年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

1、年度醫(yī)療質(zhì)雖與安全管理小組工作汁劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提髙我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo) 的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會 會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范 管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室 持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日14天 3、入院三日確診率90%4、術(shù)前平均住院日35、入岀院診斷符合率95%6、住院危

2、重病人搶 救成功率85%7,手術(shù)前后診斷符合率90%8、臨床與病理診斷符合率90%9、三基考核合格 率=100% （80/100分）10、門診病歷書寫合格率90% （90/100分分以上）11、甲級病案率 90%,無丙級病歷12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率90%13、急救儀器，藥物完好率=100%14、 抗菌素使用范用60%, DDD40%,藥敏80%,抗菌素限制使用率50%15、手術(shù)250臺三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制左考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控 員進(jìn)行檢査，做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評 分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、

3、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行 三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師査房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師査房, 重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動岀院請上級査房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記 錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入 談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話： 嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召 開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢査、科室病歷質(zhì)量

4、小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì) 控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查 者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視, 在第一時間得到反饋意見，實(shí)時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實(shí)施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢査存在問題及乙級、丙級病歷上 報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一泄的 考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到 提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重

5、點(diǎn)安排如下：1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開 皮膚前的核査，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2月份：危急值報(bào)告登記，護(hù)理人員及時報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3月份：對住院30天的患者，做大査房重點(diǎn)，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日 的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核査，落實(shí)各項(xiàng)措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全而：輸血前 簽署患方輸血同意書：合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病 歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5月份：抽査危重病人的上級査房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶

6、救記錄等。6月份：落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評估。2、患者術(shù)前病情的評估 的重點(diǎn)范圍3、手術(shù)風(fēng)險評估4、術(shù)前準(zhǔn)備5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢査病歷記錄情況8、對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7月份：談話制度方而。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病 人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢査、特殊治療前的談話：病情危重告知；被授 權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8月份：合理用藥，包括 抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處苣等。9月份：病程記錄方而。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并 合理用藥、處宜等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、 死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。10月份：歸檔病歷的評分：討論病歷的書寫。11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召 開質(zhì)管小組會議，及時反