中國(guó)腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2016版)

1、中國(guó)腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2016版)近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)/中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)發(fā)布中國(guó)腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2016版)一文，文章發(fā)表于器官移植。現(xiàn)整理如下， 供大家參考學(xué)習(xí)。尿毒癥是影響人類(lèi)健康的重大疾病，最有 效的治療手段是腎移植？自從美國(guó)Murry1954年成功地進(jìn) 行了第1例臨床腎移植以來(lái)，已有60余年的發(fā)展歷程， 全球有近百萬(wàn)尿毒癥患者接受腎移植手術(shù)而獲得第2次生展?圍手術(shù)期抗體誘導(dǎo)治療和新型強(qiáng)效免疫抑制劑的廣泛應(yīng) 用，急性排斥反應(yīng)(acuterejection, AR)逐漸減少？盡管如此，排斥反應(yīng)仍然是影響移植腎長(zhǎng)期存活的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是亟待解決

2、的瓶頸問(wèn)題？解決排斥反應(yīng)的關(guān)鍵是正確的診斷與合理的治療， 而正確診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 就是病理學(xué)， 即 移植病理學(xué)？1991年，世界范圍內(nèi)多個(gè)移植中心的移植外科？移植病理和移植免疫學(xué)專家在加拿大Banff國(guó)家公園(BanffNationalPark )召開(kāi)了第一屆關(guān)于移植腎病理學(xué)診斷會(huì)議，即Banff移植病理學(xué)會(huì)議(BanffConfere nceonAllograftPathology ),旨在建立個(gè)國(guó)際統(tǒng)一的移植腎活組織檢查(活檢)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)？其后會(huì)議 形成了常命?隨著腎移植的外科技術(shù)日臻成熟,組織配型技術(shù)的普遍開(kāi)態(tài)化，每?jī)赡昱e行1次，制定和修改的標(biāo)準(zhǔn)稱為rBanff標(biāo)準(zhǔn)？中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植

3、學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家，總結(jié)各移植中心的腎移植臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)Banff2013標(biāo)準(zhǔn)，編寫(xiě)了本部指南？腎移植排斥反應(yīng)的分類(lèi)臨床上根據(jù)排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間分為4種類(lèi)型：超急性排斥反應(yīng)(hyperacute rejection, HAR ) ?加速性排斥反應(yīng)(acceleratedrejection, AAR ) ?AR和慢性排斥反應(yīng)(chronicrejection , CR)逝年來(lái)，隨著排斥反應(yīng)機(jī)制研究的日益深入，也可依據(jù)其發(fā)病機(jī)制分為細(xì)胞介導(dǎo)的(細(xì)胞性)排斥反應(yīng)(cell mediatedrejection, CMR或cellularrejection )以及抗體介導(dǎo)的

4、(體液性)排斥反應(yīng)(antibody mediatedrejection , AMR或humoralrejection )兩種類(lèi)型？腎移植術(shù)后早期最常見(jiàn)的排斥反應(yīng)是急性細(xì)胞性排 斥反應(yīng)，而影響移植腎近期和遠(yuǎn)期存活的主要是抗體介導(dǎo)的 排斥反應(yīng)？超急性排斥反應(yīng)HAR是最劇烈且后果最嚴(yán)重的 類(lèi)排斥反應(yīng)，由于當(dāng)前組織配型技術(shù)的提高以及高效免疫 抑制劑的日益普及，此類(lèi)排斥反應(yīng)已非常少見(jiàn)？HAR多為體 內(nèi)預(yù)存的供體特異性抗體所致，未經(jīng)特殊處理接受ABO血型不相容的供腎也是HAR發(fā)生的重要原因？其他重要的致 敏因素包括多胎妊娠？反復(fù)輸血？長(zhǎng)期血液透析？再次移植？ 某次細(xì)菌或病毒感染致敏等？個(gè)別患者因血循環(huán)中

