(醫(yī)療質(zhì)量及標準)放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本(三本三年)(品質(zhì))

1、（醫(yī)療質(zhì)量及標準）放射科 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（三本三年）縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：放射科 年度：2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，弁設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一 次，弁做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，弁對整改措施進 行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進

2、行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單科室質(zhì)量管理小組職責：1、科主任是科室醫(yī)療安全第一責任人。2、質(zhì)量管理小組由科主任、 護士長和其他成員 3 5人組 成。3、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病 診療常規(guī)、及藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人， 與績效工資桂鉤。4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。5、對科室質(zhì)量與安全定期（至少每月一次）檢查，并有 活動記錄，提由改進措施，將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相 關(guān)職能部門。6、制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計劃，

3、及時記 錄質(zhì)量管理與安全控制工作。姓名職稱職務(wù)2014年度科室質(zhì)量控制計劃一、內(nèi)容1、宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員和病人的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。2、放射技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進放射安全與管理。二、方式1、每天早會由科主任強調(diào)放射質(zhì)量和安全工作要求。明確個人放射 安全教育培訓(xùn)活動的目的、意義和要求，增強緊迫感和責任感。2、每季度組織一次放射質(zhì)量與安全知識講座。3、放射安全小組定期召開組織會議傳達放射質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的最新信息，通報和講評放射質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查情況。4、每位放射科人員要充分利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，確保放射質(zhì)量和安全。三、要求1、從事放射影像工作的醫(yī)

4、技人員，必須具備國家規(guī)定的資格條件， 并經(jīng)有環(huán)保總局組織實施專業(yè)及防護知識培訓(xùn)，考核合格，取得放射 工作資格證書后，方可從事放射影像工作。2、按時按計劃參國家環(huán)保總局組織的“放射防護培訓(xùn)班”，加強理論學(xué)習(xí)，掌握基本的輻射安全防護知識和自救技能。3、對新參加工作的醫(yī)、護、技人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們對設(shè)備的 工作原理、結(jié)構(gòu)、操作、防護有所了解掌握各種影像技術(shù)。4、邀請省級以上環(huán)保部門專家舉辦輻射安全與防護知識及新技術(shù)講 座。5、技術(shù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)了解和掌握設(shè)備的一些常見故障現(xiàn)象，并掌握其排除方法 以便在特殊情況下能自行排除故障消除隱患。6、新設(shè)備投入使用前應(yīng)請設(shè)備廠商工程師對技術(shù)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)。

5、內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、操作技術(shù)、注意事項、保養(yǎng)要求和 故障表現(xiàn)及簡單故障的排除。7、配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓(xùn)。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份放射科科務(wù)會制度落實二月份放射科交接班制度落實三月份放射科疑難病例閱片落實四月份放射科X 線影片評片落實五月份 放射科 X 線診斷報告追蹤落實（ CT）六月份放射科每日朝會制度落實七月份放射科政治學(xué)習(xí)落實八月份放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查九月份X 線影片檔案管理制度十月份放射科X 線診斷報告簽閱制度十一月份；放射科造影劑不良反應(yīng)的報告十二月份放射科突發(fā)急診病例處理檢查日期2014.1.20檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實

6、醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、由于工作繁忙，科務(wù)會召開不及時。2、科務(wù)會召開時間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討 論及決議記錄。預(yù)期目標完善科務(wù)會制度，形成有效、機制的科務(wù)會管理。改進措施1、為傳達醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如 年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會制 度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進科內(nèi)工作開展。2、科務(wù)會由科主任主持，技師及其它有關(guān)人員參加， 遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關(guān)人員臨時參加， 并作好記錄。3、科務(wù)會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。4、科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必 須按決議執(zhí)行。5、科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報 醫(yī)院院長或

7、有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加X線投照準 確度：按“基本要求”填寫并加填原 X線號碼；扼 要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、 相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；申請檢查部位、方法和目 的；需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2014.2.6檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科交接班制度落實醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、個別人員沒啟等到接班人員接班，一到時間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。2、部分夜班報告存在漏寫、漏報現(xiàn)象。預(yù)期目標落實交接班制度，不漏崗、

