經皮穿刺局部化療治療老年性脊柱結核(一)

1、經皮穿刺局部化療治療老年性脊柱結核(一)    作者：張西峰 王巖 劉鄭生 張伯勛 王繼芳 劉玉杰 梁雨田 【關鍵詞】 脊柱結核摘 要：目的研究CT引導下經皮穿刺局部化療治療老年性脊柱結核的療效。方法23例60歲以上的老年性脊柱結核患者，19例行CT引導下經皮病灶清除局部化療；4例行病灶切除，內固定治療。結果所有患者平均臥床36個月，沒有交叉感染、竇道形成和復發(fā)。21例患者恢復生活自理。1例Frankel D級局部化療的患者1個月后發(fā)現癥狀和體征加重，改為手術治療，術后癱瘓不全恢復。結論老年脊柱結核患者多數合并其他系統(tǒng)疾病，無法耐受切開手術。經皮穿刺局部

2、化療創(chuàng)傷小、花費少、療效好，大多數患者可以恢復患病前的日常生活狀態(tài)。關鍵詞：脊柱結核；經皮穿刺；局部化療；老年Treatment of spinal tuberculosis in old people with percutaneous puncture and local chemotherapyAbstract：ObjectiveTo investigate the result for treatment of spinal tuberculosis in old people with percutaneous puncture and local chemotherapyMetho

3、dAmong 23 patients,19 patients were treated with percutaneous puncture and local chemotherapy,4 recerved focus debridement and internal fixationResultNo patient required readmission to hospital for the reason of reactivation of the diseaseNo complication was foundTwentyone patients returned to home

4、environment and normal daily livesActivities of 2 patients over 70 years were limited because of senility and other system diseasesParalysis was found in 1 case and debridement was received 1 month laterConclusionPercutaneous puncture and local chemotherapy has advantages such as:less postoperative

5、immobilization;less operative danger;less medical expensesMost patients return to their normal daily livesIt is a recommendable method for the treating of spinal tuberculosis in old peopleKey words：Spinal tuberculosis; Local debridement; Percutaneous puncture; Old people骨與關節(jié)結核是常見的肺外結核，其中脊柱結核大約占75%。隨

6、著我國逐漸進入老齡化社會，高齡脊柱結核患者也逐漸增多，現將本院骨科2002年1月2004年7月收治的23例60歲以上的脊柱結核患者的治療進行總結。1 資料和方法11 一般資料2002年1月2004年7月收治脊柱結核81例，其中60歲以上的患者23例，占284%。男15例，女8例；年齡6180歲之間，平均（685±56）歲。發(fā)病部位：頸椎3例，胸椎8例，腰椎段1例，腰椎11例。合并不全癱瘓6例，Frankel C級1例，D級5例。并發(fā)疾患：冠心病1例、老慢支1例、高血壓3例、糖尿病2例、腦血管意外1例、起博器術后1例、冠脈支架術后1例、全髖關節(jié)置換術后2例。既往同類疾病史：結核性胸膜炎

7、2例、肺結核3例、腎結核術后1例。20例患者為兩椎體受累，3例為單椎體受累。1例出現單側，1例出現雙側腰大肌流注膿腫。111 病程及用藥時間病程最短3個月，最長24個月，平均6個月。應用抗結核藥物，最短1 d,最長3周，平均7 d。12 臨床特點（1）多數患者均有其它系統(tǒng)慢性病史，所有患者脊柱患病部位疼痛、活動受限，8例患者有明顯的消瘦、乏力病史；（2）6例患者有其他部位結核病史；（3）查體：所有患者均有脊柱固定壓痛，6例患者有神經受壓的癥狀和體征；（4）X線片：所有患者均可見不同椎體破壞、椎間隙狹窄、消失、死骨，椎旁軟組織影；（5）CT及MRI均有明顯死骨和（或）脊髓受壓征象；（6）所有患者

8、均有CT引導下穿刺活檢或手術的病理診斷。13 治療方法19例患者接受CT引導下經皮清創(chuàng)局部化療治療，其中1例1個月后改為手術治療。所有3例頸椎結核患者和1例胸椎結核患者接受病灶切除內固定術。病灶清除術為根據脊柱結核的不同部位選擇常規(guī)的手術入路，清除病灶后常規(guī)放置鏈霉素12 g。術后進行局部化療6周1。經皮穿刺局部化療方法：采用46 mm直徑的穿刺針，根據術前X線片、CT或MRI資料，在CT下根據定位片尋找并確認發(fā)生病變的椎體，改用薄層掃描。在胸椎行肋骨上后外側入路，在腰椎行后外側入路經Kambin三角進入椎間隙。脊柱結核患者病灶有膿腫，采用在CT引導下經皮置管灌注沖洗引流術。病灶有膿液的患者，