5、存在紅細(xì) 胞冷凝集素，當(dāng)移植腎循環(huán)恢復(fù)時(shí)，受者血液流入低溫的腎 小血管，可引起紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象，并很快阻塞腎微血管，出現(xiàn)類(lèi)似HAR的病理改變?1.診斷臨床表現(xiàn)：HAR多發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，一般發(fā)生在24 h內(nèi)，也有個(gè)別 延遲至48 h?當(dāng)供腎重新恢復(fù)血供時(shí)，移植腎飽滿，呈深紅色，數(shù)分鐘后，移植腎變?yōu)榛ò呱w積增大，腎由色澤鮮 紅出現(xiàn)紫紋，進(jìn)而呈暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤，移植 腎由飽脹變?nèi)彳?，體積縮??；腎動(dòng)脈搏動(dòng)有力，而腎靜脈塌 陷，腎臟搏動(dòng)消失，泌尿停止；少數(shù)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)？高熱？高 血壓？無(wú)尿？精神差等危重癥的表現(xiàn)？病理表現(xiàn)：HAR的靶 細(xì)胞是內(nèi)皮細(xì)胞？供者特異性抗體與受者腎臟內(nèi)皮

6、細(xì)胞表面 抗原結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng)，破壞移植腎血管壁，造成內(nèi)皮細(xì)胞 損傷，血小板聚集，纖維素沉著和微血栓形成，使動(dòng)脈 ？小 動(dòng)脈和腎小球發(fā)生纖維素樣壞死？發(fā)生于手術(shù)臺(tái)上的HAR根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)診斷較易，在除外吻合口狹窄？血栓形成？血管扭曲等外科因素后，有時(shí)需要與腎動(dòng)脈痙攣造成 的腎缺血和色澤改變相鑒別，后者經(jīng)熱敷？普魯卡因(奴夫卡因)封閉等處理后多能好轉(zhuǎn)，實(shí)在難以確診時(shí)可行移植腎 活檢?對(duì)于延遲發(fā)生的HAR應(yīng)需與其他原因造成的術(shù)后早 期無(wú)尿的情況相鑒別，例如腎動(dòng)脈 ？腎靜脈血栓形成等血管 性并發(fā)癥？輸尿管急性梗阻？移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graftfunction , DGF)等？

7、輔助檢查首選彩色多普勒超聲，可提示移植腎有無(wú)血栓和供血情況，以及有無(wú)尿路梗阻？DGF最常見(jiàn)的原因是急性腎小管壞死，在多普勒超聲上雖有時(shí)可 見(jiàn)血流阻力指數(shù)升高，但腎臟可見(jiàn)血流灌注，且臨床上無(wú)HAR的全身和局部表現(xiàn)?2,預(yù)防HAR關(guān)鍵在于預(yù)防？移 植前常規(guī)進(jìn)行交叉配型？補(bǔ)體依賴淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)（complement dependentcytotoxicity , CDC） 和群體反應(yīng)抗體（panelreactiveantibody , PRA）檢測(cè)可有效地降低HAR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雖不能完全杜絕，但對(duì)指導(dǎo)抗排斥反應(yīng)治療及長(zhǎng) 遠(yuǎn)的抗體清除非常必要？推薦1:供受者ABO血型符合輸 血原則?ABO血型不符者

8、需經(jīng)特殊處理（參見(jiàn)ABO血型 不相容腎移植臨床診療指南（2016版）（1A）?推薦2 :交叉配型陰性有助于減少HAR的發(fā)生（1A）?推薦3 : CDC可檢測(cè)出受者體內(nèi)預(yù)存的供體特異性抗體（donor specificantibodies , DSA）,不使用CDC>10%的供者，可 使絕大多數(shù)受者避免發(fā)生HAR（1B）?推薦4：PRA測(cè)定 有助于發(fā)現(xiàn)高致敏的受者，以利于采取相應(yīng)的干預(yù)措施，減 少或預(yù)防HAR的發(fā)生，需要向患者說(shuō)明的是PRA陰性并 不能排除HAR的可能性，甚至在親屬器官移植受者中也不 例外（1B）?推薦5 :對(duì)于二次以上移植的高致敏受者，建 議在移植前行血漿置換或免

