呼吸,瑞高 (2)1

1、1呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)不良的危害呼吸疾病患者的代謝特點(diǎn)及腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇呼吸疾病患者的代謝特點(diǎn)及腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇瑞高的產(chǎn)品特性及臨床應(yīng)用瑞高的產(chǎn)品特性及臨床應(yīng)用18.810.429.329.314.919.2219.2216.716.705101520253035胃腸外科心胸外科消化內(nèi)科呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科ICUYu Kang，et al. ILSI(CHINA) Report, 2004病人入院時(shí)低白蛋白血癥百分比病人入院時(shí)低白蛋白血癥百分比( () ) 回顧性研究，回顧性研究，n1485， Alb35g/L入院后營養(yǎng)不良加重入院后營養(yǎng)不良加重: :

2、應(yīng)激和意識(shí)應(yīng)激和意識(shí)/ /吞咽障礙吞咽障礙 營養(yǎng)攝入不足或不均衡營養(yǎng)攝入不足或不均衡意識(shí)障礙意識(shí)障礙吞咽障礙吞咽障礙 加重營養(yǎng)不良加重營養(yǎng)不良呼吸中樞：呼吸中樞： 通氣驅(qū)動(dòng)通氣驅(qū)動(dòng)呼吸肌的結(jié)構(gòu)呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能和功能肺的防御機(jī)能肺的防御機(jī)能營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎(chǔ)肺病而影響營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎(chǔ)肺病而影響肺部感染肺部感染肺表面活性物質(zhì)肺表面活性物質(zhì)減少減少細(xì)胞免疫機(jī)能呼吸肌纖維體積呼吸肌纖維體積呼吸肌力呼吸肌力損害呼吸道上皮損害呼吸道上皮細(xì)胞再生細(xì)胞再生呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞通氣驅(qū)動(dòng)力通氣驅(qū)動(dòng)力實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)實(shí)用臨床營養(yǎng)學(xué) 2006 2006年年2 2月月 吳國豪吳

3、國豪營養(yǎng)不良對呼吸疾病患者的影響營養(yǎng)不良對呼吸疾病患者的影響加重肺水腫加重肺水腫導(dǎo)致導(dǎo)致MODSMODS的發(fā)生的發(fā)生呼吸功能不全合并營養(yǎng)不良的危害呼吸肌力下降呼吸肌力下降通氣驅(qū)動(dòng)不足通氣驅(qū)動(dòng)不足免疫功能受損免疫功能受損呼吸衰竭呼吸衰竭撤機(jī)困難撤機(jī)困難感染加重感染加重全身性代謝和全身性代謝和多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭死亡死亡低蛋白血癥的臨床后果低蛋白血癥的臨床后果死亡率死亡率肺水肺水腫腫炎癥反炎癥反應(yīng)應(yīng)1 1 Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 2 Damas Ann Surg 1992 Da

4、mas Ann Surg 19923 3 Sung J The American Surgeon 2004 Sung J The American Surgeon 2004 4 4 Nair S Am J Gastroen 2000Nair S Am J Gastroen 20005 5 Vincnet JL Ann Surg 2003 Vincnet JL Ann Surg 2003低蛋白血癥的病人更容易低蛋白血癥的病人更容易發(fā)發(fā)生肺水生肺水腫腫提示其是一提示其是一種種全身炎癥反全身炎癥反應(yīng)應(yīng)程度的指程度的指標(biāo)標(biāo)2 可以用低蛋白血癥可以用低蛋白血癥來預(yù)測來預(yù)測 ARDS和感染病人和感染病人1

5、和危重的和危重的創(chuàng)傷創(chuàng)傷病人的死亡率病人的死亡率3,4低蛋白血癥對臨床預(yù)后的影響低蛋白血癥對臨床預(yù)后的影響: :血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L, ,死亡率增加死亡率增加137% Ref.Vincent JL,Dubois MJ, Navickis RJ.Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trialsAnn Surg,2003, 237 (3):319-324呼吸疾病患者的代謝

6、特點(diǎn)及腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇呼吸疾病患者的代謝特點(diǎn)及腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇呼吸疾病患者的代謝特點(diǎn)呼吸疾病患者的代謝特點(diǎn) COPD患者的代謝特點(diǎn)： 1.由于氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降，而使呼吸肌做功增加，導(dǎo)致靜息能量消耗增加20%40%,貯存的脂肪和肌肉蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng). 2.COPD患者進(jìn)餐時(shí)加重呼吸負(fù)荷，血氧飽和度下降，造成患者氣促厭食、攝入減少。 3.長期的低氧血癥/二氧化碳潴留，影響消化系統(tǒng)對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。谷氨酰谷氨酰胺血漿濃度降低。胺血漿濃度降低。 4.有研究表明COPD的營養(yǎng)狀況往往與氣道阻塞的嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系。 呼吸疾病患者的代謝特點(diǎn)呼吸疾病患者的代謝特點(diǎn) ARDS患者： 1.REE顯著升高