9、放置灌注和引流管。病灶沒有明顯膿液的患者，術畢病灶置入硬膜外管進行持續(xù)局部化療。灌注沖洗和局部化療的藥物：灌注液為500 ml生理鹽水加0305 g異煙肼。24 h維持灌注。局部化療藥物為異煙肼和鏈霉素，局部化療的時間為6周。2 結果患者無術中及術后的手術并發(fā)癥，隨訪期間1例死亡。25 a期間，所有就診的患者沒有因為各種原因，如：年齡大、體衰，冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管意外，起博器術后、冠脈支架術后、全髖關節(jié)置換術后等以及既往的結核性胸膜炎、肺結核、腎結核術后并發(fā)癥而放棄經皮穿刺局部化療治療。23例中19例為胸椎到腰椎的患者，應用經皮病灶清除局部化療的方法治療，36個月開始下地活動，平均3

10、個月ESR恢復正常。隨訪期間沒有復發(fā)，癥狀和體征沒有加重。1例Frankel C級恢復為D級，4例D級的患者均完全恢復。1例T8、9椎體結核Frankel D級的患者既往有肺結核和糖尿病病史，治療中發(fā)現脊柱疼痛始終不能緩解，1個月時發(fā)現雙下肢不全癱體征加重，考慮為多耐藥脊柱結核改為手術治療，術后癱瘓不全恢復。4例手術治療患者中3例為頸椎，1例為胸椎結核患者。3例頸椎結核患者的首要癥狀均為頸椎病的癥狀和體征，行病椎切除鈦網異體骨置入鈦板內固定。1例胸椎結核患者合并粟粒性肺結核，椎體破壞嚴重，患者脊柱疼痛嚴重，無法平臥休息。經過保守治療一般情況改善后，進行前路一期病灶切除鈦網自體骨植入，釘棒內固定

11、。局部化療的同時開始全身化療，時間為918個月，平均（12±4）個月。經過125 a隨訪，所有患者病變沒有復發(fā)，22例患者恢復生活自理，其中1例術后1 a時死于心包惡性腫瘤；其余2例70歲以上的患者由于其他疾病生活無法自理。3 討 論31 老年性脊柱結核的發(fā)病率在全球結核病卷土重來的大背景下，老年結核病已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。在上海市肺科醫(yī)院收治的本地肺結核病人中，老年肺結核的構成比例大約已占三分之一。全國1979年第1次結核病流行病調查結果顯示，肺結核患病率和涂陽患病率隨年齡增長逐步升高，65歲達最高峰。而以后3次調查發(fā)現，其他年齡組發(fā)病率明顯下降，相比之下，20多年來老年肺

12、結核問題依舊嚴峻。老年結核病的發(fā)病率已高居各年齡組之首位，同比老年性脊柱結核發(fā)病率呈現逐漸增高的趨勢。時勝民等報告20世紀7080年代的3 012例脊柱結核50歲以上的患者227例占72。2004年8月銀川全國脊柱與四肢骨關節(jié)結核病診治研討會報告20世紀70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關節(jié)結核發(fā)病率分別為36、38%、112%。崔躍輝報告1組19992000年的病例，發(fā)病率為2812。本組60歲以上患者占同期患者的284%。32 老年性脊柱結核的特點321 臨床病例變化輕老年患者對于疾病反應差且結核中毒癥狀輕，大多數患者在疾病的早期不易發(fā)現，較重時癥狀和體征才顯現，甚至出現神經損傷

13、癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現的特點是臨床癥狀相對過去輕，沒有完全截癱的患者，病變局限于2個椎體內，平均188個椎體。多數患者的膿腫位于椎體周圍，流注膿腫發(fā)生率顯著低于其他年齡組。可見近年來脊柱結核以及老年性脊柱結核呈現一些新的特點。322 抵抗力低下免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結核發(fā)病率增高的一個重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細胞減少、外周血免疫細胞數減少、免疫細胞分化增殖及發(fā)揮免疫反應的能力降低，使免疫細胞間相互調節(jié)失去平衡，導致整個免疫功能紊亂與衰退，結核菌乘虛而入，通過內源性復燃或外源性再感染而易發(fā)生結核病。有研究表明，老年結核病人結核菌素皮試陽性率為676，顯

