胰腺炎的治療護(hù)理ppt課件

1、胰腺炎的治療護(hù)理2014.12.261;.概述1v急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性高于男（約2 1）。其發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石癥。主要病因?yàn)橐裙茏枞?、胰管?nèi)壓力驟然增高、和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對(duì)其自身消化的一種急性炎癥。急性出血壞死型約占2.412，其病死率很 高。2;.概述2 可以分為急性和慢性兩種。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。在正常情況下，胰液在其腺體組織中含有無活性的胰酶原。 3;.分類v（一）、急性胰腺炎（acute pancreatitis）v急性胰腺炎是因胰酶消化胰腺及其周圍組織

2、而引起的急性炎癥。主要表面為炎性水腫、出血及壞死，好發(fā)表中年男性，發(fā)作前常有暴飲暴食或膽道疾病病史。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇痛，可并發(fā)休克。v病變v按病變表現(xiàn)不同，可將本病分為急性水腫性胰腺炎和急性出血性胰腺炎兩種。v1. 急性水腫性（間質(zhì)性）胰腺炎：v較多見，約占胰腺炎的34以上，病變多局限于胰尾，局部腫大、變硬；間質(zhì)充血、水腫，有中性白細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)；可有局限性脂肪壞死，但無出血；預(yù)后較好，可痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為出血性胰腺炎。v2急性出血性胰腺炎：v少見，發(fā)病急，病情重，預(yù)后稍差，以廣泛胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應(yīng)；肉眼：胰腺腫大，質(zhì)軟、出血、呈暗紅色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，胰腺及周圍組織

3、有黃白色點(diǎn)，塊狀脂肪壞死灶（皂鈣）；鏡下：大片凝固性壞死，間質(zhì)小血管壁也有壞死；壞死灶周圍有中性及單核C浸潤(rùn)。如渡過急性期，可痊愈或轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。v4;.v 臨床病理聯(lián)系v 1休克：出血性胰腺炎常見，可致病人死 v 亡，可由多種原因引起，如出血、中毒。v2腹膜炎：胰腺壞死及胰液外溢所致。3酶的改變：血及尿中淀粉酶、脂酶升高。v4血清離子改變：血清中Ca+、Na+、 v K+下降。5;.（二）、慢性胰腺炎（二）、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）v多由急性胰腺炎轉(zhuǎn)變而來，慢性酒精中毒可誘發(fā)疾病，是胰腺的慢性進(jìn)行性破壞性疾病。多由急性胰腺炎轉(zhuǎn)變而來，慢性酒精中毒可誘發(fā)疾病，是

4、胰腺的慢性進(jìn)行性破壞性疾病?；颊哂猩细雇?、脂瀉，有時(shí)并發(fā)糖尿病，臨床上常伴有膽道疾病?；颊哂猩细雇?、脂瀉，有時(shí)并發(fā)糖尿病，臨床上常伴有膽道疾病。v病理改變：病理改變：v肉眼觀，胰腺質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀；切面見纖維結(jié)締組織增生，胰管擴(kuò)張，管內(nèi)偶見結(jié)節(jié)；可有肉眼觀，胰腺質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀；切面見纖維結(jié)締組織增生，胰管擴(kuò)張，管內(nèi)偶見結(jié)節(jié)；可有假囊腫形成；鏡下，胰腺小葉周圍及腺泡間纖維增生及廣泛纖維化，胰腺、腺泡萎縮、消假囊腫形成；鏡下，胰腺小葉周圍及腺泡間纖維增生及廣泛纖維化，胰腺、腺泡萎縮、消失；間質(zhì)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。失；間質(zhì)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。6;.癥狀1v（一）癥狀v1.腹痛最主要的癥狀（約95的病人

5、）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進(jìn)食而增強(qiáng)，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側(cè)腰背部放射。腹痛范圍多在胸6腰1，有時(shí)單用嗎啡無效，若合并膽管結(jié)石或膽道蛔蟲，則有右上腹痛，膽絞痛。v2.惡心嘔吐23的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。v3.腹脹在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。v4.黃疸約20的患者于病后12天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石并存，引起膽管阻塞，

