冠心病介入治療操作要點和并發(fā)癥防治

1、2022-2-61冠心病介入治療的操作要點和并發(fā)癥防治盧 才 義解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所2022-2-62一 、冠心病介入治療策略（一）整體評價和治療決策2022-2-631評價心功能狀態(tài)LVEF 40% 安全LVEF 40% 危險 LVEF 30% IABP2022-2-64 2評價左主干無保護左主干 危險左主干分叉病變 危險左主干復雜病變 危險2022-2-653評價右冠、前降支和回旋支開口指引導管損傷鈣化病變夾層斑塊移位再狹窄率2022-2-664評價血管開通后再灌注損傷程度左室功能障礙高度狹窄缺血再灌注損傷術中術后低心排2022-2-675分析所有病變特點對全部病變分型操作失敗或

2、并發(fā)癥對全局和病情的影響2022-2-68 6考慮病人整體病情左室功能狀況 心肌梗死病史肺功能狀況 糖尿病及其并發(fā)癥腎功能狀況 血脂狀況凝血管功能狀況 年齡和性別心絞痛病史 一般狀況2022-2-697危險性分層和內外科治療比較高危病人高危病變高危環(huán)境風險、利益、經濟比例2022-2-610（二）制訂介入治療策略2022-2-6111先處理“罪犯病變”急性心肌梗死病變致心絞痛病變不穩(wěn)定斑塊病變次全閉塞病變血栓病變痙攣病變2022-2-6122先處理受血血管完全閉塞血管次全閉塞血管逆灌注血管低壓灌注血管2022-2-6133先處理完全閉塞病變是受血血管是完全性血運重建的先決條件是處理其他病變的安

3、全保證成功和失敗都可成為治療終點2022-2-6144先處理主要血管病變同等病變程度下先處理支配范圍大的主要血管病變分叉病變者優(yōu)先保證主支血管處理成功左主干合并其他血管病變者先處理左主干病變左主干合并不能手術的多支病變者只處理左主干2022-2-6155先處理遠端病變 除非左主干病變和大血管開口病變，當一根血管多處病變時，先處理遠端病變，再處理近端病變，預擴張除外同等重要的分叉病變，先處理成角分支，再處理直分支2022-2-6166先排除血管痙攣對有疑問的病變，先以硝酸甘油解除血管痙攣，再評價病變的特點2022-2-6177先處理血栓性病變多種病變共存時，先處理血栓性病變，再處理其他病變202

4、2-2-618（三）確定介入治療方法2022-2-6191血管入路橈動脈徑路、股動脈徑路動脈異常或病變通道占用操作者習慣病人要求其他原因2022-2-6202操作危險性評價處理每個病變出現最嚴重并發(fā)癥的比例多大處理某個病變失敗或出現并發(fā)癥時時，是否危及病人生命處理某個病變出現最嚴重并發(fā)癥時，是否具備補救措施處理某個病變出現最嚴重并發(fā)癥時，是否能夠及時補救2022-2-6213預計治療終點不完全血運重建終點完全血運重建終點操作失敗終點姑息性治療終點操作并發(fā)癥終點保護性治療終點2022-2-6224預計并發(fā)癥的處理準備指引導管致血管開口夾層指引導絲致血管痙攣、夾層、穿孔球囊預擴張致血管夾層或破裂支

5、架嵌頓、脫載、夾層、血栓形成保護性導絲斷裂分支血管喪失嚴重心律失常重度低血壓狀態(tài)急性心包填塞急性血栓形成失血性休克2022-2-6235預期治療結果完全成功部分成功遺留臨界以下病變遺留小血管病變高再狹窄率2022-2-624二、指引導管操作要點1根據主動脈根部選擇指引導管主動脈根部正常但偏小 小號主動脈根部正常 中號主動脈根部擴張 大號2022-2-6252根據冠脈左主干和右冠開口選擇指引導管向上向后開口 AL正?；蛩介_口 JL/JR向下開口 JL/JR小開口 側孔短開口 短頭2022-2-6263根據病變特點選擇指引導管完全或次全閉塞、鈣化病變 高支撐力回旋支病變 AL/BX開口病變 短頭