9、疫吸附以清除抗人類(lèi)白細(xì)胞抗 原（humanleukocyteantigen, HLA）抗體，大劑量免疫球蛋白有助于降低抗體水平（伯）？推薦6：清除B細(xì)胞的方案,目前臨床上大多使用利妥昔單抗或包括利妥昔單抗的方案（1C）?3,治療迄今為止HAR尚無(wú)有效治療方法，確診后應(yīng)盡早切除移植腎，防止其危及患者生命？加速性排斥反應(yīng)AAR多發(fā)生在移植術(shù)后25d,是介于HAR和AR之間的一種排斥反應(yīng)？排斥反應(yīng)程度劇烈，病程進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí) 可致移植腎破裂出血，移植腎功能常迅速喪失？病因與HAR類(lèi)似，多由體內(nèi)預(yù)存或新產(chǎn)生的抗體所致?1.診斷臨床表現(xiàn)：主要為術(shù)后移植腎功能恢復(fù)過(guò)程中突然岀現(xiàn)少尿或無(wú) 尿，體溫上升，血壓

10、升高，移植腎腫脹？疼痛，并出現(xiàn)明顯的血尿， 原已下降的血清肌酹(Scr)水平又迅速升高， 病情嚴(yán) 重， 進(jìn)展迅速？病理表現(xiàn)：組織病理學(xué)主要呈血管性排斥反應(yīng)， 以小血管炎癥和纖維素樣壞死為特征？表現(xiàn)為血管壁內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血管內(nèi)有纖維蛋白和血小板沉積，管腔內(nèi)不同程 度的血栓形成，小動(dòng)脈中層纖維蛋白樣壞死，腎實(shí)質(zhì)不均勻 梗死？出血？間質(zhì)可有水腫以及不同數(shù)量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)？免疫熒光檢查動(dòng)脈壁和毛細(xì)血管壁有IgM? IgG及C3和纖維黏連蛋白沉積，因?yàn)橛畜w液性因素的參與，腎小管周毛 細(xì)血管基底膜C4d沉積，且多提示預(yù)后不良？輔助檢查：彩 色多普勒超聲是首選的輔助檢查手段， 可提示移植腎血流灌 注明顯不

11、足， 阻力指數(shù)(resistanceindex,Rl)升高(一般&gt；o.8 ),并可排除血管栓塞和急性腎后性梗阻等外科因素？但由于超聲檢查對(duì)機(jī)器的分辨率和操作者的熟練程度及經(jīng) 驗(yàn)依賴性較強(qiáng)，很難做到標(biāo)準(zhǔn)化；并且RI本身也相對(duì)缺乏特異性，如急性腎小管壞死？加速性排斥反應(yīng)和腎后性梗阻都可造成Rl值的升高，故彩超檢查并不建議作為確診依 據(jù)，最終確診需行移植腎穿刺活檢？同位素腎圖(emissioncomputedtomography , ECT )檢查:可見(jiàn)移植腎血供差，K/A比值明顯降低，排泄緩慢?2.預(yù)防與HAR的預(yù) 防相同？3.治療AAR治療困難，因其發(fā)生在術(shù)后常規(guī)預(yù)防 性激素沖擊過(guò)

12、程中或沖擊后的，表明其對(duì)激素不敏感，以往 曾被稱為難治性或耐激素性排斥反應(yīng)，一旦明確診斷應(yīng) 盡早應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(antithymocyteglobulin , ATG)或抗T細(xì)胞CD3鼠單抗(mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen , OKT3 )治療，可聯(lián)合應(yīng)用X線照射移植腎或應(yīng)用血漿置換和免疫吸附治療？應(yīng)用抗體治療期間，需密切觀察相關(guān)的不良反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征？過(guò)敏反應(yīng)？嚴(yán)重骨髓抑制等，可在首次應(yīng)用前給予小劑量激素和抗組胺類(lèi)藥物，以減少不良反應(yīng) 發(fā)生?同時(shí)應(yīng)警惕沖擊治療后發(fā)生嚴(yán)重感染,如巨細(xì)胞病毒(cytomegaloviru

13、s , CMV )和真菌感染？盡管經(jīng)過(guò)抗體沖擊治療，仍有部分病例不能逆轉(zhuǎn)或挽救，需要綜合評(píng)估繼續(xù)沖擊 需要承擔(dān)的致命感染風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否停用免疫抑制劑，或 切除移植腎？即使排斥反應(yīng)得到控制，遠(yuǎn)期預(yù)后仍然不佳？推薦7 :對(duì)于在術(shù)后早期正在進(jìn)行激素沖擊過(guò)程中發(fā)生的AAR,已表明對(duì)激素抵抗或不敏感，可不必進(jìn)行甲潑尼龍(methylprednisolone , MP)沖擊治療，可直接進(jìn)行抗體如ATG?抗人T細(xì)胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin , ALG）沖擊治療?抗體治療可以 使部分耐糖皮質(zhì)激素的AAR逆轉(zhuǎn)，根據(jù)排斥反應(yīng)的程度,使用療程為57d（

