門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理課件

1、第十八章第十八章肝外科疾病病人的護(hù)理肝外科疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 解剖生理概要肝的生理功能肝的生理功能w 1、分泌膽汁、分泌膽汁w 2、代謝功能、代謝功能w 3、解毒功能、解毒功能w 4、吞噬或免疫功能、吞噬或免疫功能w 5、造血和協(xié)調(diào)凝血功能、造血和協(xié)調(diào)凝血功能課時(shí)目標(biāo)課時(shí)目標(biāo)了解：門(mén)靜脈的解剖特點(diǎn)，門(mén)靜脈高壓癥的了解：門(mén)靜脈的解剖特點(diǎn)，門(mén)靜脈高壓癥的 概念、病因、分類(lèi)及診斷方法概念、病因、分類(lèi)及診斷方法熟悉：門(mén)靜脈高壓癥的外科治療熟悉：門(mén)靜脈高壓癥的外科治療 掌握：門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理掌握：門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理概概 念念 門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥（ Portal Hypert

2、ension） 指當(dāng)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤指當(dāng)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門(mén)靜脈及其分支壓力增高，繼滯，引起門(mén)靜脈及其分支壓力增高，繼而導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底而導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。床表現(xiàn)的疾病。概概 述述w 正常值：正常值：1324cmH2O平均為平均為18cmH2Ow 當(dāng)壓力當(dāng)壓力24cmH2O時(shí)稱門(mén)靜脈壓力增高時(shí)稱門(mén)靜脈壓力增高，壓力升高至，壓力升高至30-50cmH2O 時(shí)，臨床表現(xiàn)時(shí)，臨床表現(xiàn)為：脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食為：脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張

3、、嘔血和黑便，以及腹管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀。水等癥狀。解剖概要解剖概要門(mén)靜脈與腔靜脈之間的四個(gè)交通支門(mén)靜脈與腔靜脈之間的四個(gè)交通支食管下段、胃底交食管下段、胃底交 通支通支直腸、肛管交通支直腸、肛管交通支前腹壁交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腹膜后交通支最多見(jiàn)最多見(jiàn)門(mén)靜脈門(mén)靜脈高壓癥高壓癥肝內(nèi)型肝內(nèi)型肝后型肝后型肝硬化肝硬化肝前型肝前型分類(lèi)及病因分類(lèi)及病因血栓血栓畸形畸形壓迫壓迫巴德巴德- -吉亞利綜合征吉亞利綜合征縮窄性心包炎縮窄性心包炎根據(jù)門(mén)靜脈血流受阻的部位根據(jù)門(mén)靜脈血流受阻的部位正常肝小葉肝竇狹窄，動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放竇前型竇前型竇型和竇后型竇型和竇后型血吸蟲(chóng)病血吸蟲(chóng)病病

4、理變化病理變化w 脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)w交通支的擴(kuò)張交通支的擴(kuò)張 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 擴(kuò)張擴(kuò)張最嚴(yán)重最嚴(yán)重w 腹水形成腹水形成病理生理病理生理w 腹水腹水1、毛細(xì)血管床的濾過(guò)、毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增高壓增高2、低蛋白血癥致血漿、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降膠體滲透壓下降3、醛固酮分泌增加，、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導(dǎo)血管升壓素增加導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留致鈉、水儲(chǔ)留【護(hù)理評(píng)估】w 一、健康史w 詢問(wèn)患者有無(wú)病毒性肝炎，瘧疾，有無(wú)血吸蟲(chóng)接觸史，長(zhǎng)期飲酒史w 有無(wú)嘔血，黑便史，有無(wú)膽道感染、疲倦乏力等癥狀（二）身體狀況（二）身體狀況1 1、脾腫大、脾功能、脾腫大、

