動靜脈內瘺的穿刺與護理

1、CompanyLOGO動靜脈內瘺的穿刺與護理動靜脈內瘺的穿刺與護理 張薇薇張薇薇 Logo引言引言 隨著血液透析患者的逐年增多，動靜脈內瘺是血透患者最常用的血管通路，是血透患者的生命線，因此保護并有效利用動靜脈內瘺提高透析充分性，防止內瘺并發(fā)癥的發(fā)生則顯得尤為重要。 Logo定義定義 動靜脈內瘺動靜脈內瘺是用手術的方法在患者肢端皮下建立的一種安全并能長期使用的永久性血管通路，包括自體動靜脈內瘺和移植血管內瘺。 自體動靜脈內瘺自體動靜脈內瘺是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。 L Logo動

2、靜脈內瘺的穿刺動靜脈內瘺的穿刺 內瘺的成熟至少需要4周，最好等待812周后再開始穿刺。過早的使用易致血管纖維化，管腔狹窄，使用壽命縮短。 所謂成熟是指靜脈明顯擴張，動脈化的血管壁增厚。成熟早晚與患者自身血管條件和術后鍛煉有關。 Logo穿刺前評估穿刺前評估內瘺震顫，內瘺震顫，血管走向，血管走向，彈性，深淺彈性，深淺血管情況，血管情況，局部皮膚情局部皮膚情況況內瘺血管雜內瘺血管雜音強弱音強弱視診視診觸診觸診聽診聽診 Logo穿刺部位穿刺部位 穿刺點的選擇穿刺點的選擇一般在肢體遠心端，距吻合口一般在肢體遠心端，距吻合口35cm或或以上。以上。一般在肢體近心端，如選擇一般在肢體近心端，如選擇AVF的

3、引伸靜的引伸靜脈，穿刺點距動脈穿刺點應脈，穿刺點距動脈穿刺點應10cm以上。以上。銳針應每次更換穿刺點部位，使用銳針應每次更換穿刺點部位，使用1617G的穿刺針。的穿刺針。 Logo穿刺技術穿刺技術針斜面向上穿刺方法針斜面向上穿刺方法1針斜面向下穿刺方法針斜面向下穿刺方法2皮下隧道穿刺法皮下隧道穿刺法3定點穿刺法定點穿刺法 Logo針斜面向上穿刺方法針斜面向上穿刺方法 使用銳針斜面向上呈15穿刺，是最普通且正規(guī)的穿刺方法，是日常的操作中最慣用的手法。v 優(yōu)點：保證穿刺的準確率。v 缺點：針眼創(chuàng)面大，修復期長，不易愈合。反復穿刺使局部皮膚與血管粘連，在內瘺血流的壓力下變薄，易發(fā)生出血和止血困難。

4、v 解決方法：合理選擇穿刺點，忌定點穿刺，每個穿刺點保持0.51cm距離，采用“紐扣”或“繩梯狀”穿刺，防止動脈瘤的形成。 Logo針斜面向下穿刺方法針斜面向下穿刺方法 使用銳針斜面向下，是從保護患者AVF出發(fā)，在工作中觀察和產(chǎn)生出的操作方法，是非常規(guī)操作和非慣用手法。v 優(yōu)點：針眼創(chuàng)面小，修復期短，易于愈合，有利于保護內瘺功能，延長使用壽命。v 缺點：對穿刺技術要求比較高，如進針力度，穿刺角度等。 Logo皮下隧道穿刺法皮下隧道穿刺法v 也稱為紐扣通道穿刺法紐扣通道穿刺法。是在23次血液透析治療時，使用銳針斜面向上在相同部位，同一穿刺點，同一深度和同一角度，方向，進行穿刺。在以后的治療中，每

5、次先用針頭將穿刺孔上的結痂剝離，再用鈍針沿前幾次治療做成的穿刺通道進入，多次治療后形成皮下隧道。v 皮下隧道穿刺法在前幾次制作隧道時的穿刺很重要，幾次穿刺即使用同一針眼，進針深度和方向角度及繃緊皮膚的松緊度的不同都會影響皮下隧道的建立。因此，在開始建立隧道時的穿刺通常是穿刺技術熟練的12人，在隧道形成后才可換人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用銳針，以免破壞已形成的隧道。 Logo皮下隧道穿刺法皮下隧道穿刺法v 優(yōu)點：便于穿刺，防止AVF由于反復穿刺形成動脈瘤，并且抗感染能力強。從外觀看只有一個針眼，但與定點穿刺有著本質的區(qū)別。v 缺點：易滲血，壓迫時間延長。v 適用人群：血管條件不理想的患者和人工