6、或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，予后不良。v7;.癥狀2v5.發(fā)熱多為中度熱：3839之間，一般35天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱。v6.手足抽搐為血鈣降低所致。系進(jìn)入腹腔的脂肪酶作用，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合為不溶性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣1.98mmolL（8mg），則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。v7.休克多見于急性出血壞死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液?jiǎn)适б鸬脱萘啃孕菘?/p>

7、。另外吸收大量蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，導(dǎo)致中毒性休克的發(fā)生。主要表現(xiàn)煩燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脈細(xì)，呼吸淺快、血壓下降，尿少。嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺、呼吸困難，譫妄、昏迷、脈快、血壓測(cè)不到，無尿、BUN100mg%、腎功衰竭等。v8. 可有有關(guān)并發(fā)癥（如心衰、肺衰、腎衰）的表現(xiàn)。v8;.體征v1. 腹部壓痛及腹肌緊張其范圍在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般較輕，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張，部分病例左肋脊角處有深壓痛。當(dāng)重型者腹內(nèi)滲出液多時(shí)，則壓痛、反 v2. 腹脹 v3 腹部包塊 4 皮膚瘀斑部分病人臍周皮膚出現(xiàn)蘭紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑Grey Turner征），此類瘀

8、斑在日光下方能見到，故易被忽視。 9;.治療v1.非手術(shù)療法非手術(shù)療法 適用于急性胰腺炎初期、輕型胰腺炎及尚無感染者。適用于急性胰腺炎初期、輕型胰腺炎及尚無感染者。v（1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)v1）監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等生命體征。）監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等生命體征。v2）定期測(cè)定血、尿淀粉酶、血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)夥治龅?。）定期測(cè)定血、尿淀粉酶、血電解質(zhì)、血清鈣、血糖、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)夥治龅?。必要時(shí)做動(dòng)態(tài)的必要時(shí)做動(dòng)態(tài)的B超、超、CT檢查。檢查。v3）密切觀察有無全身并發(fā)癥的發(fā)生，如休克、心、肺、腎功能的改變。）密切觀察有無全身

9、并發(fā)癥的發(fā)生，如休克、心、肺、腎功能的改變。v（2）減少胰腺的分泌）減少胰腺的分泌v1）禁食和胃腸減壓：以減少胃酸分泌，吸出胃內(nèi)容物，防止進(jìn)入十二指腸刺激胰液）禁食和胃腸減壓：以減少胃酸分泌，吸出胃內(nèi)容物，防止進(jìn)入十二指腸刺激胰液分泌，并可減輕腹脹。分泌，并可減輕腹脹。v2）抗膽堿藥物：如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌藥物，以減少胰腺）抗膽堿藥物：如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌藥物，以減少胰腺外分泌。外分泌。v3）應(yīng)用生長(zhǎng)抑素：如善得定、施他寧等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。）應(yīng)用生長(zhǎng)抑素：如善得定、施他寧等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。v10;.v（3）抗休克、補(bǔ)充液體

10、、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：維持水與電解質(zhì)平衡和補(bǔ)充熱量。）抗休克、補(bǔ)充液體、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：維持水與電解質(zhì)平衡和補(bǔ)充熱量。v（4）抗生素應(yīng)用：早期給予抗生素治療，如環(huán)丙氟哌酸、頭孢他定、頭孢噻肟、甲硝）抗生素應(yīng)用：早期給予抗生素治療，如環(huán)丙氟哌酸、頭孢他定、頭孢噻肟、甲硝唑等。目的是預(yù)防性用藥和防止腸道細(xì)菌移位造成的細(xì)菌和真菌感染。唑等。目的是預(yù)防性用藥和防止腸道細(xì)菌移位造成的細(xì)菌和真菌感染。（5）抑制胰腺酶的作用：重癥患者早期應(yīng)用胰酶抑制劑，抑制胰酶的合成。）抑制胰腺酶的作用：重癥患者早期應(yīng)用胰酶抑制劑，抑制胰酶的合成。v（6）解痙止痛：在診斷明確后，可給予塞替哌止痛，但應(yīng)同時(shí)給解痙劑（山莨菪堿、）解痙