14、著低于一般成人組的862。323 合并多種疾病根據上海市肺科醫(yī)院的臨床研究，老年肺結核病人中約74合并有基礎疾病，最常見的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35、21%和18。這些基礎疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統(tǒng)疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。33 CT引導下活檢術對老年性脊柱結核的診斷的意義老年人是腫瘤的高發(fā)人群，脊柱是轉移性腫瘤的多發(fā)部位。脊柱非典型病變是骨科和放射科醫(yī)師面臨的難題。從2001年本院開展CT引導下脊柱深部組織活檢術，共進行243例，其中60歲以上老年人67例，占278。與60歲老年人脊柱結核的發(fā)病率相

15、當。CT掃描可清楚顯示椎體病變的層次及周圍軟組織結構，穿刺前可從掃描圖像上確定進針的最佳角度和合適深度，可避開重要器官，找到最佳穿刺部位。具有命中率高、損傷重要臟器可能性小的優(yōu)點。對脊柱疾病的診斷和鑒別診斷起到了非常重要的意義，決定了患者進一步的治療方向3。34 老年性脊柱結核的保守和手術治療老年患者存在多種并發(fā)癥，無法耐受長期臥床，由于耐藥菌株的增加，單純采用全身化療、臥床休息等保守治療無法得到較好的臨床效果。Arct1968年報告了大宗60歲以上老年性脊柱結核保守治療和手術治療的210 a隨訪結果。61例保守治療平均住院時間16個月，16例完全恢復，19例多次住院治療，26例長期在門診治療

16、。只有13例患者恢復日常生活，沒有患者恢復輕微體力勞動。14例合并截癱的患者，3例存活但截癱沒有恢復，11例患者在212個月死亡。72例接受手術治療，平均住院時間5個月，5例患者術后竇道形成。41例臨床和影像學痊愈，21例恢復日常生活和輕微體力勞動。11例截癱接受手術治療的患者術后出現許多并發(fā)癥，其中7例3個月內死亡。1例死于肺栓塞，2例循環(huán)衰竭，其他死于與截癱有關的并發(fā)癥，褥瘡感染、泌尿系感染和進行性惡液質。可見老年性脊柱結核合并截癱的保守治療和手術治療的預后都比較差。35 CT引導下微創(chuàng)手術治療老年性脊柱結核重手術輕藥物治療這是一個老問題，從20世紀50年代病灶清除療法普及以來就一直存在。

17、這實際上是不清楚外科治療在整個脊柱結核治療過程中的地位的問題。脊柱結核是炎癥性病變，經過幾年的臨床治療，作者發(fā)現，脊柱結核不需要向脊柱腫瘤那樣要求大塊病變切除。經過膿腫引流，臨床癥狀和體征就可以得到很大緩解；經過一段時間的局部化療，病灶內的死骨可以機化成為正常的組織；而不向過去的觀點認為，死骨是病灶復發(fā)的原因，必須完全切除。多數60歲以上的患者全身情況差，無法接受常規(guī)的手術治療。CT引導下微創(chuàng)手術順應患者的條件，對全身情況要求低、不必進行術前化療準備、對患者全身影響小、患者經濟負擔輕，可以很快改善患者的一般狀況，臨床應用效果良好，對老年性脊柱結核的治療、挽救患者的生命發(fā)揮了作用4。36 微創(chuàng)方法治療老年性脊柱結核研究的缺陷由于應用時間短，本研究尚沒有大樣本和長期的臨床治療結果。單純口服抗結核藥物治療骨與關節(jié)結核已經被臨床證明，需要一個漫長的過程。同時許多病理變化需要進行外科干預，這是為什么人們能接受外科手段成為治療骨與關節(jié)結核的一個重要方法的原因。微創(chuàng)技術應用到治療脊柱結核后，克服了許多手術方法的缺陷，其優(yōu)勢使患者和作者都無法建立單純口服藥物治療的對照組。參考文獻：1張西峰，王巖，劉鄭生,等.局部持續(xù)化療和持續(xù)引流治療脊柱結核J.中國脊柱脊髓雜志,2003,13(11)：656659.2趙振久，陳曉