關(guān)于從全民醫(yī)保看病案書寫內(nèi)涵的重要性

1、關(guān)于從全民醫(yī)保看病案書寫內(nèi)涵的重要性論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療 病案 質(zhì)量論文摘要：病案完好地反映了參保人病情發(fā)生、開展及轉(zhuǎn)歸情況，是市勞動和保障局醫(yī)保中心(以下稱社保中心)或商業(yè)保險對參保人是否承保、合理賠付的主要根據(jù)。將社保中·心對病案的要求納入病案書寫及檢查中有利于保護參保人、醫(yī)院、保險機構(gòu)的合法利益，本文就醫(yī)保病案的首頁、入院記錄、病程記錄、各種知情同意書的書寫及自查要點加以闡述。隨著社會保障體系的不斷完善，醫(yī)療保險作為城鎮(zhèn)和提供和治療疾病、傷殘的費用和效勞的一種社會保險，已和我們的生活越來越親密。按醫(yī)療保險的突施方式分為兩種：一種是定的保險，由天津市勞動和社會保障局統(tǒng)籌，包括城鎮(zhèn)職工

2、根本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及農(nóng)民工醫(yī)療保險等。天津市在全國率先實現(xiàn)根本醫(yī)療保險全覆蓋；另一種是自愿保險，由商業(yè)保險機構(gòu)負責接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險或其他傷害保險。醫(yī)院作為醫(yī)療保險定點機構(gòu)，在提供醫(yī)療效勞、實行定額結(jié)算的同時，也要遵循社保中心對根本醫(yī)療保險效勞范圍、工程、費用、定額等要求，否那么無法得到定額費用。因此，遵照醫(yī)療保險規(guī)定，標準醫(yī)療行為，合理檢查、合理治療、合理用，杜絕有指征無處置等降低醫(yī)療效勞現(xiàn)象，嚴格執(zhí)行審批程序是醫(yī)務(wù)人員不可無視的工作。眾所周知，病案作為一種醫(yī)療是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，它已成為社保中心支

3、付和商業(yè)保險理陪醫(yī)療費用的重要根據(jù)。傳統(tǒng)的病歷書寫只注重病情和檢查治療經(jīng)過的記錄，而針對醫(yī)療費用發(fā)生和配合社保中心審查、審核的記錄內(nèi)容缺乏。其記錄內(nèi)容和方式已經(jīng)不能適應(yīng)審核的要求。怎樣爿能適應(yīng)社保中心需要，對病案書寫內(nèi)容進展科學、合嬋的標準是擺在我們面前的新課題。病案書寫及管理者必須根據(jù)新形式、新特點，探究新的病案管理形式，改進和完善病案記錄內(nèi)容和格式，同時也適應(yīng)當前“舉證責任倒置的要求。作為醫(yī)生不僅要按照?病歷書寫根本標準?書寫病歷，還應(yīng)根據(jù)社保中心?根本藥物目錄?、?疾病診療目錄?、?效勞設(shè)施標準目錄?內(nèi)容要求對病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量加以關(guān)注，現(xiàn)將我們的參保病案書寫及自查要點介紹如下。1病案首頁

4、書寫要點是工程的真實性、準確性11確保首頁工程的真實性、準確性的方法(1)推行患者就醫(yī)實名制作為一項院內(nèi)管理規(guī)定：門診醫(yī)中接診參?；颊邥r應(yīng)首先核實其參保身份，對需要住院治療的病人，告知患者或家屬辦理人院手續(xù)時攜帶身份證、醫(yī)保證、醫(yī)?？ǎ≡禾幑ぷ魅藛T必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等根本信息做詳細核對，按病案首頁要求錄入根本信息，將醫(yī)保證復(fù)印件放人病歷中，病房醫(yī)生接病人后再次核對病人身份，以防止“冒名頂替的現(xiàn)象發(fā)生。對末帶醫(yī)保證、身份證的急癥人院的患者：先處置病人，再催促家屬盡快辦理住院手續(xù)，將病人人院根本信息補充完好。(2)嚴格實行住院一人一號制同一位住院病人與醫(yī)院接觸時，使用其第一

