胸腹閉合性損傷的CT診斷(一)

1、胸腹閉合性損傷的CT診斷(一)    摘要目的分析我院CT檢查的185例胸腹閉合性損傷的病例，以探討CT診斷征象及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)或穿刺證實(shí)的資料完整的185例胸腹閉合性損傷的類型及CT表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行綜合總結(jié)，總結(jié)了肺損傷、肝破裂、脾破裂、腎破裂、胰腺損傷、腸系膜及腹膜后血腫、膀胱、尿道損傷以及合并腹腔積血、胸腔積血、肋骨骨折的CT影像學(xué)征象。結(jié)果185例胸腹閉合性損傷的患者經(jīng)過CT檢查，均有其不同于正常臟器的影像特征，并常合并有血?dú)庑亍⒗吖枪钦?、腹盆腔積血等并發(fā)癥，診斷準(zhǔn)確符合率為98%?；仡櫺苑治雎┰\的原因?yàn)榕R床診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺

2、及閱片不夠仔細(xì)造成。本文還討論了胸腹閉合傷CT征象形成機(jī)理，提出急性期對(duì)不典型及可疑征象應(yīng)增強(qiáng)掃描以避免漏診。結(jié)論胸腹閉合性損傷在急診臨床十分常見，首選CT檢查具有明顯優(yōu)點(diǎn)。CT檢查不僅方便快捷、安全準(zhǔn)確，而且能節(jié)約時(shí)間，避免因過多的相關(guān)檢查而耽誤搶救病人的時(shí)機(jī)，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)細(xì)小損傷提高診斷準(zhǔn)確率，并能為臨床醫(yī)生制定保守或手術(shù)的治療方案直接提供客觀量化依據(jù)。綜合細(xì)致地觀察、推理、分析，可以較準(zhǔn)確地進(jìn)行定位、定性診斷，對(duì)于臨床急診可提供較可靠的科學(xué)依據(jù)，并具有重要的臨床價(jià)值。 關(guān)鍵詞CT胸腹閉合性損傷X線計(jì)算機(jī) 胸腹閉合性損傷在急診臨床上十分常見，且因受傷的復(fù)雜性及傷員的清醒度而給首診醫(yī)師帶來較

3、大的盲目性，胸片、B超、穿刺等常規(guī)診斷方法雖能基本解決問題，但在病員的搬動(dòng)、檢查的合作及診斷的準(zhǔn)確性上卻明顯不足于CT。對(duì)于胸腹閉合傷者來說，首選CT檢查能更加直接、客觀、快速掌握病情，贏得挽救生命的保貴時(shí)間，同時(shí)為外科醫(yī)生決定手術(shù)或保守治療提供一目了然的重要可靠依據(jù)。本文回顧分析了我院CT檢查的185例胸腹閉合傷，以探討CT診斷征象及價(jià)值。 資料與方法 我院自2003年3月-2006年12月CT檢查外傷患者4500例，其中胸腹閉合傷185例，占4%。在185病例中，肺損傷45例，占24.3%；肝破裂35例，占18.9%；脾破裂34例，占18.4%；腎破裂50例，占27%；胰腺損傷4例，占2.

4、1%;腸系膜及腹膜后血腫15例，占8.1%；膀胱、尿道損傷2例，占1%。合并腹腔積血136例，占73.5%;胸腔積血32例，占17.3%;肋骨骨折41例，占22.2%。全部病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺證實(shí)。診斷準(zhǔn)確率98%。本組病例受傷原因?yàn)檐嚨?、摔傷、擠壓傷及拳擊傷，主要臨床表現(xiàn)為昏迷、胸悶痛、咯血、咳嗽、氣喘、腹脹痛、頭暈、出冷汗、血尿、壓痛、血壓下降，就診時(shí)間為半小時(shí)至三周不等。全部病例均經(jīng)美國(guó)GE9800QUICKCT機(jī)或美國(guó)GE公司HispeedCT/i螺旋CT機(jī)（2排）平掃，部分病例加作增強(qiáng)掃描。掃描前對(duì)躁動(dòng)病人靜注安定1020mg。按常規(guī)行胸腹聯(lián)合掃描，時(shí)間為2秒，層距、層厚5-10mm。

