業(yè)務(wù)院長查房制度(試行)

1、黑龍江省醫(yī)院業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度（試行）一、查房方法業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房原則上于每周三上午8:30分在所查科室進(jìn)行，如遇到特殊情況，可臨時(shí)變動(dòng)，但每月至少查房二次。查房科 室以臨床科室為主，內(nèi)外科交插。二、查房內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1、病歷書寫質(zhì)量；2、三級醫(yī)師查房質(zhì)量；3、五種病人管理；4、護(hù)理質(zhì)量；5、院內(nèi)感染控制質(zhì)量；6、合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量；7、臨床用血管理質(zhì)量；8、醫(yī)保、新農(nóng)合患者管理質(zhì)量。（二）科室質(zhì)量管理：查看科室各種記錄本。（三）科室匯報(bào)1、科主任、護(hù)士長的匯報(bào)應(yīng)按照簡明、清楚的要求，時(shí)間限定 在20分鐘之內(nèi)，主要匯報(bào)以下內(nèi)容:（1）本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況（包括出院病人數(shù)、

2、業(yè)務(wù)收入、 平均住院藥品、外科手術(shù)例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)、醫(yī)療糾紛等相關(guān)指 標(biāo)）；（2）本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況；（3）當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理存在的主要問題及主要原因分析；（4）對有關(guān)科室及院級醫(yī)療質(zhì)量管理問題的意見和建議。*本周期指上一年全年以及當(dāng)年1月份至查房日（四）綜合評估綜合評估是業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房的一項(xiàng)重要內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)部、 護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感科、醫(yī)保辦、新農(nóng)合辦公室、病案科、藥劑部、 輸血科等相關(guān)部門根據(jù)本次檢查結(jié)果及本周期內(nèi)質(zhì)控情況分別對科 室工作進(jìn)行評估。（五）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)院長在每次醫(yī)療質(zhì)量查房時(shí)提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，被 查科室和各行政職能部門在查房后應(yīng)

3、按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案制 訂具體計(jì)劃并由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。（六）做好業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信 息資料，也是考核業(yè)務(wù)院長、行政職能部門和科室質(zhì)量管理績效的重 要依據(jù)。三、程序（一）醫(yī)療質(zhì)量檢查1、醫(yī)務(wù)部、病案科對環(huán)節(jié)病歷的書寫進(jìn)行檢查；2、醫(yī)務(wù)部隨機(jī)選取一名患者（主要在“五種病人”中選?。┻M(jìn) 行三級查房檢查；3、醫(yī)務(wù)部對五種病人管理進(jìn)行檢查；4、護(hù)理部對護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全進(jìn)行檢查；5、院感科對消毒隔離、醫(yī)院感染監(jiān)控、傳染病慢病管理進(jìn)行檢 查；6、藥學(xué)部對臨床合理用藥進(jìn)行檢查；7、輸血科對臨床用血管理進(jìn)行

4、檢查；8、醫(yī)保辦、新農(nóng)合辦公室對醫(yī)保及新農(nóng)合患者管理進(jìn)行檢查。（二）科主任、護(hù)土長匯報(bào)工作（三）綜合評估（四）業(yè)務(wù)院長作查房結(jié)論，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)務(wù)部2015年3月4日附表1:職能部門業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員病歷書寫（20分）三級醫(yī)師查房（10分）五種病人管理（10分）合護(hù)理（10分）院內(nèi)感染控制（10分）評合理用約（10分）輸血管理（10分）估醫(yī)保新農(nóng)合管理（10分）終末病歷（10分）院長查房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)附表2:科室業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房匯報(bào)表科室：時(shí)間：年 月日一、科室人員情況1、職稱結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)職稱分類止局級副高級中級初級合 計(jì)衛(wèi)生技醫(yī)師護(hù)士技術(shù)人員輪科/借調(diào)2、學(xué)歷學(xué)位結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)學(xué)歷學(xué)位分類博士碩士本科大專以下合 計(jì)衛(wèi)生技醫(yī)師護(hù)士技術(shù)人員輪科/借調(diào)求二、科室醫(yī)療分組情況是否分醫(yī)療組是否分組情況組長組員第一組第二組第三組第四組第五組第六組三、科室醫(yī)療數(shù)據(jù)2014 年2013 年增幅2015 年1-月份2014 年1-月份增幅出院病人數(shù)業(yè)務(wù)收入平均住院日床位使用率藥品比例危急重癥病例數(shù)（實(shí)際上報(bào)例數(shù)）手術(shù)例數(shù)三四級手術(shù)例數(shù)死亡病例數(shù)新技術(shù)開展情況四、醫(yī)療糾紛情況2013 年2014 年投訴次數(shù)賠償數(shù)額五、本周期