8、不漏報告。改進措施1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人 員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負責透視，到寫片室接班，并負責完成 留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負責門診各機房、暗房及登記室接班，負責完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當班工作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當天差錯廢片和交班日志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計

9、當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，晚9 10時必須到科1內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同 完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，中班負責堅守崗位或處理遺留問題再下 班。8、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任 處理。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師 CT申請單填寫、增加 CT檢查操作準確度：按“基本要求”填寫，包才CT號；扼要填寫主要癥狀、 病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時間、相關(guān)的X線、超聲、化驗檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強者應(yīng)作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結(jié)果；申請檢查部位、方法和目的。備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查

10、各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.3.16檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會， 不積極，尤其是在 專題涉及介入、放療的讀片分析時，認為不涉及本專業(yè)，不上心， 沒后意識到放射醫(yī)學(xué)影像各個方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機會，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機會，學(xué)為己用。改進措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，

11、各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加MRI操作準確度：一般資 料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原 MRI號碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等； MRI禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包括：心臟內(nèi)有無起搏器及身體 內(nèi)有無其他電磁裝置；有無血管火和金屬內(nèi)支架；有無大的金屬 假體，如內(nèi)固定鋼板等；主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細 填寫；術(shù)后復(fù)查的病人注明

12、手術(shù)時間；與此次MRI檢查吾B位相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、CT、X線、核醫(yī)學(xué)等）和放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄化驗結(jié)果，應(yīng)簡要填寫；寫清楚臨床初步診斷，以便 MRI醫(yī) 生檢查前心中后數(shù)，確定隔查方法及掃描序列；檢查部位要清 楚具體，如脊椎MRI檢查，應(yīng)標明以第幾椎體為中心掃描。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.4.21檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線影片評片落實醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、個別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對不足的情況下，存在無證上崗的情況。2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時一味求快，而不注重攝影質(zhì) 量，從而使甲片率

13、明顯下降。預(yù)期目標照片質(zhì)量：優(yōu)良率95%、優(yōu)級率55%、良級率40%、廢片率02%改進措施1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責任感，保證X線的診斷準確性和臨床診斷可靠性， 每天拍攝的照片采取民主評片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實踐中取長補短，以資達到共同提高。2、優(yōu)劣照片評比標準甲類片：位置擺直正確無人為之異常陰影對比度適當黑化度滿意理想良好的清晰度失真度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。乙類片位置正確無人為之異常陰影對比度，黑化度均不理想適當失真度增大丙類片位置偏斜失真增大對比度、黑化度、清晰度均不理想，細微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。廢片位置不正失真度在最大范圍內(nèi)自然光

14、曝面大片影響診斷3、差錯及事故左右位置顛放片號擺錯要求的部位投掉或投錯自然光曝面引起不能診斷照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴重粘連造成不 能診斷。4、每星期1 6上午8 9時為投照組集體評片時間，由技師長或組長主 持評片。5、跟班進修（未單獨）實習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成廢片及差錯事故，其責任由當天當班人員負責，并予記載，進修實習(xí)人員不追其責任。6、每月底由技師長將評片按每人進行統(tǒng)計甲、乙、丙、廢片結(jié)果，上報 科主任備案。圖像質(zhì)量改進措施備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.5.14檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報告追蹤落實（CT）醫(yī)療

15、質(zhì)量存在問題1、CT的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認真的情況，不能起到積累經(jīng)驗、學(xué)習(xí)資料之用。2、介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準確，且專人 負責，不失為一個詳細的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。預(yù)期目標將診斷報告追蹤記錄當做一個學(xué)習(xí)、強化的過程，而不是敷衍了事。改進措施1、凡經(jīng)X線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實者，均 列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。2、每月派專人追蹤 次，時間定為每月上旬 7 8號。3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項填寫， 特殊情況應(yīng)在備注中 說明，以備復(fù)核。4、目的：首要作為積累經(jīng)驗，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考 核依據(jù)，供上級檢查參考。5、每