14、1C）?推薦8 : DSA陽(yáng)性者應(yīng)盡早檢測(cè)PRA?應(yīng)盡早使用血漿置換，以清除循環(huán)中的抗體？免疫復(fù)合物，或行持續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy, CRRT） 清除炎性因子,減輕對(duì)移植腎的損害（2A）?急性排斥反應(yīng)AR是最常見(jiàn)的 排斥反應(yīng)類(lèi)型，由于各種新型免疫抑制劑的不斷推出，AR的發(fā)生率進(jìn)一步下降？合理的個(gè)體化免疫抑制方案可預(yù)防AR的發(fā)生，及時(shí)診斷和恰當(dāng)治療仍然是現(xiàn)階段的重要課題?AR多數(shù)發(fā)生在移植后的前3個(gè)月內(nèi)？各種原因?qū)е碌拿庖咭种苿﹦┝坎蛔闶茿R的常見(jiàn)原因，如免疫抑制劑突然減量或 撤除，頻繁嘔吐？腹瀉，短期內(nèi)體重明顯增加等，早期發(fā)生的AR

15、多數(shù)與鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（calcineurininhibitor , CNI） 類(lèi)等免疫抑制劑未達(dá)到目標(biāo)濃度有關(guān)；此外，CMV感染等也會(huì)誘發(fā)AR?典型的AR在臨床上為局部表現(xiàn)加上全身反 應(yīng)？局部表現(xiàn)為移植腎的腫脹？疼痛，或伴發(fā)血尿，全身反 應(yīng)為無(wú)特殊原因的尿量減少和體質(zhì)量增加，突發(fā)的不可解釋 的血壓升高，發(fā)熱（低熱為主） ？乏力？關(guān)節(jié)疼痛等？查體可發(fā)現(xiàn)移植腎腫大？質(zhì)地變硬，可有壓痛？移植后遠(yuǎn)期（如5年？10年以上）受者也會(huì)發(fā)生AR,癥狀多不典型，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可導(dǎo)致移植腎嚴(yán)重?fù)p害甚或失功？針對(duì)腎移植術(shù)后早期發(fā)生的AR,如何鑒別CMR和AMR對(duì)于指導(dǎo) 治療方案具有非常重要的意義， 移植腎穿

16、刺活檢是目前確診AR的金標(biāo)準(zhǔn)？移植腎穿刺病理診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)采用的是國(guó)際 統(tǒng)一的Banff標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)將急性排斥反應(yīng)分為CMR和AMR兩大類(lèi)（參見(jiàn)中國(guó)腎移植病理學(xué)診斷指 南）?1-急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)CMR的本質(zhì)就是在異抗原刺 激下T細(xì)胞的活化?白細(xì)胞介素-2 （interleukin , IL-2 ）的 產(chǎn)生和致敏T細(xì)胞大量的克隆增殖？T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反 應(yīng)（TCMR） 是早期移植腎失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 可增加AMR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并影響受者預(yù)后？（1）診斷 細(xì)胞介導(dǎo)的急 性排斥反應(yīng)可分為間質(zhì)性和血管性兩種，一般應(yīng)用光鏡和免 疫熒光染色（C4d等）加以診斷和鑒別？Banff病理學(xué)分級(jí)中 將細(xì)胞介導(dǎo)

17、的排斥反應(yīng)按輕重程度分為3級(jí)（具體參見(jiàn)中國(guó)腎移植病理學(xué)診斷指南）。）治療 如果出現(xiàn)明顯的重 度急性排斥反應(yīng)并伴有腎實(shí)質(zhì)梗死以及動(dòng)脈或小動(dòng)脈的血 栓栓塞，受累的多數(shù)移植腎將在1年內(nèi)喪失功能？在大多數(shù) 臨床中心，糖皮質(zhì)激素沖擊療法仍是CMR的一線治療方案；對(duì)激素難治性CMR ,應(yīng)盡早給予ATG治療?推薦9 :糖皮質(zhì)激素沖擊療法作為一線治療方案？輕中度CMR （Banff分級(jí)為臨界性變化？人或IB級(jí)）如對(duì)激素沖擊療法有效， 靜脈滴注后，可口服激素維持（2B）?推薦10：激素難治性CMR應(yīng)盡早給予ATG治療（2C）?推薦11:重度CMR（Banff分級(jí) 口A級(jí)）常需要ATG治療（2C）?推薦12 :A