7、，可達(dá)150%-200%；血糖升高，游離脂肪酸及酮體升高，內(nèi)臟蛋白（血清白蛋白為代表）下降，鐵、鋅、硒等微量元素的缺乏，抗氧化物質(zhì)大量消耗。（）蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)分解代謝加速，負(fù)氮平衡，低白蛋白血癥，瘦體組織含量降低；急性期蛋白合成增加，包括C-反應(yīng)蛋白、 a1-抗胰蛋白酶、 a2-巨球蛋白；血漿和組織細(xì)胞內(nèi)氨基酸譜改變，谷氨酰胺血漿濃度降低谷氨酰胺血漿濃度降低。（）糖代謝特點(diǎn)糖異生增加，血糖升高；葡萄糖直接氧化供能減少，無氧酵解增加；胰島素受體缺乏，胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙。 （）脂肪代謝改變脂肪氧化、動(dòng)員、分解增加；成為供能的主要物質(zhì)；血游離脂肪酸（FFA）水平升高。代謝變化表現(xiàn)高代謝反應(yīng)造

8、成高能量消耗高代謝反應(yīng)造成高能量消耗應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖蛋白分解大于合成蛋白分解大于合成 低蛋白血癥低蛋白血癥消化系統(tǒng)受損消化系統(tǒng)受損 谷氨酰胺血漿濃度降低谷氨酰胺血漿濃度降低水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂免疫功能下降免疫功能下降重癥患者營養(yǎng)支持必要性重癥患者營養(yǎng)支持必要性wilmore指出即使只有20的營養(yǎng)量由腸道給予，亦可維持胃腸道粘膜的完整性。腸道是應(yīng)激的中心器官，故早期應(yīng)用腸道營養(yǎng)的目的不在于單純進(jìn)行營養(yǎng)，主要是改善腸道功能，保護(hù)腸黏膜屏障，防止腸功能衰竭而啟動(dòng)的MOF。高分解代謝疾病，營養(yǎng)消耗增加，應(yīng)該及早給予高蛋白營養(yǎng)制劑，預(yù)防低蛋白血癥,不應(yīng)等到血漿白蛋白降低到25g/L以下時(shí)才開

9、始補(bǔ)充,應(yīng)將血漿白蛋白保持在35g/L以上。給予谷氨酰胺可以降低感染率，縮短病程。Ref. The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin, nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ. Arch buern Med1995155：373Ref.：中華醫(yī)學(xué)會(huì), SARS合并MODS病人治療方案 王士雯 等 2003年6月腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇 代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn) EN運(yùn)用運(yùn)用 低蛋白血癥低蛋白血癥 高蛋白高能產(chǎn)品高蛋白高能產(chǎn)品 高代謝反應(yīng)造成高能量消耗高代謝反應(yīng)造成高能

10、量消耗 高能高蛋白產(chǎn)品高能高蛋白產(chǎn)品 蛋白分解大于合成蛋白分解大于合成 高高M(jìn)CT高蛋白產(chǎn)品高蛋白產(chǎn)品 谷氨酰胺血漿濃度降低谷氨酰胺血漿濃度降低 富含谷氨酰胺產(chǎn)品富含谷氨酰胺產(chǎn)品 瑞高的配方特點(diǎn)和益處瑞高的配方特點(diǎn)和益處瑞高配方特點(diǎn)及主要成分：瑞高 主要營養(yǎng)組分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白質(zhì)%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml滲透壓300mosm/l碳水化合物170g蛋白質(zhì)75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g單不飽和脂肪酸5g多不飽和脂肪酸16g6/3脂肪酸8膽固醇17mg維生素維生素A0.7mg維生素D4.6

11、g維生素C60mg微量元素鈉1200mg鉀2.34g硒50g75g/1000ml高蛋白,熱氮比100:114.4g/1000ml高谷氨酰胺和谷氨酸1.5kcal/ml高能量密度33g/1000ml高M(jìn)CT全營養(yǎng)配方 高熱氮比(100：1)高蛋白含量(75g/1000ml)（為同體積標(biāo)準(zhǔn)配方的2倍） 可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源 加速氮平衡、特別適用高蛋白需求的病人 預(yù)防糾正低蛋白血癥 高分解代謝患者瑞高配方特點(diǎn)瑞高配方特點(diǎn)/益處益處(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits ) 高能量密度(1.5kcal/ml) 高M(jìn)CT(33g/1000ml) 高谷氨酰

12、胺和谷氨酸 (14.4g/1000ml) 尤其適合能量需求高而液體入量受限患者 直接經(jīng)門靜脈吸收入血，代謝快且安全，有助于正氮平衡且吸收快，提高產(chǎn)品耐受性 維護(hù)腸粘膜屏障 ，預(yù)防腸源性感染，增強(qiáng)免疫瑞高配方特點(diǎn)瑞高配方特點(diǎn)/ /益處益處(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits )結(jié)論：對結(jié)論：對COPDCOPD合并呼衰患者，及時(shí)合理的營養(yǎng)干預(yù)有助合并呼衰患者，及時(shí)合理的營養(yǎng)干預(yù)有助于改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高綜合治療的效果。于改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高綜合治療的效果。推薦用法推薦用法1 1 作為唯一營養(yǎng)來源：作為唯一營養(yǎng)來源： 普通能量需

