睪丸炎 及附件炎等。腦及其周?chē)M織 因炎

10、癥或粘連引起顱 N損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。后遺癥可由并發(fā)癥引起,常見(jiàn)為耳聾、失明、癱瘓、智力或精神異常等。【實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory examination 血象:白細(xì)胞總數(shù)一般在 10-30 X 109/L以上，中性粒細(xì)胞在 80-90%以上。血液學(xué)：有 DIC者血小板減少、血纖維蛋白原明顯降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血漿魚(yú)精蛋白副凝（3P）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、血纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加。上述檢查進(jìn)行性改變更有意義。腦脊液（CSF）檢查:顱內(nèi)壓升高，化膿性改變。 混濁，WBC>1000 X 106/L,以多形核為主, 蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物明顯減低.細(xì)菌

11、學(xué)檢查:涂片、細(xì)菌培養(yǎng)。- 鼻咽部分泌物、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體賞溶解物試驗(yàn)（LLT）:- 檢測(cè)內(nèi)毒素- 海洋生物的血細(xì)胞與內(nèi)毒素發(fā)生凝集反應(yīng)血清學(xué)檢查 :- 特異性抗原的檢測(cè)：是流腦快速診斷方法。用特異性抗體測(cè)定抗原，常用方 法有以下幾種：對(duì)流免疫電泳法（CIE）乳膠凝集試驗(yàn)（LA）免疫熒光法葡萄球菌A蛋白（SPA）協(xié)同凝集試驗(yàn)（COA）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA ）-特異性抗體的檢測(cè)：間接血凝法 ELISA抗體一周后升高，不能早期診斷。陽(yáng)性率70%-90%?！驹\斷（Diagnosis）】流行病學(xué)資料：本病在冬春季節(jié)流行，多見(jiàn)于兒童，大流行時(shí)成人亦不少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：突起高熱、頭痛、

12、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑（在病程中增多并迅速擴(kuò)大） 腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查【鑒別診斷（Differential Diagnosis）其他化膿性腦膜炎（肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌）敗血癥、虛性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎其他化腦：肺炎球菌、金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等引起化腦與流腦比較。a.起病較流腦緩。b.一般為繼發(fā)，有原發(fā)病灶，如中耳炎、疳瘡。c.后遺癥多（腦積水、耳聾、盲視、失語(yǔ)、癡呆、癱瘓） 。d.淤點(diǎn)、淤斑少見(jiàn)。e.腦脊液外觀常規(guī)不易區(qū)別，主要通過(guò)病原學(xué)鑒定。結(jié)腦：a.6月-3歲幼兒多見(jiàn)，成年人以青年多見(jiàn)。b.起病多緩，有密切接觸史。c.全身血行結(jié)核的一部分，可發(fā)

13、現(xiàn)其他部位的結(jié)核病灶。d.結(jié)核中毒癥狀，潮熱、盜汗、消瘦。f.眼底見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)。h.腦脊液見(jiàn)蛋白網(wǎng)狀物，涂片可查見(jiàn)抗酸桿菌。乙腦：e顱神經(jīng)受損多見(jiàn)（因顱底病變所至）g.腦脊液改變間于化膿性與非化膿性之間。-7 -b.腦實(shí)質(zhì)廣泛損害：高熱、驚厥、呼衰。f.乙腦特異性抗體IgM抗體陽(yáng)性。a.農(nóng)村小孩多見(jiàn)，7、8、9三月為發(fā)病高峰期。c.腦脊液病腦樣改變。e.重癥后遺癥多?！绢A(yù)后（prognosis）5-10%。過(guò)去本病病死率較高，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來(lái)，病死率降至普通型低于1%。以下因素與預(yù)后有關(guān)： 暴發(fā)型患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。年齡以2歲以下及高齡者預(yù)后較差。 反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者預(yù)后

14、差。治療較晚或治療不徹底者預(yù)后不良，易發(fā)生后遺癥?！局委煟╰reatment）普通型流腦的治療 一般治療：臥床休息，保持空氣流通。流質(zhì)飲食，保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。防褥瘡發(fā)生，防嘔吐物吸入，給氧。對(duì)癥治療：高熱用酒精擦浴，頭痛劇烈者用脫水劑，驚厥時(shí)用冬眠靈、安定等鎮(zhèn)靜劑。水電解質(zhì)平衡。病原治療：磺胺 在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50-80%,曾為首選藥物。青霉素G青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10-30% ,大劑量注射使腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。A迄今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株。青霉素 G劑量?jī)和癁?0-40萬(wàn)U/kg/日，成人每日 1000-1200萬(wàn)U,分次靜滴或肌注，療程 5-7

15、日。氯霉素：腦膜炎雙球菌對(duì)氯霉素很敏感,且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30-50%,劑量成人50mg/kg/日，兒童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或靜滴。療程 3-5日。注意副作用，尤其對(duì)骨髓的抑制，新生兒、老人慎用。頭抱菌素：菌必?B成人2g,小兒50mg/kg ,靜注q12h。副作用小，療效高。 休克型的治療 抗菌治療同前。抗休克治療(參閱感染性休克)：(1)擴(kuò)充血容量(2)糾正酸中毒(3)血管活性藥物的應(yīng)用(4)強(qiáng)心藥物(5)腎上腺皮質(zhì)激素1 .液體療法原則缺什么補(bǔ)什么；缺多少補(bǔ)多少；先鹽后糖，先膠后晶、先濃后淡，先快后慢，及時(shí)補(bǔ)堿， 痙補(bǔ)鈣鎂，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。重視個(gè)體化

16、及機(jī)體代償能力。2 .擴(kuò)容有效的表現(xiàn) 組織灌注良好，神清、口唇紅潤(rùn)、肢體溫暖、發(fā)綃消失； 收縮壓12kPa (90mmHg),脈壓差 >4 kPa (30mmHg); 脈搏v 100次/分；尿量30ml/h ;血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。3 .抗凝治療鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關(guān)，凡疑有 DIC ,不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可用肝素治療。(首劑0.5-1mg/kg ,加入10%葡萄糖液內(nèi)滴注。根據(jù)情況每4-6小時(shí)重復(fù)一次，可見(jiàn)效。)必要時(shí)應(yīng)輸鮮血、血漿、血小板、 K等，以補(bǔ)充被消耗的凝血因子?！局委?treatment)腦型治療：抗菌素的應(yīng)用同暴發(fā)型休克的治療。此外，以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭為重點(diǎn)。1 .脫水劑的應(yīng)用：下列藥物應(yīng)交替或反復(fù)應(yīng)用：20%甘露醇1-2g/kg/次。25%山梨醇1-2g/kg/次。50%葡萄40-60ml/次。以上藥物按具體情況每隔 4-6小時(shí)靜