18、TG治療后給予抗生素，以預(yù)防感染發(fā)生（2C）?推薦13 :根翹，以及對(duì)AMR發(fā)病機(jī)制及移植腎病理學(xué)特征研究的深 葯爍致移植腎急性或慢性失功的重要原因，顯著降低移植腎的 林T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的有效控縄樹(shù)于受體體內(nèi)抗供體HLA和（或）非HLA抗體而導(dǎo)致的？ST A即的蕙聾搐）跚FR勺診斷可基于OSA細(xì)血譽(yù)）（禽tuS鑫apillary , PTC）補(bǔ)體成分C4d的廣泛MR是K ft激a【反冃移小管周?chē)鶤MR?C4d陰性的受者如w癲活檢組織學(xué)指標(biāo)（C1q? C3d）診斷排斥反應(yīng)？此外，系統(tǒng)生物學(xué)（轉(zhuǎn) 錄組學(xué)？蛋白組學(xué)？代謝組學(xué)）？血尿細(xì)胞因子檢測(cè)和影像學(xué)技 術(shù)在AMR的診斷已顯示出了非常寬廣的應(yīng)用

19、前景？現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性的檢查手段能夠評(píng)估腎移植術(shù)后AR發(fā)生時(shí)腎內(nèi)的氧合情況，目前血氧水平依賴功能磁共振 成像（blood oxygen leveldependent-MRI , BOLD-MRI） 已成 為功能磁共振成像中的主流方法，而超聲造影技術(shù)的診斷價(jià) 值也在臨床研究中為臨床醫(yī)師提供了新的診斷思路和方法？研究表明，分子分型有助于識(shí)別移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)高的受者， 可納入AMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；此外，微小核糖核酸（microribonucleicacid , miRNA）亦對(duì)AMR診斷有一定價(jià)值?推薦14 :抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)?C4d陽(yáng)性AMR診斷標(biāo)準(zhǔn)（1A）:移植腎功能減退；血清

20、學(xué)發(fā)現(xiàn)DSA抗 體陽(yáng)性；腎小管周?chē)?xì)血管可見(jiàn)C4d沉積；明顯的組織 損傷形態(tài)學(xué)特征，如腎小管周?chē)?xì)血管炎 ？腎小球腎炎？ 動(dòng)脈纖維素樣壞死?C4d陰性AMR診斷標(biāo)準(zhǔn)（Banff2011專家建議）（1A）:移植腎功能減退； 血清學(xué)發(fā)現(xiàn)DSA抗體 陽(yáng)性；腎小管周?chē)?xì)血管未見(jiàn)C4d沉積；內(nèi)皮細(xì)胞活化（W/F? PECAM? SELEniRNA水平增高）和（或）可見(jiàn)腎小 管和（或）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞CD31+Ki67+；明顯的組織損 傷形態(tài)學(xué)特征，如腎小管周?chē)?xì)血管炎？腎小球腎炎？動(dòng)脈纖維素樣壞死？（2）預(yù)防 已知AMR反應(yīng)主要由針對(duì)供者抗原的特異性抗體所介導(dǎo)，因此有效預(yù)防和抑制供者特異性抗體的

21、產(chǎn)生是減少AMR的關(guān)鍵。術(shù)前重視供受者HLA配型： 按交叉反應(yīng)或氨基酸殘基配型策略選擇可接受性錯(cuò)配 抗原和 （或）錯(cuò)配抗原較少的供體，可有效預(yù)防供者特異性HLA抗體的產(chǎn)生？脫敏預(yù)防：腎移植受者常處于高免疫狀態(tài),型（complement-dependent cytotoxiccrossmatch , XM-CDC ）陽(yáng)性受者進(jìn)行脫敏治療？靜脈滴注人源性CD20單克隆抗體，抑制體內(nèi)B淋巴細(xì)胞的活性；靜脈注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin , IVIG ）或進(jìn)行免疫吸附與血漿置換治療，清除體內(nèi)產(chǎn)生的供者特異性抗體，減輕抗體排斥 反應(yīng)對(duì)移植物的損害？靜脈輸注免疫球蛋白的

