家庭醫(yī)生團隊職責(zé)分工指引及運作流

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊職責(zé)分工及運作流程家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護理人員整合起來， 通過簽約與居民建立固定關(guān)系，并以團隊的方式為居民實施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務(wù)模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約主體，村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主 體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊以及?？茍F隊為支撐。通過組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊進行職責(zé)分工并實施網(wǎng)格化管理。一、團隊組成及職責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊由由家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生） 、護士、 公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師） 等組成，有條件吸收中醫(yī) 師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社（義）工等加入團隊。簽約對象為全鎮(zhèn)（行政村）的常住居民，

2、重點人群為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性病 患者、殘疾人、肺結(jié)核患者、農(nóng)村建檔立卡貧困人員、慢性病高 危人群等。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為簽約對象提供門診為主的服務(wù)， 包括提供基本醫(yī)療、 健康咨詢、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、 用藥指導(dǎo)、不良生活方式的干預(yù)等， 并根據(jù)具體情況開展家庭病 床服務(wù)，對依病情需要者進行分診。 所有的服務(wù)在團隊里進行合 理分工，團隊成員相互協(xié)作， 從而達到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費用負擔(dān)的目的。二、團隊結(jié)構(gòu)及團隊人員職責(zé)分工（一）團隊架每個團隊選出一位團隊長， 家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù) 個家庭醫(yī)生助理組成簽約服務(wù)單元，?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為簽約服

3、務(wù)單元提供協(xié)作。（附圖1、附圖2）附圖1（二）團隊人員職責(zé)分工:1 、團隊長：由團隊中組織協(xié)調(diào)能力較強， 且有一定臨床經(jīng)驗的人員擔(dān)任 團隊長，原則上由全科醫(yī)生擔(dān)任， 也可根據(jù)實際情況選擇其他人 員擔(dān)任，團隊長負責(zé)整個團隊的工作安排及團隊成員的績效考核 等工作。團隊長在本團隊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作中發(fā)揮“軸 心”的作用。具體工作職責(zé)包括：（1）參與團隊工作。完成自身工作崗位所負責(zé)的醫(yī)療任務(wù)， 如由全科醫(yī)生擔(dān)任團隊長，則團隊長同樣擔(dān)任全科醫(yī)生日常工 作。（2）在機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全面負責(zé)管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責(zé)和分工，明確團隊工作流程。（3

4、）與團隊成員共同討論協(xié)商制定本團隊的各階段工作目 標(biāo)及工作方案，并組織實施，經(jīng)常督促、考核與檢查，按時總結(jié) 匯報。（4）及時對團隊開展的工作進行評價分析，并對存在問題 研究整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部的工作程序， 有序高效地開展家庭醫(yī)生團隊工作（ 5）注重提高服務(wù)質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團 隊成員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)， 防止醫(yī)療事故發(fā) 生。（ 6）全面掌握本團隊簽約居民健康情況，組織實施人群分 類管理。（ 7）進行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)， 做好團隊工作的記錄、 統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項 報表。（ 8）定期組織召開團隊會議，會議內(nèi)容包括對家庭醫(yī)生簽

5、 約服務(wù)的各項政策、 實施方案、 考核制度更新的傳達與學(xué)習(xí)； 傳 達上級領(lǐng)導(dǎo)（包括監(jiān)督管理者） 對團隊工作的意見， 近期團隊工 作中發(fā)現(xiàn)的問題， 接收團隊成員在工作中出現(xiàn)的問題、 建議及意 見并共同討論商定整改方式。（ 9）做好團隊外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利 用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。2、家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生） ： 家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約主體，家庭醫(yī)生與相對 固定的一個或數(shù)個助理組成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單元。 村衛(wèi)生站視 為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室， 鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)絡(luò)化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院組成全科醫(yī)生團隊，并接受團隊的指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診。具體工作職責(zé)包

6、括（鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)視其承擔(dān)的任務(wù)定） ：（ 1）在機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及團隊長的帶領(lǐng)下，負責(zé)簽約居民的健康 管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況（ 2 ）運用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對一般常見病、多發(fā)病進行診 療，開展門診工作，堅持首診負責(zé)制。（ 3）對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構(gòu)內(nèi)相關(guān)專 家會診協(xié)助診斷， 必要時請綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生會診， 為有需求 的簽約服務(wù)對象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù), 協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并做好跟蹤管理。（ 4）認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī) 療差錯事故。（ 5）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診 記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。（ 6 ）及

7、時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診、隔離。對傳染病患 者的家人進行傳染病知識的宣教并要求團隊內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。（ 7）與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進行健 康評價，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務(wù)。（8）為有需要的符合上門服務(wù)條件的簽約居民提供上門醫(yī) 療、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。（ 9）負責(zé)簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服 務(wù)， 根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作。 為診斷明確的高 血壓、糖尿病等慢性病進行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估， 提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。（ 10）協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作， 協(xié)助做好嚴(yán)重精神障礙 患者的用藥指導(dǎo)、家庭監(jiān)護指導(dǎo)、家庭康復(fù)治療等