16、季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗教 訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。圖像質(zhì)量改進措施普及投照時有效焦點大小的選擇：小焦點一般適用于體薄和不易動的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點用于一些體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高 KV攝影時也可用小焦點。在條件許可的情況卜，盡量選用小焦點，以提高照片銳利度。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.6.13檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科每日朝會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題每日朝會制度是對前f全科工作的總結(jié)和評價， 包括注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容

17、的傳達。但是一些同志對此不重視，經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加，對此提出批評。預(yù)期目標每日朝會制度是對前f全科工作的總結(jié)和評價， 包括注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達， f要保證全科每個同志的改進措施1、每周15早晨8時30分為科內(nèi)朝會時間。2、全科工作人員，實習(xí)進修醫(yī)師均按時參加科內(nèi)朝會。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫 工作日志及值班情況）。4、朝會時間全科人員應(yīng)嚴肅認真參加，衣帽整潔，細心聽取交 班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報告前日工作統(tǒng)計，機器使用，科內(nèi) 安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、朝會期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在

18、此時 提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進行。圖像質(zhì)量改進措施改進關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應(yīng)盡量 增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行 時，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.7.12檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題作為一個部隊醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是/、可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持TW生的法寶和勝利保證。 個別人員沒 有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不 及時，筆記記

19、錄不完全。預(yù)期目標把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。改進措施1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi) 容、討論情況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué) 習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風有關(guān)文章及報導(dǎo)等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績 在科內(nèi)存檔。4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺 勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改進措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為 最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片 夾角的

20、分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.8.08檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握/、牢固，不重視。預(yù)期目標加強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學(xué)習(xí)。改進措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核 制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦 專題講座，以助知識更新。3、為加強科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項目開展， 特邀院外教授，專家來科

21、講學(xué)，指導(dǎo)實際操作，但必須書寫申請 報告上報院醫(yī)務(wù)處，獲準后方可進行。4、科內(nèi)進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、 技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考 核，并建立考核檔案，以助晉升參考。圖像質(zhì)量改進措施改進濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過70KV以上均需使用 濾過板，濾去軟射線。體厚超過 15 cm或60KV以上管電壓時需 用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.9.22檢查人員主要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)

22、療質(zhì)量 存在問題部分值班人員在借閱X線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。預(yù)期目標嚴格落實各種X線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實到人。改進措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。3、當時檢查的X線片未經(jīng)評片或/和未寫報告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家

23、屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱X線片， 需交押金辦理借片手續(xù)， 借期一周，若有損壞者， 必須按價賠償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償X線片費。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更7、能抽調(diào)X線片檔案或/和辦借片手續(xù)。圖像質(zhì)量改aw規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為 平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準

24、后，將X線管固定。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.10.11檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷艮告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這 個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。預(yù)期目標報告診斷與臨床診斷符合率90%。改進措施1、X線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通 順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名 止確無證。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報 告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或/和主

25、治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余 的書寫報告均須由上級醫(yī)師簽名。4,每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報 告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認真 修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范X線攝影時照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高KV,高mA,短So備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2014 、 11 、15檢查人員主要檢查內(nèi)容科

26、室造影劑不良反應(yīng)報告醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、報告的意識不強。2、報告程序不熟悉。3、報告表填寫不完整。責任人：改進措施1、加強相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2014.12.06檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病 人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。預(yù)期目標制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。改進措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減 少醫(yī)療差錯，特制定以

27、下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占包性病變，有生命危險者；4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各種失血患者和嚴重過敏性休克；6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現(xiàn)病，盾變化，必須 就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器 械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應(yīng)急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量改進措施明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標 桿是否平行，使兩桿平行才方長測得正確的數(shù)字

28、，然后選擇適當?shù)?測量點，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時狀態(tài)測量。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、科務(wù)會召開不及時，時間不確定，缺乏相應(yīng)討論記錄。二、個別人員沒有等到接班人員接班，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。三、個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極四、X 線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、科主任主持，一月一次 二、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力 三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理 四、明確責任，加強責任追究?？浦魅魏炞郑?014 年 12 月 29 日縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與

29、持續(xù)改進 記錄表科室：放射科 年度：2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，弁設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點內(nèi)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一 次，弁做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，弁對整改措施進 行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室