22、作用有：（1）中 和DSA；）抗獨(dú)特型抗體活性；（3）通過(guò)結(jié)合C3b表達(dá)， 促進(jìn)B細(xì)胞凋亡？推薦15 :避免對(duì)不經(jīng)處理的高致敏受者進(jìn)行腎移植（1B）?推薦16 :移植術(shù)前盡量避免或減少輸 血（1B）?推薦17 :對(duì)高致敏受者進(jìn)行腎移植時(shí)，應(yīng)盡量避免PRA陽(yáng)性的錯(cuò)配位點(diǎn)（1B）?推薦18 :清除DSA抗體SA生成，如應(yīng)用抗B細(xì)胞抗體（如利妥昔單抗）？抗?jié){血清中DSA陽(yáng)性，對(duì)其中補(bǔ)體依賴微量淋巴細(xì)胞毒交叉配（血漿置換？免疫吸附）（1B）?推薦19 :直接或間接抑制靜脈輸注免疫球蛋白（2B）?（3）治療腎移植AMR受者對(duì)單純激素沖擊療法或單純抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白治療療效不佳，這與AMR臨床表現(xiàn)的非特

23、異性和受者的個(gè)體差異有 關(guān)?雖然目前并無(wú)統(tǒng)一的治療方案，但基于不同AMR受者 的臨床病理特點(diǎn)，采取相應(yīng)的個(gè)體化免疫治療方案，減輕或 延緩其對(duì)移植腎功能的損害，對(duì)提高AR救治成功率有重要 的現(xiàn)實(shí)意義？推薦21:清除受者體內(nèi)已有的抗體，包括血漿 置換和免疫吸附等（1B）?推薦22:阻斷或延遲抗體介導(dǎo)的 初級(jí)和次級(jí)組織損傷作用，包括IVIG等（2B）?推薦23 :抑制或清除體內(nèi)抗體的繼續(xù)產(chǎn)生，如應(yīng)用抗B細(xì)胞藥物（CD20單克隆抗體，如利妥昔單抗）；抗?jié){細(xì)胞活性制劑 （蛋白酶抑制劑，如硼替佐米）（2B）?推薦24：調(diào)整或優(yōu)化免疫抑制劑治療方案（2B）?慢性排斥反應(yīng)隨著新型免疫 抑制劑的不斷問(wèn)世， 移植

24、腎近期存活率得到穩(wěn)步提高， 但其 遠(yuǎn)期存活率卻不盡人意，近半數(shù)的移植腎功能在10年內(nèi)逐漸喪失？盡管原因是多方面的，但影響移植腎長(zhǎng)期存活的主 要障礙為CR,如何維持長(zhǎng)期良好的移植腎功能和受者生活 質(zhì)量是目前器官移植領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)?CR是移植器官或組織功能逐漸而緩慢惡化的一種排斥反應(yīng)，至少發(fā)生于移植術(shù) 后3個(gè)月之后，持續(xù)6個(gè)月以上，并且有特征性組織學(xué)和 影像學(xué)變化？大多數(shù)CR細(xì)胞活性制劑（蛋白酶抑制劑,如硼替佐米）（2B）?推薦20 :的病因都是多重性的，同時(shí)包括了 免疫性和非免疫性的腎臟損傷機(jī)制？免疫性危險(xiǎn)因素包括：急性排斥反應(yīng)；組織相容性差；既往致敏史；免疫抑制劑劑量 不足？非免疫性危險(xiǎn)因素：缺血損傷和移植物功能延遲恢復(fù)？老年和擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的尸體供者 ？供者和受者腎臟大小不匹配CNI腎毒性？高血壓？高脂血癥？吸煙及CMV感染等?1,診斷目前對(duì)移植腎CR臨床及病理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，且有相當(dāng)數(shù)量的腎移植受者盡管存在與CR相似的病理學(xué)變化，但其腎功能檢查結(jié)果正常？因此，必須確定嚴(yán)格的CR臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?推薦25 :移植腎CR的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下4個(gè)方面（1A）:（）移植腎的組織學(xué)變