11、止痛：在診斷明確后，可給予塞替哌止痛，但應(yīng)同時(shí)給解痙劑（山莨菪堿、阿托品）。禁用嗎啡，以免阿托品）。禁用嗎啡，以免0ddi括約肌痙攣收縮。括約肌痙攣收縮。v（7）腹腔灌洗：用于重癥胰腺炎腹脹明顯、腹腔滲液較多者。方法：在臍上）腹腔灌洗：用于重癥胰腺炎腹脹明顯、腹腔滲液較多者。方法：在臍上2指戳口指戳口置入腹透管達(dá)胰腺水平，于臍下插入流出管達(dá)腹腔最低位，在置入腹透管達(dá)胰腺水平，于臍下插入流出管達(dá)腹腔最低位，在15分鐘內(nèi)經(jīng)輸液管灌入分鐘內(nèi)經(jīng)輸液管灌入1000ml，夾管，夾管30分鐘后，開放流出管分鐘后，開放流出管1小時(shí)，反復(fù)如此至腹腔灌洗液無混濁，淀粉酶小時(shí)，反復(fù)如此至腹腔灌洗液無混濁，淀粉酶測(cè)定

12、正常為止。測(cè)定正常為止。v11;.v2.手術(shù)療法手術(shù)療法v （1）急性胰腺炎手術(shù)指征）急性胰腺炎手術(shù)指征v1）診斷不明確。）診斷不明確。v2）繼發(fā)性胰腺感染。）繼發(fā)性胰腺感染。v3）合并膽道疾病。）合并膽道疾病。v4）經(jīng)非手術(shù)療法治療后，臨床癥狀繼續(xù)惡化。）經(jīng)非手術(shù)療法治療后，臨床癥狀繼續(xù)惡化。v手術(shù)目的：是將含有胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織清除。手術(shù)目的：是將含有胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織清除。v12;.v（2）手術(shù)方式）手術(shù)方式v1）剖腹清除胰腺及其周圍壞死組織：根據(jù)胰腺及其周圍組織的病變，切開胰腺包膜）剖腹清除胰腺及其周圍壞死組織：根據(jù)胰腺及其周圍組織的病變，切開胰腺包膜以及周圍的后腹膜，盡量

13、清除壞死組織。有的可行規(guī)則性胰腺切除，但要慎重，以免將正以及周圍的后腹膜，盡量清除壞死組織。有的可行規(guī)則性胰腺切除，但要慎重，以免將正常組織切除過多。常組織切除過多。v2）充分引流：由于胰腺炎的壞死過程是動(dòng)態(tài)的變化，手術(shù)時(shí)尚未壞死的組織手術(shù)后）充分引流：由于胰腺炎的壞死過程是動(dòng)態(tài)的變化，手術(shù)時(shí)尚未壞死的組織手術(shù)后仍可繼發(fā)壞死，因此，清除壞死組織后需放置多條引流管；或者用鹽水紗布開放傷口引流。仍可繼發(fā)壞死，因此，清除壞死組織后需放置多條引流管；或者用鹽水紗布開放傷口引流。以后又可在麻醉下再次清除壞死組織。也可用雙套管引流，術(shù)后進(jìn)行灌洗以繼續(xù)引流壞死以后又可在麻醉下再次清除壞死組織。也可用雙套管引