30、醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單科室質(zhì)量管理小組職責：1、科主任是科室醫(yī)療安全第一責任人。2、質(zhì)量管理小組由科主任、 護士長和其他成員 3 5人組 成。3、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病 診療常規(guī)、及藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人， 與績效工資桂鉤。4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。5、對科室質(zhì)量與安全定期（至少每月一次）檢查，并有 活動記錄，提由改進措施，將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相 關(guān)職能部門。6、制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計劃，及時記 錄質(zhì)量管理與安全控制工作。姓名職稱職務(wù)2015年度科室質(zhì)量控制計劃2015年度，

31、將安排2人進修放射診斷及放射技術(shù)。1、 繼續(xù)放射診斷進修，提高診斷水平，下半年將外派進修介入，為介入開展做好準備，上下半年各進修技術(shù) 1人，提高影像技術(shù)及圖像質(zhì)量，掃描時機等技術(shù)水 平。2、 通過影像技術(shù)進修返回及科室內(nèi)帶動，以及院內(nèi)培訓(xùn),設(shè)備保養(yǎng)、維護等多種方式，確保影像圖像。嚴格遵 守技術(shù)操作流程及規(guī)范，減少差錯及糾紛現(xiàn)象。同時 注意保護患者隱私及輻射安全。3、 登記特檢上，不斷完善系統(tǒng)，登記信息完善，嚴格按照無菌操作技術(shù)規(guī)范及流程，減少特檢風險。4、 建立和完善設(shè)備使用和管理制度，定期進修檢查和維護，保證設(shè)備正常運轉(zhuǎn)及圖像質(zhì)量要求。5、 建立健全醫(yī)、技術(shù)人員培訓(xùn)計劃和考核制度、標準。6、

32、定期檢查督促計劃的執(zhí)行情況，及時整改。7 、做好文明窗口示范作用。8 、及時解決病人投訴、意見反饋。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：放射科無菌技術(shù)操作制度落實二月份：放射科會診制度落實三月份：放射科儀器保養(yǎng)四月份：數(shù)字胃腸室管理五月份：放射科防護六月份：患者檢查防護七月份：放射科綜合讀片八月份：放射科技術(shù)讀片、評片九月份：疑難病例集體讀片、討論十月份：放射科工作制度落實十一月份；影像診斷隨訪十二月份：放射科輻射防護放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015 .1.9檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實不嚴密，紫外線消毒 制度沒有

33、充分實現(xiàn)，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒 有進行記錄。預(yù)期目標針對無菌技術(shù)掌握不嚴格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的 培訓(xùn)。改進措施1、進行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦 干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品， 不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm跑離，無菌物品取出后， 不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應(yīng)放在清¥吉干 燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至一周，霉雨季節(jié) 不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可 使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，

34、只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班 制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用 。圖像質(zhì)量改進措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人 的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性， 并訓(xùn)練12次，直®J病人掌握要領(lǐng)為止。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.2.24檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科會診制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題需要手術(shù)會診時，有些放射科在緊急情

35、況下，沒有及時補寫會診小票。預(yù)期目標規(guī)范施行各種會診的會診流程。改進措施1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2、科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任 簽字同意，上報醫(yī)務(wù)科申請日期、地點完成。3、急診會診：值班醫(yī)師或/和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即 報告科主任或/和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人 員，必須隨請隨到。4、院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診 前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員， 被邀請人員必須按時5、院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或/和介入放射技 術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診 時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實

36、施。外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處 辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負。圖像質(zhì)量改進措施CT等掃才而前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015 . 3. 13檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負荷、超載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機記錄沒有按時填寫。預(yù)期目標明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進措施1、科內(nèi)

37、一切設(shè)備（X線機，自動洗片機、激光相機）均由技師長（副技師長）具體負責。2、科內(nèi)儀器分配到人，負責專門保養(yǎng)，并作好記錄。3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機，必須向科主任報告。4、每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作,在使用前,必須檢查電源并須行試機工作。5、檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查機器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢 修。6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前"，由技師長安排作定時維修。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范在CT掃描時眼眶CI掃描前要囑咐病人直視前方，閉上雙眼，掃描時不眨眼或動眼。備注：醫(yī)務(wù)處來