6、/軟頭2022-2-6274根據血管入路選擇指引導管股動脈 JL/JR、AL/AR、XB橈動脈 JFL/JFR、AL/AR、XB2022-2-6285特殊指引導管操作要點AL/AR 導管前送-管尖后退，導管回撤-管尖前進 進口和出口，旋轉操作AL 既可用于左冠，右可用于右冠XB 只用于左冠AR 支撐力不如ALJFR/JFL 用于橈動脈入路2022-2-629三、指引導絲操作要點2022-2-6301根據病變特點選擇指引導絲多數病變 軟頭導絲完全/次全閉塞 中硬導絲鈣化病變 涂層或超滑導絲慎用極硬、極滑導絲2022-2-6312根據血管和病變特點對指引導絲成形導絲病變成形 I級彎曲 血管直徑/病

7、變性質/導絲用途導絲血管成形 II級彎曲 血管角度/近端距離/與病變關系順成形：I、II級彎曲在一個平面、一個方向逆成形：I、II級彎曲在不同平面和不同方向2022-2-6323不同指引導絲的操作要點進入靶血管：透視體位、I級彎曲方向進入靶病變：透視體位、I級彎曲方向永遠旋轉性前進保護I級彎曲旋轉的傳導性預計性和可控制性阻力軟頭導絲送至血管最遠端硬頭導絲送至血管次遠端2022-2-6334增加指引導絲張力的方法增加推送力更換硬頭導絲/高扭力導絲球囊支撐2022-2-6345驗證導絲走行于靶血管遠端的方法冠脈血管解剖特點與造影結果比較導絲走行病變遠端無阻力導絲進入多個方向血管分支撤出導絲遠端血管

8、顯影小球囊低壓預擴張后血管遠端顯影對側冠狀動脈造影遠端逆顯影2022-2-6356保護性導絲的操作要點選擇BMW導絲作為保護性導絲只作II級成形必要時亦只作有限的I級成形盡量送入保護血管遠端低壓擴張主支支架減輕壓迫先經送入第2根導絲后再撤出保護導絲回撤保護導絲時防止指引導管嵌頓2022-2-636四、球囊導管操作要點2022-2-6371支撐導絲的球囊導管的操作要點只送至病變近端充分支撐導絲頭端避免無導絲保護下將球囊送入病變證實導絲遠端位置后才通過病變2022-2-6382預擴張球囊導管操作要點對復雜病變盡量采用：的球囊預擴張盡量減少預擴張次數預擴張應盡量充分到足以順利通過支架嚴格判斷“支架樣

9、擴張”效果對分叉病變預擴張判斷斑塊移位對左主干病變、鈣化病變應充分預擴張2022-2-6393對吻擴張球囊導管的操作要點選用7F指引導管使用已擴張球囊時，先到位1個再送另一個主支、分支使用不同直徑的球囊主支、分支球囊使用不同的擴張壓力2022-2-6404支架整形球囊導管操作要點只用于長支架膨脹不全時只使用耐高壓球囊球囊兩端盡量不超出支架透視下低壓定位后高壓擴張2022-2-6415切割球囊導管操作要點充分估計血管和病變的通過性用于開口病變、彈性回縮病變、管狀病變、部分鈣化病變、再狹窄病變球囊與血管直徑比例為1.1:1.0緩慢逐步加壓最滿意膨脹的低壓擴張多方向擴張在狹窄病變透視下擴張防止移位2

10、022-2-642五、支架導管操作要點2022-2-6431根據病變特征選擇支架大血管、主支、開口、管狀病變 管狀支架分叉病變 大網眼支架彎曲病變 混合支架長病變 混合支架鈣化病變 小網眼支架血栓病變 小網眼支架2022-2-6442根據血管特征選擇支架彎曲血管 混合支架成角開口血管 混合支架小血管病變 涂層支架2022-2-6453“點狀”支架術操作要點將導絲頭端不透X光段置于病變處準確判斷病變長度考慮不同支架的擴張縮短率準確定位支架近遠端透視下擴張防止支架移位近端高壓擴張貼靠和制作錐形2022-2-6464長支架術操作要點保證指引導管良好的支撐性對病變全程進行充分預擴張選擇順應性好的軟支架