5、脾功能亢進(jìn)亢進(jìn)早期即可有脾充血早期即可有脾充血、腫大、程度不一、腫大、程度不一，在左肋下觸及質(zhì)，在左肋下觸及質(zhì)軟、活動(dòng)度良好軟、活動(dòng)度良好晚期活動(dòng)度減少，晚期活動(dòng)度減少，變硬，血細(xì)胞計(jì)數(shù)變硬，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均減少小板計(jì)數(shù)均減少2 2、嘔血、黑便、嘔血、黑便食管胃底靜脈曲張破食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，是門(mén)裂出血所致，是門(mén)靜脈高壓癥最危險(xiǎn)靜脈高壓癥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血和黑便嘔血和黑便特點(diǎn)：出血特點(diǎn)：出血量大量大、難難自止自止，易再次出血，易再次出血，誘發(fā)肝性腦病，誘發(fā)肝性腦病, ,加重腹水加重腹水食管胃底食管胃底靜脈曲張靜脈曲張血小板減

6、少血小板減少凝血酶合凝血酶合成障礙成障礙 嘔血嘔血黑便黑便3 3、消化道癥狀、消化道癥狀腹水、嚴(yán)重者呈腹水、嚴(yán)重者呈蛙狀腹、臍疝，蛙狀腹、臍疝，嚴(yán)重受損可形成嚴(yán)重受損可形成頑固性腹水頑固性腹水常伴有腹脹、食常伴有腹脹、食欲減退和下肢浮欲減退和下肢浮腫腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)其他：肝腫大、痔、肝其他：肝腫大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺掌、蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育，嚴(yán)重病人有腹壁發(fā)育，嚴(yán)重病人有腹壁靜脈曲張，黃疸。靜脈曲張，黃疸。（三）心理社會(huì)狀況w 肝硬化是慢性病，常合并上消化道出血，病人往往精神緊張，惶恐不安，對(duì)手術(shù)后額種種顧慮和反復(fù)的上消化道出血，家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持等，使病人悲觀厭世

7、，情緒低落甚至不配合治療與護(hù)理（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1 1、血常規(guī)及肝功能、血常規(guī)及肝功能 脾功能亢進(jìn)時(shí)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，尤脾功能亢進(jìn)時(shí)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，尤以白細(xì)胞和血小板下降明顯。以白細(xì)胞和血小板下降明顯。肝功能檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素增高，凝肝功能檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及白、球蛋白比例倒置血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及白、球蛋白比例倒置輔助檢查輔助檢查2 2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查: : B B超、超、CTCT、MRIMRI 食管吞鋇食管吞鋇X X線線3 3、內(nèi)鏡檢查：胃鏡、內(nèi)鏡檢查：胃鏡治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)，外以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)，外

8、科治療主要是制止食管胃底曲張科治療主要是制止食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾腫靜脈破裂出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進(jìn)及頑固性腹水。大、脾功能亢進(jìn)及頑固性腹水。 治療治療1 1、食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療、食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療w非手術(shù)治療非手術(shù)治療 對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能?chē)?yán)重對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的病人發(fā)生大出血損害的病人發(fā)生大出血 上消化道大出血原因不明上消化道大出血原因不明 作為手術(shù)前的準(zhǔn)備作為手術(shù)前的準(zhǔn)備非手術(shù)治療措施非手術(shù)治療措施緊急處理：緊急處理：絕對(duì)臥床休息，補(bǔ)充循環(huán)血量，絕對(duì)臥床休息，補(bǔ)充循環(huán)血量，保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢w 藥物治療

9、：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素藥物治療：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素w 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療w 肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）w 氣囊壓迫法：三腔二囊管氣囊壓迫法：三腔二囊管 原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的治療治療1 1、食管胃底曲張靜脈破裂出血、食管胃底曲張靜脈破裂出血w手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：無(wú)黃疸和明顯的腹水發(fā)生大出血無(wú)黃疸和明顯的腹水發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療24-48h24-48h無(wú)效無(wú)效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出

10、血擇期手術(shù)防再出血擇期手術(shù) 治療治療1 1、食管胃底曲張靜脈破裂出血、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)方式手術(shù)方式 門(mén)體分流術(shù)門(mén)體分流術(shù)（portosystemic shunts） 斷流術(shù)斷流術(shù)( (devascularization operation)手術(shù)方式手術(shù)方式 門(mén)體分流手術(shù)門(mén)體分流手術(shù)（portosystemic shunts）門(mén)靜脈壓力降低，門(mén)靜脈壓力降低，達(dá)到止血，但肝血達(dá)到止血，但肝血流量減少，易發(fā)生流量減少，易發(fā)生肝性腦病肝性腦病手術(shù)方式手術(shù)方式 斷流手術(shù)斷流手術(shù)( (devascularization operation) ) 達(dá)到止血目的，達(dá)到止血目的，入肝血流量沒(méi)入肝血流