38、我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015 .4.2檢查人員主要檢查內(nèi)容數(shù)了胃腸室管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題長久以來胃腸室承擔了各臨床放射科的造影工作， 但是工程師在看護機器時，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預(yù)期目標合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進措施1 .嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程2 . DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進行操作。3 .技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須 在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。4 . DSA機未經(jīng)操作人

39、員許可，其他人員不得隨意操作。5 . DSA機每周保一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6 .在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則。保 持室內(nèi)肅靜和整潔。7 .進入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)肩關(guān)部門批準。在房間內(nèi) 不得隨意游走和出入。8 .入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi) 鞋。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中不作吞咽動作或咳嗽。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015 . 5. 28檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科防護醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者

40、本人親自關(guān)閉 機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。2、在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的 情況。預(yù)期目標1、規(guī)范、落實放射科的各項防護制度，避免醫(yī)療 X線感染情況發(fā)生。2、對臨 床放射科的床邊 X線機申請進行規(guī)范， 不按要求開具申請單的床邊申請， 本科 技師后權(quán)利拒絕執(zhí)行。改進措施1、放射科安裝X線機，必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房面積，控制室 防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝 后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。2、操作人員曝光時，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機房內(nèi)操作者， 必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。3、曝光時，注

41、意病人防護，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等 敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。4、注意周圍人員的防護，曝光時f 要關(guān)好機房鉛門，防止射線對 其他人員的損傷。5、床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周 圍其他病人的防護。6、進入機房的其他人員，曝光時應(yīng)離開機房，必須留在機房者，需 穿鉛衣，并盡可能遠離射線源。7、工作人員每季度定期進一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停 接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機器操作，如 復(fù)查仍不止常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。8、體檢資料由個人妥善保存，/、止常項目及休息治療情況，由放射 科一登記保管。9、本科設(shè)防護監(jiān)督員一名，

42、不定期檢查上述措施落實情況，定期向 科主任匯報。圖像質(zhì)量改 aw規(guī)范在CT掃描時：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎 CT掃描時， 叮囑患者將雙手上舉抱頭。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情 況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015 . 6. 22檢查人員主要檢查內(nèi)容患者檢查防護醫(yī)療質(zhì)量存在問題對于放射檢查防護的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護知識。預(yù)期目標在醫(yī)學(xué)影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要的X線照射。改進措施1、身母，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊 需要時加鉛橡皮防護。2、人應(yīng)在有防護的區(qū)域候診，決不許

43、在機房內(nèi)候診。3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。6、臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。8、早孕當避免X線檢查。圖像質(zhì)量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：腹部、盆腔CT掃描或其他部位需作增強CT掃描者于檢查前須空腹46小時。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情 況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015 . 7. 16檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別放療、MRI的醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視， 認為不屬于本身學(xué)習(xí)范

44、疇。2、介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片 會議上學(xué)習(xí)。預(yù)期目標重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的學(xué)習(xí)制度。改進措施1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當班醫(yī)生主持早間集體綜 合讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才 智，以求診斷的準確。2、及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng) 驗教訓(xùn)。3、對手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高 對疾病的認識。4、定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復(fù)習(xí)討論。5、統(tǒng)計診斷報告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組。圖像質(zhì)量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：腹部和盆腔CT掃描者應(yīng)于掃曲

45、前口服1.5%2%復(fù)力泛影葡胺5001000ml ,造影劑的服法和劑量因 部位而異。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015 . 8. 17檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評片醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。預(yù)期目標每天進行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進行記錄。改進措施1、每天早上由技師長組織進行技術(shù)讀片。2、對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。3、按X線照片等級標準對照片進行質(zhì)量等級評判。4、對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意 見并及時進行整改。5、登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。圖像質(zhì)量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應(yīng)在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕 動所產(chǎn)生的偽影。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2015 . 9. 3檢查人員主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題CT的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進行討 論。預(yù)期目標按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片，使全科同志增強疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。改進措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。