5、次住院時的住院號。病案室將同一病人的屢次住院病案裝訂在一起保管，可連續(xù)反映患者在我院就診、治療情況，方便醫(yī)生對患者幾次住院情況的理解，也利于機構(gòu)對參保人安康狀況的縱向。首頁信息是社保中心付費的主要途徑，病人出院時首先將病人的根本信息、主要診斷及費用總額通過網(wǎng)絡(luò)上傳至社保中心，工作人員做初步篩查，審核無誤后將患者醫(yī)療費用返還醫(yī)院。對初篩后有疑問的病例，工作人員要到醫(yī)院逐一審閱病案，從中找出付款根據(jù)，假設(shè)病歷記錄不詳細、不詳細，醫(yī)院將會面臨被拒負的危險。醫(yī)務(wù)人員過去往往不重視首負的填寫，首頁書寫重點：首先核對病人身份，確認是否參保，是否為參保本人就醫(yī)，是否做到人證相符。首頁出院診斷是否與出院記錄的

6、出院診斷一致，主要診斷的選擇是否正確，其他診斷是否全面，手術(shù)操作名稱及順序是否正確等。例如：長期醫(yī)囑單有奧美拉唑用，首頁無相應(yīng)胃潰瘍或胃炎等疾病診斷，社保中心審核時會拒付奧美拉唑藥品費用。2入院記錄書寫重點為現(xiàn)病史、既往史的真實性人院記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄中現(xiàn)病史、既往史的描繪對涉保理賠至關(guān)重要，現(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病病癥、體征、時間和重要陽性及陰性表現(xiàn)，檢查經(jīng)過，治療效果等，不應(yīng)出現(xiàn)性失誤。如：同樣是外傷致骨折的患者，假設(shè)自行摔傷那么在醫(yī)保范圍，假設(shè)是機動車或非機動車碰撞、工傷等社保中心不予

7、承擔。這些內(nèi)容均能在現(xiàn)病史記錄中表達出來。凡因外傷住院的參保病人，由病人提供致傷經(jīng)過，醫(yī)生填寫“致傷說明，根據(jù)病情實事求是簽署意見，所描繪致傷原因應(yīng)與病情相符，與現(xiàn)病史所描繪應(yīng)一致。社保中心規(guī)定對輕病住院或在7日內(nèi)因同一疾病再次人院視為違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)后除拒付醫(yī)療費用外對醫(yī)院要進展相應(yīng)扣罰。這些情況均可在入院記錄中能理解到。因此，醫(yī)生要按照人院記錄的書寫要求如實記錄現(xiàn)病史、詳細描繪疾病發(fā)生、開展、演變情況，從中表達出致傷原因及再次入院的必要性。既往史記錄病人既往安康狀況，急、慢性病，藥物不良反響及過敏反響史，手術(shù)外傷史等。應(yīng)按發(fā)病時間順序記錄，與現(xiàn)患疾病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病更應(yīng)詳細記載。所有

8、這些醫(yī)生都應(yīng)向病人或家屬認真詢問、詳細填寫不得遺漏，防止因沒有做有關(guān)病史采集或筆誤造成保險理賠時出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。某些投保人為了騙取保費有意向醫(yī)生隱瞞既往病史，或?qū)ΜF(xiàn)病史中發(fā)病時間、原因、病癥作虛假陳述，因為真實的發(fā)病時間、既往所患疾病均不符合保險機構(gòu)理賠的規(guī)定，存在醫(yī)保拒付問題。病人找醫(yī)生糾纏或者熟人托情，少數(shù)醫(yī)師私自修改或以其他理由重新改寫，引發(fā)醫(yī)院與保險機構(gòu)之間的矛盾。為了杜絕這種現(xiàn)象，醫(yī)院要求醫(yī)生在人院記錄書寫完畢后由病史提供者在“病史陳述者及可靠程度欄內(nèi)簽字，使病案如實起到應(yīng)有證據(jù)作用。3病程書寫是否有合理檢查、合理用藥的分析記錄病程記錄是對患者病情和診療過程所進展的連續(xù)性的記錄，其中的

9、病情變化、輔助檢查結(jié)果和所采取的診療措施及效果，是判斷疾病診斷正確與否，檢查、用藥是否合理的根據(jù)。社保中心下發(fā)的?根本藥物目錄?和?疾病診療目錄?對醫(yī)院的檢查、治療工程和用藥都進展了詳細規(guī)定，明確了保險付費工程、自費工程和各種不同檢查、治療工程的支付比例，目錄內(nèi)容非常詳細、詳細，這就對醫(yī)生日常病程內(nèi)容書寫提出了更高的要求。對參保病人提出的不合理要求，醫(yī)生應(yīng)堅持按醫(yī)保詳細使用規(guī)定做好解釋工作，仍然解釋不通的應(yīng)認真履行簽字手續(xù)。如：自費工程和許多檢查治療都必須有病人簽名認可，任何醫(yī)療活動尤其是有費用發(fā)生時均應(yīng)在病程中有記錄，必要時注明費用額，讓病人簽字。這些在病歷書寫時應(yīng)詳細記錄，以備社保中心在病