11、量沒(méi)有減少，但門(mén)有減少，但門(mén)靜脈壓力沒(méi)有靜脈壓力沒(méi)有降低降低 手術(shù)治療手術(shù)治療2 2、嚴(yán)重的脾大、脾亢：、嚴(yán)重的脾大、脾亢：脾切除術(shù)脾切除術(shù)3 3、頑固性腹水：、頑固性腹水：TIPSTIPS、腹腔、腹腔- -上腔靜脈上腔靜脈 轉(zhuǎn)流術(shù)轉(zhuǎn)流術(shù) 4 4、肝移植、肝移植手術(shù)方式手術(shù)方式微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展Da vinci S 4臂機(jī)器人系統(tǒng)臂機(jī)器人系統(tǒng)【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】w 1、焦慮恐懼：長(zhǎng)期患病及反復(fù)上消化道出血、對(duì)手術(shù)及預(yù)后有顧慮有關(guān)w 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能損害及胃腸道消化吸收功能不良等有關(guān)w 3、有體液不足的危險(xiǎn)：與上消化道大出血至血容量急驟下降、有效循環(huán)血量減少有關(guān)w

12、 4、潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、腸系膜靜脈血栓形成、感染【護(hù)理目標(biāo)】w 焦慮、恐懼減輕，肝功能及全身營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，維持正常體液平衡，術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施w 1、臥床休息、臥床休息 可減輕肝臟代謝方面的負(fù)擔(dān)，減少腹內(nèi)可減輕肝臟代謝方面的負(fù)擔(dān)，減少腹內(nèi)壓力增高引起食管胃底靜脈曲張破裂出血的壓力增高引起食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)危險(xiǎn)w 2、心理護(hù)理、心理護(hù)理 了解患者心理，做好解釋及思想工作，了解患者心理，做好解釋及思想工作，安定患者情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，安定患者情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，保證治療及護(hù)理計(jì)劃順利實(shí)施。保證治療及

13、護(hù)理計(jì)劃順利實(shí)施。w w 3、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善營(yíng)養(yǎng)狀況 術(shù)前飲食給予高糖、高維生素、低脂術(shù)前飲食給予高糖、高維生素、低脂飲食，肝功能較差者，應(yīng)限制飲食，肝功能較差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的攝的攝入量。入量。 適當(dāng)使用護(hù)肝藥物適當(dāng)使用護(hù)肝藥物 靜脈輸注支鏈氨基酸、新鮮的全血及靜脈輸注支鏈氨基酸、新鮮的全血及維生素維生素Kw 4、預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血w 飲食不可過(guò)熱，避免進(jìn)干硬、刺激性強(qiáng)的食物，宜進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)飲食，藥片應(yīng)研粉沖服；避免咳嗽、嘔吐等使腹內(nèi)壓升高的因素w 術(shù)前一般不放置胃管w 避免勞累、腹內(nèi)壓增高而病情加重w 5、恢復(fù)血容量、恢復(fù)血容量絕對(duì)的臥床休息絕對(duì)的臥床休息迅速建立靜脈通

14、道恢復(fù)血容量，宜輸新鮮血迅速建立靜脈通道恢復(fù)血容量，宜輸新鮮血w 6、分流術(shù)前護(hù)理w 前3日進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，每日口服新霉素、甲硝銼等腸道殺菌藥物，減少腸道內(nèi)胺的生成，防止術(shù)后發(fā)生肝性腦病w 術(shù)前1日進(jìn)行清潔灌腸（用酸性液，禁用肥皂水），避免術(shù)后腸道內(nèi)積氣壓迫血管吻合口而導(dǎo)致吻合口破裂術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施w 體位與活動(dòng)體位與活動(dòng) 分流術(shù)后一般應(yīng)臥床休息分流術(shù)后一般應(yīng)臥床休息1周，術(shù)后周，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥或低半臥位，避免腹內(nèi)壓增小時(shí)內(nèi)取平臥或低半臥位，避免腹內(nèi)壓增高高 避免受涼感冒，保持大便通暢，以防避免受涼感冒，保持大便通暢，以防吻合口破裂吻合口破裂 分流術(shù)后短期內(nèi)右下肢水腫，可適當(dāng)分流術(shù)