13、求：按體重一日普通能量需求：按體重一日20（30kcal）/kg 高能量需求：按體重一日高能量需求：按體重一日30（45kcal）/kg 瑞高2-3瓶（1500kcal2150kcal）管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整輸注速度:應(yīng)從低速、低容量應(yīng)從低速、低容量開始，推薦開始，推薦20ml/h的輸注速度開始的輸注速度開始）第一天第二天第三天第四天第五天第六天輸注速率（ml/h）20406080100125輸注容量(ml)4809601440144015001500輸注時(shí)間(h)242424181512輸注間隔(h)-699推薦用法推薦用法2 2 作為補(bǔ)充營養(yǎng)來源作為補(bǔ)充營養(yǎng)來源 推薦劑量為1-2瓶/

14、天， 分次口服, 100ml/次,間隔30分鐘 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 開瓶后應(yīng)倒入杯中再飲用,直接口對瓶飲用易污染或引起變質(zhì) 初始使用時(shí),應(yīng)從小劑量低速度開始,逐步加量加速,并以少量多次為 宜.如100毫升/次,間隔30分鐘. 可根據(jù)個(gè)人喜好自行調(diào)配濃度(用涼開水沖調(diào)) 儲(chǔ)存儲(chǔ)存 室溫15-25保存,不得冰凍，開啟后最多可在冰箱內(nèi)(2-10C)保存24小時(shí)輸注方式 床位：床頭抬高至少床位：床頭抬高至少30 用量：從少到多，即首日用量：從少到多，即首日500 ml，盡早，盡早(25 d內(nèi)內(nèi))達(dá)到全量達(dá)到全量(1000ml1500ml)。 速度：從慢到快速度：從慢到快(20ml/h125ml/h) 泵

15、注：比重力滴注安全性更高，減少腹瀉、嘔泵注：比重力滴注安全性更高，減少腹瀉、嘔吐、反流和吸人性肺炎的發(fā)生率。吐、反流和吸人性肺炎的發(fā)生率。 管道：建議每管道：建議每4小時(shí)沖洗管道小時(shí)沖洗管道1次，每次中斷輸次，每次中斷輸注或給藥前后用溫水沖洗管道。注或給藥前后用溫水沖洗管道。 與臨床其他腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的比較低蛋白血癥 適用高蛋白高蛋白/ /高能量密度高能量密度/ /高高M(jìn)CTMCT普通型配方普通型配方商品名瑞高瑞高能全力醫(yī) 保醫(yī)保乙類醫(yī)保乙類能量密度(kcal/ml)1.51滲透壓(mosm/l)300250能量分布： 蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物20:35:4516:35:49蛋白質(zhì)(g/1000

16、ml)7540脂肪(g/1000ml)5839糖類(g/1000ml)170123膳食纖維無含蛋白質(zhì)來源酪蛋白酪蛋白脂肪來源大豆油、椰子油(MCT)植物脂肪糖類來源麥芽糖糖精麥芽糖糖精MCT33無鈉/鉀（g/1000ml)0.5/1.040.5/0.75產(chǎn)品特點(diǎn)高能量、高蛋白、高M(jìn)CT含量(3.3g/1000ml)。富含谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml)普通場內(nèi)營養(yǎng)制劑劑型乳劑混懸劑規(guī)格500ml/瓶500ml/瓶呼吸科相關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品對照表呼吸科相關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品對照表（乳劑為（乳劑為1000ml1000ml、粉劑為、粉劑為100100克）克）產(chǎn)品特征對比氮氮平平衡衡結(jié)論：結(jié)論：高能

17、量高蛋白,熱氮比100:1的瑞高快快速補(bǔ)充能量，速補(bǔ)充能量，較標(biāo)準(zhǔn)配方更容易達(dá)到氮平衡。相比于普通制劑相比于普通制劑高能高氮密度高能高氮密度ENEN制劑的優(yōu)勢制劑的優(yōu)勢相比于普通制劑相比于普通制劑高能高蛋白高能高蛋白ENEN制劑的優(yōu)勢制劑的優(yōu)勢富含蛋白富含蛋白質(zhì)質(zhì)的的飲飲食食: :如果是一如果是一個(gè)個(gè) 70 kg70 kg的病人的病人: :蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)需要量：需要量： 1.2 1.5 g / kg BW1.2 1.5 g / kg BW = 84 105 g = 84 105 g 蛋白蛋白質(zhì)質(zhì) 相相當(dāng)當(dāng)于于 1120 1400 1120 1400 毫升的高蛋白毫升的高蛋白ENEN制制劑劑 (20E%)(20E%)相反相反: :22002200毫升的毫升的 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)配方準(zhǔn)配方 EN (15 E% ) EN (15 E% ) 才提供才提供 84 g 84 g 蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective contr