14、流，術(shù)后進(jìn)行灌洗以繼續(xù)引流壞死組織和滲液。組織和滲液。v3）其他處理：如膽道病變，術(shù)中應(yīng)注意取出膽石、膽道內(nèi)蛔蟲等，置）其他處理：如膽道病變，術(shù)中應(yīng)注意取出膽石、膽道內(nèi)蛔蟲等，置“T”管作膽汁管作膽汁引流。需要時(shí)，行胃造口以便作胃腸減壓；行空腸造口，以便輸人營(yíng)養(yǎng)要素。引流。需要時(shí)，行胃造口以便作胃腸減壓；行空腸造口，以便輸人營(yíng)養(yǎng)要素。13;.補(bǔ)充知識(shí)1v生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）可以直接抑制胰腺外分泌，但國(guó)外報(bào)道療效尚未最后確認(rèn)，目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)赟AP治療中使用。停藥指征為：癥狀改善、腹痛消失、和或血清淀粉酶活性降至正常。 14;.補(bǔ)充知識(shí)2v建議：建議：生長(zhǎng)抑素：藥理作用：可以抑

15、制生長(zhǎng)激素,甲狀腺刺激激素,胰島素,胰高血糖素的分泌. 可以抑制由試驗(yàn)餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌,可抑制胃蛋白酶,胃泌素的釋放. 可以顯著減少內(nèi)臟血流,降低門靜脈壓力,降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力,減少肝臟血流量. 減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌,降低酶活性,對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用. 抑制胰高血糖素的分泌. 可影響胃腸道吸收和營(yíng)養(yǎng)功能.適應(yīng)癥 用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍,糜爛性胃炎所致的上消化道出血；預(yù)防和治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥；胰,膽,腸瘺的輔助治療；其他：肢端肥大癥,胃泌素瘤,胰島素瘤及血管活性腸肽瘤.15;.補(bǔ)充知識(shí)3 1 粉針劑:250g每瓶 ；

16、 3mg每支v用量用法：急性胰腺炎：250g/小時(shí),連續(xù)72120小時(shí)；預(yù)防胰腺手術(shù)并發(fā)癥連續(xù)用5天；對(duì)行ERCP檢查者應(yīng)于術(shù)前23小時(shí)就開始使用本品.v治療方法：生長(zhǎng)抑素6mg加入生理鹽水1000ml中經(jīng)微泵靜注，維持24h，療程57d.使用生長(zhǎng)抑素的同時(shí)，常規(guī)行禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抑酸、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療等。 16;.不良反應(yīng)v1 給藥速度超過50g/min，可出現(xiàn)惡心、 嘔吐嘔吐。 v 2少見癥狀有眩暈眩暈、面部潮紅、腹痛腹痛、腹瀉腹瀉和血糖輕微變化。17;.護(hù)理措施v(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及早發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及早發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙(M

17、OD)。v監(jiān)測(cè)呼吸，血氧飽和度;觀察大便顏色和胃內(nèi)引流物;監(jiān)測(cè)脈搏，血壓，心電圖;監(jiān)測(cè)尿量和液體出入量;監(jiān)測(cè)血糖，血鉀，血鈣變化。v(2)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液。禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液。v向患者及家屬說明禁食，胃腸減壓的重要性在于抑制胃酸和胰液的分泌取得患者和家屬配合;由于胃管留置時(shí)間長(zhǎng)，要妥善固定;禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，口渴時(shí)可含嗽和濕潤(rùn)口唇;補(bǔ)液時(shí)最好采用留置針，可減少穿刺次數(shù)，且方便靜脈注射多種藥物，液體最好24小時(shí)均勻滴入，減輕患者夜間的饑餓感。v(3)及時(shí)采集和送檢各種標(biāo)本。及時(shí)采集和送檢各種標(biāo)本。v(4)心理護(hù)理。心理護(hù)理。v由于病情重，住院時(shí)間長(zhǎng)，病人有抑郁，焦慮，恐懼等表現(xiàn)，要做好病人及家屬的思想工作，鼓勵(lì)病人與疾病作斗爭(zhēng)增強(qiáng)自信心，配合治療。v18;.v(5)管道的護(hù)理。管道的護(hù)理。v重癥胰腺炎可能同時(shí)有胃管，尿管，氧管，腹腔引流管及胰周引流管，加強(qiáng)引流管的護(hù)理非常重要。維持管道的功能位置，妥善固定，防止脫落;保持通暢，準(zhǔn)確處理好各種堵塞及引流不暢的情況，每天用NS或滅敵靈沖洗;