8、。（ 11）配合做好健康教育和健康促進工作，推廣健康處方。（ 12）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下， 積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研 工作，不斷提高科研能力。3、家庭醫(yī)生助理： 家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單元， 為固定的家庭醫(yī)生提供協(xié)助， 雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質(zhì)的 醫(yī)療服務(wù)。 家庭醫(yī)生助理主要由全科護士擔(dān)任， 團隊長可根據(jù)其 團隊成員的組成情況，也可由團隊中的中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、 婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、 五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生， 助 理醫(yī)師等擔(dān)任。具體工作職責(zé)包括：（1）協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的介紹及現(xiàn)場 簽約，建立健康檔案。（2）接聽預(yù)約電話、預(yù)約登記、來診登

9、記、安排及導(dǎo)診。 （ 3）協(xié)助醫(yī)生接診，進行血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的 采集； 根據(jù)簽約居民的具體情況， 推薦參加本機構(gòu)開展的各項健 康促進活動，如健康教育講座、 義診咨詢、 各類慢病自我管理小 組等；對有健康問題的患者進行初步的解答、聆聽患者的傾訴。（4）根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約居民進行電話或 上門回訪， 對到診患者的健康信息及時更新； 解答簽約居民的健 康問題， 并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生。（5）正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護理服務(wù)。（6）協(xié)助家庭醫(yī)生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護 理。（ 7）協(xié)助家庭醫(yī)生通過健康

10、教育、 義診、 小組活動等方式， 推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)， 并協(xié)助家庭醫(yī)生進行簽約， 處理簽約居 民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。（8）協(xié)助家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生進行社區(qū)老年護理、社區(qū)康 復(fù)、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預(yù)防與管理、 社區(qū)營養(yǎng)運動指導(dǎo) 等工作。4. ?？漆t(yī)生： 包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、 五官科醫(yī)生、 精神科醫(yī)生等具有?？铺厣尼t(yī)生等。 具體工作職 責(zé)包括：（ 1）了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關(guān) 專科慢性病的居民健康情況， 并針對其?？魄闆r與家庭醫(yī)生進行 病情交流。（ 2）了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。（ 3）對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關(guān)?？萍膊〉?/p>

11、患者進行 診療。（ 4）參與團隊內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予?？埔庖姾图?術(shù)支持。（ 5）協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、嚴(yán)重精神障礙患者等進行預(yù) 防、篩查、診斷評估、隨訪、用藥指導(dǎo)、控制及監(jiān)測等工作。（ 6）協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計劃 生育指導(dǎo)與管理工作。（ 7）參加咨詢義診、健康教育講座等各項健康促進活動。（8）對06歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務(wù)。5. 公共衛(wèi)生醫(yī)師： 具體工作職責(zé)包括：（ 1）了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，對適宜簽約對象給 予預(yù)防接種的建議。（ 2）在團隊長領(lǐng)導(dǎo)下，為簽約對象提供疾病預(yù)防知識，協(xié) 助進行預(yù)防接種，參與健康促進服務(wù)。（ 3）與家庭醫(yī)生合作組織實

12、施慢性病監(jiān)測等預(yù)防控制工作。（ 4）開展全鎮(zhèn)精神衛(wèi)生服務(wù)。（ 5）參加團隊內(nèi)涉及簽約服務(wù)對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi) 生事件的預(yù)防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。（ 6 ）參與社區(qū)診斷，并負責(zé)對社區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進 行分析整合， 與團隊成員分析多發(fā)病的易患因素， 協(xié)商制定干預(yù) 措施。三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程（見附圖3）四、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊工作的督導(dǎo)考核 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)小組擔(dān)任督導(dǎo)考核的工作。 內(nèi)容包括：（ 1）對本機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作進行整體策劃安 排。（ 2）定期在機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的培訓(xùn)工作。（ 3）定期對各團隊的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進行督導(dǎo)測評， 及時

13、發(fā)現(xiàn)本機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的現(xiàn)存問題， 并制定整改 方案。（ 4）根據(jù)各團隊的工作狀況， 進行績效工資的考核分配 （以 團隊為單位進行分配）（ 5）定期召開團隊長工作會議， 傳達本單位近遠期的任務(wù)、 發(fā)展總目標(biāo)， 各團隊上階段的工作任務(wù)完成情況， 下一階段工作 安排，以及團隊工作既往存在的問題工作總結(jié)， 工作整改等； 聽 取各團隊長就各自團隊近階段工作的情況進行總結(jié)和匯報， 提出 團隊工作中出現(xiàn)的問題， 以及希望得到的幫助和支持； 組織團隊 長之間進行工作交流， 互補長短， 并針對特殊情況進行團隊間協(xié) 作。揭東區(qū)玉滘鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017 年 1 月 12 日附圖3家庭醫(yī)生助理解釋家庭醫(yī)生式簽 約服務(wù)，并協(xié)助簽約c民接受家庭醫(yī)生對其健康的管理并獲得由家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)所帶來的以下好處：1.2.3.享受預(yù)約就診服務(wù)，減少候診時間。 家庭醫(yī)生及助理與簽約居民建立良好的服 務(wù)關(guān)系，像朋友一樣有彼此的電話，可以 電話咨詢健康及生活方面的問題。簽約服務(wù)團隊為簽約居民及家庭成員提供 個性化的健康管理服務(wù)。丿2.3.對符合家庭病床建床適應(yīng) 癥的患者予以申請建家庭 病床并管理簽約居民出現(xiàn)以下情況時，給與相應(yīng)協(xié)助1. 對行動不便、