11、必要時對支架進行有限塑形調整指引導管/震蕩支架導管/令病人深吸氣保證指引導管位置穩(wěn)定，增加支架導管推送張力深插指引導管提供強大支撐力充分考慮支架不能到位時成功回撤的可能性2022-2-6475小血管支架操作要點充分預擴張選用涂層支架支架與血管比例1.1:1.0采用點狀支架術充分高壓膨脹支架2022-2-6486直接支架術操作要點準確判斷血管和病變通過率準確選擇支架長度和直徑有效保護分支準確定位支架近端充分擴張支架近端高壓擴張貼靠和制作錐形2022-2-6497鈣化病變支架術操作要點準確判斷鈣化程度正確使用旋切、旋磨術充分考慮外科搭橋的利益充分預擴張充分膨脹支架仔細評價和妥善處理預擴張和支架擴張

12、造成的夾層2022-2-6508分叉病變支架術操作要點對分叉病變正確分型盡量少用Y形支架術盡量采用T形支架代替褲腿支架區(qū)分真分叉和假分叉病變對重要分支充分預擴張有效保護主要分支接受滿意的分支擴張效果同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架交換導絲后充分預擴張支架網眼正確使用對吻擴張技術2022-2-6519開口病變支架術操作要點除外嚴重鈣化病變充分預擴張支架與血管直徑1.1:1.0充分考慮支架擴張縮短率保證支架近端突出開口12mm放置回旋支或前降支開口支架前，先處理好對側血管的病變2022-2-65210血栓病變支架術操作要點以預擴張球囊通過病變充分預擴張貼靠血栓支架長度蓋過血栓和病變全長

13、支架與血管直徑比例1：1盡量選用小網眼管狀支架充分擴張支架良好貼靠血管壁2022-2-653六、臨時起搏導管操作要點2022-2-6541預置臨時起搏導管的指征心動過緩右冠/回旋支優(yōu)勢病變多支病變高危病人2022-2-6552臨時起搏導管入路選擇常規(guī)股靜脈須長期留置者鎖骨下靜脈2022-2-6563臨時起搏導管的放置要點選用柔軟電極導管穩(wěn)定放置于右室心尖部調整導管張力試起搏參數良好必要時縫合固定電極導管和鞘管2022-2-657七、豬尾和冠脈造影導管操作要點2022-2-6581左心室造影操作要點在右前斜位操作在收縮期進入左心室調整導管位置吸氣末屏息攝影2022-2-6592腎動脈造影操作要點

14、左前斜20度操作豬尾導管放置第2腰椎間隙2022-2-6603雙冠狀動脈同時造影操作要點采用6F普通造影導管根據側枝循環(huán)時間確定推注造影劑的延遲時間盡量減少造影劑用量和注射時間正確掌握電影時間2022-2-661八、主動脈球囊導管操作要點2022-2-6621預置主動脈球囊反搏導管心源性休克低血壓狀態(tài)高危病人復雜病變再灌注損傷病人2022-2-6632術中緊急主動脈球囊反搏嚴重并發(fā)癥：痙攣、夾層、血栓、心肌梗死穿刺血管前壁一針見血2022-2-6643術后保護性主動脈球囊反搏低血壓狀態(tài)再灌注損傷低心排狀態(tài)急性心肌梗死2022-2-6654主動脈球囊反搏操作要點3mm皮膚切口8F鞘管球囊遠端置于降主動脈起始部充分排氣根據情況以心電和血壓觸發(fā)調整充放氣時間2022-2-666九、病人術前、術中和術后處理要點2022-2-6671術前準備口服抵克力得練習排便、排尿術前12小時半量軟