6、血管內瘺穿刺。 Logo定點穿刺法定點穿刺法 定點穿刺從表面上看外觀同皮下隧道穿刺相同，只見一個針孔，但實際在內里有著本質的區(qū)別。定點穿刺易形成血管瘤，僅適用于新使用的AVF穿刺困難者，僅僅幾次，一旦瘺功能狀況好轉，應及時改變穿刺方法，減少對內瘺皮膚與血管的損傷。 Logo動靜脈內瘺的穿刺動靜脈內瘺的穿刺我們常用的手法我們常用的手法易穿刺易穿刺血管狹窄血管狹窄痛感輕痛感輕 Logo動靜脈內瘺的穿刺動靜脈內瘺的穿刺 區(qū)域穿刺時因局部血管壁遭受反復穿刺極易出現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，并最終出現(xiàn)假性血管瘤，而隨著血管瘤的出現(xiàn)，血管內血流動力學改變可刺激血管內膜增生或血管內血栓形成，導致血管阻塞和血管狹窄等并

7、發(fā)癥的發(fā)生。有研究數(shù)據(jù)顯示，區(qū)域穿刺法血管瘤出現(xiàn)率高達85 ，而血管狹窄發(fā)生率甚至高達100。近年來，歐美國家已經(jīng)淘汰區(qū)域穿刺法。 Logo動靜脈內瘺的穿刺動靜脈內瘺的穿刺 Logo穿刺特殊情況處理穿刺特殊情況處理 AVF穿刺后發(fā)生腫脹的處理方法v新內瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應立即拔針壓迫止血，另建血管通路進行透析，血腫用冰袋適當冷敷，血腫消退后再行穿刺。v成熟內瘺穿刺出現(xiàn)小血腫，考慮是血管內壓力大，如針在血管內，應立即松止血帶，開泵引血降低血管內壓力，引血后出血不再增大可繼續(xù)治療，并在穿刺針兩側放置棉球適當加壓，防止繼續(xù)出血。如血腫繼續(xù)加大，應立即拔針止血，防止影響內瘺功能。 Logo穿刺特殊情況

8、處理穿刺特殊情況處理 AVF穿刺后發(fā)生血流不暢的處理 動脈端血流不暢：v 新AVF穿刺后發(fā)生血流不暢主要原因是內瘺功能欠佳或血管痙攣，上機后血流量200ml/min，也有隨之透析治療開始而血流量逐漸改善者，如能達到180200ml/min，可以繼續(xù)治療。v 成熟內瘺穿刺后發(fā)生血流不暢，往往與內瘺狹窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺針位置不當有關。內瘺狹窄，血栓形成在穿刺前評估時就能發(fā)現(xiàn)。穿刺針位置不當調整位置或角度常常就可以改善 Logo穿刺特殊情況處理穿刺特殊情況處理 AVF穿刺后發(fā)生血流不暢的處理 靜脈端血流不暢：v 在治療時表現(xiàn)為回心阻力增加，靜脈壓高限報警。把血泵調慢時，靜脈壓下降，并且

9、穿刺針周圍無血腫。說明所穿刺的血管不全阻塞或狹窄，或穿刺位置不佳，靠近靜脈竇或夾層渦流等地方。v 血管不全阻塞發(fā)生狹窄往往伴隨著血管的炎癥和硬化，在穿刺前評估時觸診發(fā)現(xiàn)血管條索狀硬化炎癥狀態(tài)時，應另選靜脈進行穿刺。 Logo動靜脈內瘺的并發(fā)癥動靜脈內瘺的并發(fā)癥血栓與血管狹窄血栓與血管狹窄出血與感染出血與感染心力衰竭心力衰竭血管瘤或假性動脈瘤血管瘤或假性動脈瘤腫脹手綜合征腫脹手綜合征竊血綜合征竊血綜合征并發(fā)癥并發(fā)癥 Logo動靜脈內瘺的護理指導動靜脈內瘺的護理指導患者患者指導指導內容內容新血透患新血透患者者AVF的的常規(guī)指導常規(guī)指導AVF的冷的冷敷和熱敷敷和熱敷的指導的指導AVF的功能鍛煉的功能

10、鍛煉預防預防AVF感染的指導感染的指導 Logo新血透患者AVF的常規(guī)指導v保持皮膚清潔，防止感染v保持內瘺通暢，防止受壓v避免做瘺側肢體長時上舉，致血液充盈減弱v非透析日功能鍛煉v心理支持，消除透析中緊張情緒v做瘺側肢體避免負重，防止出血v控制水分，防止治療中低血壓v避免營養(yǎng)不良，增加抵抗力 Logo動靜脈內瘺的功能鍛煉v隨時做：手臂向下，握拳再放松，不累為宜v堅持練：健側手握緊內瘺側肢體上臂，握拳再放松，每次12min，可反復多次練習。v保持適當?shù)某溆?，防止過度擴張，必要時可配戴護腕。 Logo預防動靜脈內瘺感染的指導v注意個人衛(wèi)生，做好日常清潔v保持皮膚完整性，避免抓撓及其他原因的外傷v涂擦藥膏及內瘺周圍皮膚按摩時，注意先洗手v做好日常觀察，若有紅腫熱痛等疑似感染征象，應及時與醫(yī)護人員溝通v避免營養(yǎng)不良，增加抵抗力 Logo動靜脈內瘺的冷敷和熱敷的指導冷敷v 正常情況時無需冷敷，在穿刺失敗后防止出血，可適當冷敷。對AVF功能差的患者不宜使用。v 方法：先用保鮮膜覆蓋患處，在保鮮膜上平鋪一小毛