降脂藥物的合理使用

1、降脂藥物的合理使用內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱 血脂異常及其分類血脂異常及其分類 血脂干預(yù)的地位血脂干預(yù)的地位 降脂藥物的合理使用降脂藥物的合理使用 Take Home Message血脂異常血脂異常: : 冠心病冠心病“致病性致病性”危險因素危險因素q血脂異常是血液中的總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇高或低于正常范圍的總稱q血脂異常是目前證實的、引起冠心病的“致病性”危險因素，在我國的人群總數(shù)億血脂異常的病因類型血脂異常的病因類型 繼發(fā)性：全身系統(tǒng)性疾病繼發(fā)性：全身系統(tǒng)性疾病原發(fā)性：基因或其他原發(fā)性：基因或其他 非家族性：非家族性：攝入或代謝本身攝入或代謝本身 家族性：家族性：

2、純合、雜合子純合、雜合子血脂異常的臨床類型血脂異常的臨床類型甘油三酯甘油三酯 高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇 總膽固醇總膽固醇 載脂蛋白載脂蛋白A B脂蛋白脂蛋白a a混合型高脂血癥混合型高脂血癥 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇既往指南：既往指南：“血脂合適水平血脂合適水平”中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南 (2007)NCEP ATP (2001)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍200（5.18）200130（3.37）10040（1.04）60150（1.7）60（1.55） 200（2.26）200減低4040單位：單位：mg/dL（mmol/L） 中國中

3、國 美國美國注意：新近的血脂指南注意：新近的血脂指南 取消取消 “血脂合適水平血脂合適水平” ！內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱 血脂異常及其分類血脂異常及其分類 血脂干預(yù)的地位血脂干預(yù)的地位 降脂藥物的合理使用降脂藥物的合理使用 Take Home Message4SWOSCOPSCAREAFCAPS/TexCAPSHPS血脂干預(yù)的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血脂干預(yù)的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)LDL-C 和和 HDL-C 水平變化和冠心病風(fēng)險的關(guān)系水平變化和冠心病風(fēng)險的關(guān)系LDL-C 每降低每降低 1% 冠心病風(fēng)險就降低冠心病風(fēng)險就降低 1% HDL-C 每上升每上升 1% 冠心病風(fēng)險就降低冠心病風(fēng)險就降低 3%Third R

4、eport of the NCEP Expert Panel. JAMA2001;285(19):2486-2497Boden WE. Am J Cardiol 2000;86(12,S1):19L-22L調(diào)脂治療降低冠心病死亡事半功倍調(diào)脂治療降低冠心病死亡事半功倍美國美國1968-76新西蘭新西蘭1974-81荷蘭荷蘭1978-85美國美國1980-90IMPACT 蘇格蘭蘇格蘭1975-94IMPACT 新西蘭新西蘭1982-93IMPACT 英格蘭和威爾士英格蘭和威爾士1981-2000IMPACT 美國美國1980-2000芬蘭芬蘭1972-92IMPACT 芬蘭芬蘭1982-97CH

5、D死亡降低死亡降低其他治療其他治療控制血脂異?？刂蒲惓o法解釋無法解釋ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98血脂異常血脂異常-侵蝕動脈的無聲殺手！侵蝕動脈的無聲殺手！冠心病冠心病腎動脈狹窄腎動脈狹窄腎梗死腎梗死腦卒中腦卒中高血壓高血壓糖尿病糖尿病下肢動脈下肢動脈狹窄狹窄血脂異常血脂異常罪魁禍首罪魁禍首 治療中的冠心病患者治療中的冠心病患者1/31/3血脂未達標血脂未達標20112011年中國多中心研究資料年中國多中心研究資料23.8%33.9%67.6%87.2%67.1%32.4%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.

6、0%低密度脂蛋白膽固醇達標 低密度脂蛋白膽固醇未達標 87.3%80.1%75.0%100mg/dl70mg/dl130mg/dl任重而道遠！任重而道遠！內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱 血脂異常及其分類血脂異常及其分類 血脂干預(yù)的地位血脂干預(yù)的地位 降脂藥物的合理使用降脂藥物的合理使用 Take Home Message 心血管危險度決定治療方式，而非血脂水平心血管危險度決定治療方式，而非血脂水平 LDL-C是調(diào)脂治療的首要靶目標是調(diào)脂治療的首要靶目標 他汀可明確降低他汀可明確降低LDL-C，顯著降低心血管事件，顯著降低心血管事件 2007年中國成人血脂異常防治指南年中國成人血脂異常防治指南2007年中國成

7、人血脂異常防治指南年中國成人血脂異常防治指南 取消取消“血脂合適水平血脂合適水平”，強調(diào)危險分層指導(dǎo)治，強調(diào)危險分層指導(dǎo)治療療 LDL-C仍是首要干預(yù)目標仍是首要干預(yù)目標 極高危人群更多，識別他們！極高危人群更多，識別他們！ LDL-C目標值更低目標值更低2011年年ESC/EAS血脂指南主要精神血脂指南主要精神極高危極高危 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