15、后短期內(nèi)右下肢水腫，可適當(dāng)抬高下肢抬高下肢w 病情觀察病情觀察 生命體征、神志、面色生命體征、神志、面色w 常見(jiàn)并發(fā)癥w 腹腔內(nèi)出血w 肝性腦病w 腸系膜血栓形成w 傷口感染：切口、腹腔、肺、泌尿切口、腹腔、肺、泌尿健康教育健康教育w 向病人講解病因、癥狀，避免引起腹內(nèi)壓向病人講解病因、癥狀，避免引起腹內(nèi)壓增高因素，一旦有出血征象，立即就診增高因素，一旦有出血征象，立即就診w 指導(dǎo)合理飲食，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)指導(dǎo)合理飲食，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) w 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣w 注意自身的防護(hù)，軟毛刷刷牙，防止外傷注意自身的防護(hù)，軟毛刷刷牙，防止外傷w 保持心情舒暢保持心情舒暢w 保護(hù)肝功能，定期復(fù)查保

16、護(hù)肝功能，定期復(fù)查w 1門(mén)靜脈的正常壓力是w A1525cmH20 w B1524cm H20 w C1324cm H20 w D1325cm H20 w E1424cm H20w 2門(mén)靜脈高壓癥食管一胃底靜脈破裂出血造成病人死亡的主要原因是w A失血性休克 w B腹水 w C感染 w D肝功能衰竭 w E多器官功能衰竭w 門(mén)靜脈高壓癥可引起哪種肛管疾病w A肛裂 w B肛瘺 w C直腸脫垂 w D痔 w E直腸息肉w 門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血，首選有效的止血措施w A三腔二囊管壓迫 w B分流術(shù) w C斷流術(shù) w D脾切除術(shù) w E輸血w 5門(mén)靜脈高壓癥病人在手術(shù)前不放置胃管，主要原因是

17、w A影響病人休息 w B容易丟失消化液 w C容易引起嘔吐w D易損傷食管曲張靜脈 w E影響胃腸功能w 6門(mén)靜脈高壓癥行分流術(shù)后病人，控制蛋白質(zhì)攝人的主要理由是w A影響膠體滲透壓 w B減少血氨形成 w C預(yù)防過(guò)敏反應(yīng) w D預(yù)防消化不良 w E防止加重肝臟負(fù)擔(dān)w 7門(mén)靜脈高壓癥病人的飲食護(hù)理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤w A有食管靜脈曲張者，應(yīng)給無(wú)渣半流質(zhì)飲食 w B高蛋白飲食 w C高糖，低脂飲食w D有腹水者，控制入水量 w E食管靜脈曲張破裂大出血者應(yīng)禁食w 8門(mén)靜脈高壓癥術(shù)前護(hù)理哪項(xiàng)有錯(cuò)w A避免勞累 w B避免食物過(guò)熱、過(guò)硬、刺激 w C絕對(duì)臥床 w D常規(guī)放置胃管 w E避免腹壓增加w 9門(mén)靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血最易并發(fā)w A肝壞死 w B肝性腦病 w C急性腎功能衰竭 w D腹水、胸水 w E脾大、脾功能亢進(jìn)w 10關(guān)于門(mén)靜脈高壓癥的術(shù)后護(hù)理，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的w A定期監(jiān)測(cè)生命體征 w B觀察腹腔引流液的性質(zhì)及顏色 w C分流手術(shù)后取半坐臥位 w D臥床1周 w E觀察病人有無(wú)意識(shí)改變w 11防止門(mén)靜脈高壓癥分流術(shù)后出血，手術(shù)后臥床w A1d w B3d w C1周 w D2周 w E1個(gè)月w 12門(mén)腔靜脈分流術(shù)后2d內(nèi)，應(yīng)注意觀