10、人出院后對病案進展抽查、審核。4醫(yī)囑單應(yīng)與各種檢查、治療報告單，病程記錄相符醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的指令。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑和l臨時醫(yī)囑，所反映的醫(yī)療行為和各項常規(guī)檢查、特殊檢查治療、用藥情況。從中可分析出檢查、用藥的合理性，計算出藥品所占總費用的比例，衡量是否超出院內(nèi)的控制標準。醫(yī)生自查時，重點根據(jù)檢查化驗單、會診單、搶救記錄等對照醫(yī)囑是否有不相符，不符合的原因是否漏開醫(yī)囑或檢查單未及時入病歷中。例如：社保中心在對病人使用白蛋白時，決定是否報銷的根據(jù)就是病人血液報告的自蛋白指標，當白蛋白低于3OgL可使用3支5支白蛋白，予以支付。又如：應(yīng)用抗霉菌藥物必須有細菌培養(yǎng)出霉菌陽性結(jié)果，否那么

11、按自費處理。這些都需要以相應(yīng)的檢驗報告結(jié)果作為根據(jù)。部分醫(yī)囑未施行，在病程記錄是否有病人或家屬回絕做的簽名，醫(yī)囑單要加蓋作廢章，以免多記帳。同時注意檢查出院帶藥應(yīng)是本次住院診斷治療疾病范圍內(nèi)，最多帶藥計量不得超出社保要求范圍。按社保中心規(guī)定：患者病情痊愈出院不帶藥，好轉(zhuǎn)帶一周藥量，慢性病帶兩周藥量，不允許帶注射劑(糖尿病人使用胰島素除外)。醫(yī)生自查要求醫(yī)囑單、化驗檢查單與病程記錄內(nèi)容相統(tǒng)一，確保病案的完好性。5各種知情同意書的填寫和簽署是否齊全近年來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率增長迅速，絕大部分糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療效勞過程中的缺乏2。我院非常重視醫(yī)患關(guān)系，力求做到讓患者包括醫(yī)?；颊邼M意。醫(yī)患關(guān)系的要

12、點是互相尊重、效勞到位。為配合社保中心要求，新人院病人由接診護士做人院宣教并簽署?醫(yī)保病人住院須知?。按照規(guī)定，常用檢查、用藥分為三類，即A類：社保支付，B類：增加個人擔負比例(增付)，C類：社保不支付的工程(自費)。使用B類超過規(guī)定劑量或耗材需提交相關(guān)使用說明，C類自費用藥、自費一次性使用耗材及特殊檢查治療，應(yīng)事先告知病人并簽署?住院社保患者自費工程告知書?、?社保自費工程協(xié)議書?。產(chǎn)科病人簽署?生育自費工程告知書?等4，醫(yī)院加強對貴重藥品及衛(wèi)生的管理，實行嚴格的審批制度。由臨床醫(yī)生科主任審批一醫(yī)保職能部門審核。嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原那么，做好醫(yī)療保險

13、費用管理，減少衛(wèi)生資源浪費5。簽署的各種知情同意書均放人病案中，社保中心不定期抽查醫(yī)保病案，并將檢查納入對醫(yī)院的年終考核內(nèi)容。由于知情同意書需要病人或代理人簽名，假設(shè)病人出院后無病人或代理人簽名那么視為無效。因此，科內(nèi)主治醫(yī)生應(yīng)注意病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，檢查各種知情同意書是否有詳細交代內(nèi)容及病人或代理人簽名、主管醫(yī)生簽名或?qū)徟块T簽署意見等。人工的植入或一次性耗材使用必須告知病人或家屬并簽字，術(shù)后將印有產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、消費批號、消費單位等信息的條碼粘貼在病歷中，因為不同價格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。6結(jié)果與討論醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的主要載體，與醫(yī)療保險制度存在著互相依賴和互相制約的對立統(tǒng)一關(guān)系。醫(yī)保政策只有通過醫(yī)院的貫徹落實，才能傳遞給參?；颊?。醫(yī)院不僅要為參?；颊咛峁┝己玫尼t(yī)療效勞，同時還有一個重要的責任就是兼顧國家、患者三方的