8、 中重度CKD(GFR10% 危險危險程度程度患者類型患者類型目標值目標值證據(jù)證據(jù)等級等級極高危極高危CVD、DM合并靶器合并靶器官損害、中重度官損害、中重度CKD、SCORE評分評分10%LDL-C50%I/A總體總體CV風(fēng)險與危險分層指導(dǎo)治療策略風(fēng)險與危險分層指導(dǎo)治療策略總體總體CV風(fēng)險風(fēng)險分類分類a/等級等級b不進行血脂干預(yù)不進行血脂干預(yù)不進行血脂干預(yù)不進行血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮如未控制，則考慮用藥用藥生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮如未控制，則考慮用

9、藥用藥生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮如未控制，則考慮用藥用藥生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮如未控制，則考慮用藥用藥生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，可考慮用藥可考慮用藥*生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，可考慮用藥可考慮用藥*生活方式干預(yù)生活方式干預(yù), 且立即進行藥物且立即進行藥物干預(yù)干預(yù)生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，且立即進行藥物且立即進行藥物干預(yù)干預(yù)生活方式干預(yù)，生活方式干預(yù)，且立即進行藥物且立即進行藥物干預(yù)干預(yù)LDL-C水平水平1 5 65歲歲)腎功能不全、甲狀腺機能減退腎功能不全、甲狀腺機能減退親水性他汀親水性他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 普伐他汀普伐他汀親脂性他汀親脂性他

10、汀 洛伐他汀洛伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀進入組織的能力進入組織的能力親水性親水性他汀他汀親脂性親脂性他汀他汀親水性親水性他汀他汀親脂性親脂性他汀他汀Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16. 他汀與他汀與某些某些藥物或食物合用時藥物或食物合用時，增加他汀血藥濃增加他汀血藥濃 度，使度，使 肌肉損傷等嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生機率增大，肌肉損傷等嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生機率增大， 需對此高度關(guān)注需對此高度關(guān)注 - 貝特類（吉非貝齊）貝特類（吉非貝齊） - 環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素 - 紅霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁諾）紅霉素、克拉霉素、酮康唑、

11、伊曲康唑（斯皮仁諾） - 維拉帕米、胺碘酮等維拉帕米、胺碘酮等 - 免疫抑制劑免疫抑制劑 - 每天飲用每天飲用超過超過200毫升毫升以上的西柚汁以上的西柚汁 肝臟安全性Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37.高水平或提高他汀的劑量高水平或提高他汀的劑量之前存在肝炎之前存在肝炎之前存在轉(zhuǎn)氨酶水平升高之前存在轉(zhuǎn)氨酶水平升高肝毒性肝毒性合用合用CYP450抑制劑抑制劑合用具有肝毒性的藥物合用具有肝毒性的藥物 孤立性肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高并不意味著肝功受損孤立性肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高并不意味著肝功受損 大量證據(jù)表明，長期使用任何他汀不增加肝功能損大量證據(jù)表明，

12、長期使用任何他汀不增加肝功能損 害或肝衰竭的發(fā)生危險害或肝衰竭的發(fā)生危險 轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限的轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限的1-3倍以內(nèi)無需停用他汀倍以內(nèi)無需停用他汀 若因若因孤立孤立的的轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶輕度輕度升高升高而而斷然停藥，斷然停藥，將將喪失他汀喪失他汀 的的積極保護作用積極保護作用 脂肪肝脂肪肝患者患者血管事件的風(fēng)險明顯增加血管事件的風(fēng)險明顯增加，雖，雖常伴轉(zhuǎn)氨酶常伴轉(zhuǎn)氨酶 升高，但他汀非但不增加肝毒性升高，但他汀非但不增加肝毒性的的危險，危險，還可還可改善肝改善肝 密度，降低轉(zhuǎn)氨酶及炎性反應(yīng)密度，降低轉(zhuǎn)氨酶及炎性反應(yīng)效益和風(fēng)險應(yīng)全盤考慮效益和風(fēng)險應(yīng)全盤考慮 甘油三酯不是動脈粥樣硬化的直

13、接致病因子，甘油三酯不是動脈粥樣硬化的直接致病因子， 與心血管疾病的危險性明顯弱于膽固醇與心血管疾病的危險性明顯弱于膽固醇 貝特類降低心血管事件的療效不確定貝特類降低心血管事件的療效不確定 血中的甘油三酯水平的輕、中度升高，以改善生活血中的甘油三酯水平的輕、中度升高，以改善生活 方式為主，無須使用貝特類藥物方式為主，無須使用貝特類藥物 只有血中甘油三酯只有血中甘油三酯 （ 500mg/dL），）， 為預(yù)防胰腺炎，才建議用或加用為預(yù)防胰腺炎，才建議用或加用貝特類藥物貝特類藥物內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱 血脂異常及其分類血脂異常及其分類 血脂干預(yù)的地位血脂干預(yù)的地位 降脂藥物的合理使用降脂藥物的合理使用 Take Home Message血脂異常的治療血脂異常的治療 “人與動脈同壽人與動脈同壽”，而血脂異常無聲侵蝕動脈，而血脂異常無聲侵蝕動脈 應(yīng)定期監(jiān)測血脂水平、動態(tài)評估心血管危險應(yīng)定期監(jiān)