腦出血后重啟抗凝

1、Majeed 研究Majeed 研究結(jié)果分析，腦出血標(biāo)志性事件發(fā)生后35 d 內(nèi)，未接受華法林抗凝治療的患者和使用華法林抗凝治療的患者每天發(fā)生腦出血的幾率分別為0 18% 和0 75%。在36 63 d 該幾率分別為0 44%和0 20%，以及64 217 d 分別為0% 和0 049%。未使用華法林抗凝的患者和使用華法林抗凝的患者在腦出血發(fā)生后77 d 內(nèi)每天發(fā)生缺血性卒中的幾率分別為0 068% 和0%。在78 329 d，二者分別為0 039% 和0%。在重啟華法林抗凝后大約10 30 w 顱內(nèi)出血或缺血性卒中的組合風(fēng)險降到最低點。因此，該研究推薦的合理的重啟抗凝治療時機為出血停止10

2、w 以后。Olesen 等報道，阿司匹林抗血小板治療預(yù)防卒中/血栓栓塞并不能產(chǎn)生臨床獲益。左心耳封堵術(shù)曾經(jīng)被推薦用來作為另外一種替代治療方式。據(jù)asmussen 等報道，盡管所有的抗栓藥物都會增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，但對于新型口服抗凝藥例如達(dá)比加群、立伐沙班和阿哌沙班等所致的出血風(fēng)險比華法林顯著降低。這一類新型藥物可以提高臨床凈獲益。事實上，當(dāng)出血和梗塞的風(fēng)險均高的時候，新型口服抗凝藥比華法林表現(xiàn)出個更多的臨床獲益。由于新型口服抗凝藥所致腦出血風(fēng)險顯著低于華法林，所以對于使用華法林抗凝治療引起腦出血的患者，重啟抗凝治療時可以考慮改用新型口服抗凝藥。合并腦葉出血或腦淀粉樣變性的患者抗凝治療相關(guān)腦出血

3、再發(fā)風(fēng)險高于血栓栓塞事件，因此，此類患者不考慮重啟抗凝治療。深部腦出血和缺血性腦卒中基線發(fā)生風(fēng)險 6 5% /y 的患者( 相當(dāng)于CHADS2 評分4 分或CHA2DS2-VASc 評分5 分) ，重啟抗凝治療可以顯著獲益。目前獲得的數(shù)據(jù)并不建議通過MI 預(yù)測腦出血和華法林相關(guān)的腦出血風(fēng)險來決定房顫患者停用抗凝藥。目前推薦重啟抗凝治療的時機應(yīng)該在出血事件發(fā)生10 w 以后。房顫患者重啟抗凝治療時，不論考慮到因此所帶來的不可預(yù)知的風(fēng)險還是獲益，抗血小板治療都不能替代華法林抗凝治療。由于新型口服抗凝藥所致腦出血風(fēng)險顯著低于華法林，所以對于使用華法林抗凝治療引起腦出血的患者，重啟抗凝治療時可以考慮改

4、用新型口服抗凝藥。目前關(guān)于顱內(nèi)出血患者重啟口服抗凝藥的臨床觀察研究并不多。加拿大卒中網(wǎng)( The Canadian Stroke Net-work) 通過連續(xù)觀察在安大略省( Ontario Province) 的13 家醫(yī)院治療的284 例住院患者，研究華法林與腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)性，結(jié)果并未顯示上述患者中重啟華法林抗凝治療后1 y 內(nèi)病死率比未重啟抗凝治療者高。兩組患者發(fā)生顱內(nèi)出血擴大或再出血的幾率均為15%。Majeed 等納入了3家醫(yī)院( 2 家位于瑞典，1家位于加拿大) 的234 例患者開展維生素K 拮抗劑與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下出血的相關(guān)性研究。研究顯示，重啟華法林

5、抗凝治療組腦出血復(fù)發(fā)率為14%，而未重啟華法林抗凝組腦出血復(fù)發(fā)率為8%。Eckman 等指出在某些再出血風(fēng)險較高的出血部位，由華法林抗凝引起的顱內(nèi)出血增加病死率，故而不應(yīng)該啟動抗凝治療。據(jù)報道，在1000名腦葉出血患者中，抗凝治療后1 y 內(nèi)可以減少31 例血栓栓塞性卒中，同時增加150 例顱內(nèi)出血。Eckman 等研究表明，當(dāng)每年發(fā)生缺血性卒中基線風(fēng)險大于6 5% ( 相當(dāng)于CHADS2評分4 分或CHA2DS2-VASc 評分5 分) 時適合抗凝治療。但是，Eckman 做出的這項分析的結(jié)論依然高度依賴于當(dāng)華法林治療時再發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險。這是因為，目前獲得的該課題的數(shù)據(jù)尚十分有限。事實上，

6、顱內(nèi)出血后是否需要重啟抗凝治療多數(shù)僅根據(jù)專家建議或非隨機對照研究的結(jié)果。德國海德堡大學(xué)Veltkamp教授等進(jìn)行了一項前瞻性研究，研究使用Amplatzer心臟設(shè)備對有心房顫動及既往腦出血病史的患者進(jìn)行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。使用CHA2DS2Vasc評分系統(tǒng)評價缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險，HAS-BLED評分系統(tǒng)評價出血風(fēng)險。在手術(shù)前及左心耳封堵術(shù)后1、6、12及24個月，對患者進(jìn)行臨床評價及并發(fā)癥評估。定義主要的并發(fā)癥為圍手術(shù)期卒中、死亡、心包積液及設(shè)備栓塞。共20例患者施行了左心耳封堵術(shù)。通過CHA2DS2Vasc及HAS-BLED評分進(jìn)行評估，年卒中發(fā)生率及出血并發(fā)癥分別為4.0%6.7%何8.7%12.5%。沒有患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)