5、 CT表現(xiàn) 1、肺損傷：肺挫傷和肺撕裂傷表現(xiàn)為肺內(nèi)局限斑片狀模糊高密度影，部分因肺和支氣管樹的交通被破壞而形成大小不等的肺內(nèi)高密度血腫。肺閉合傷常合并肋骨骨折、縱隔積氣、氣胸、血胸，CT均能清晰地發(fā)現(xiàn)。氣胸表現(xiàn)為肺野外半月形透亮氣影，肺實(shí)質(zhì)受壓內(nèi)移。血胸則表現(xiàn)為沿后胸壁的半月形均勻致密影，密度較水高，血量較多時(shí)肺被壓迫成半月形、新月形或線形肺不張，內(nèi)可見含氣支氣管影。在本組病例中還見到二例膈疝形成胸腔胃病例，平片見左下肺一大團(tuán)園形致密影，邊界光滑，內(nèi)有液平，CT片示胃穿破膈肌疝入左側(cè)胸腔，胃內(nèi)容物形成液平，胃泡存在。 2、肝破裂：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血灶呈園形或橢圓形均勻高密度影，亦可見線狀或條索狀邊緣

6、模糊的破裂口影。肝包膜下血腫呈月牙形高密度影及透鏡樣低或等密度影。損傷區(qū)肝組織腫脹，擠壓肝裂變小、移位或消失。我們發(fā)現(xiàn)2例及病案報(bào)道1例外傷4小時(shí)CT平掃肝內(nèi)血腫呈低密度影。出血趨向穩(wěn)定，經(jīng)過40小時(shí)至1周，CT表現(xiàn)由均勻高密度區(qū)逐漸出現(xiàn)不均勻高密度區(qū)，中心部較濃，周圍較淡呈月暈狀；原線狀、條索狀高密度破裂口影呈低密度改變，邊界更清晰。1周至數(shù)周出血灶密度逐漸降低接近液體。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道極少數(shù)肝包膜下血腫見散在積氣，系肝組織壞死、軟化，未見膿腫，但應(yīng)注意預(yù)防感染。 3、脾破裂：脾內(nèi)血腫和脾包膜下血腫分別表現(xiàn)為脾內(nèi)和沿脾邊緣的園形突出的等或稍高密度影，隨著時(shí)間的推移，血腫密度逐漸降低，在血腫與脾實(shí)質(zhì)

7、間見低密度帶，陳舊血腫為低密度影，即表現(xiàn)為所謂的“哨兵血塊征”或“蔥皮樣征”。脾撕裂傷表現(xiàn)為脾邊緣不完整、模糊或不規(guī)則低密度帶通過脾實(shí)質(zhì)。常見脾周血凝塊表現(xiàn)為脾外密度不均勻影，CT值大于60Hu。脾破裂出血多儲(chǔ)積于左側(cè)結(jié)腸旁溝或脾腎間隙。 4、腎破裂：表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度小斑片影，隨著時(shí)間推移，密度減低，腎體積增大。腎包膜下血腫則表現(xiàn)為低密度裂隙灶及腎周包膜下新月形高或等密度“哨兵血塊征”和包膜下新月形裂隙狀分層樣低密度的“蔥皮樣征”。常需增強(qiáng)掃描識(shí)別，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯，腎挫傷部不強(qiáng)化或強(qiáng)化低。 5、胰腺挫裂傷：表現(xiàn)為胰腺內(nèi)片狀高密度影或混合密度影。常合并腹腔積血。本組病例中有一例僅表現(xiàn)為胰腺前

8、方類似炎癥的纖維條索影，合并有盆積積血，血、尿淀粉酶正常。 6、膀胱破裂及腸系膜、腹膜后血腫：前者多因騎跨傷致膀胱頸部破裂，CT表現(xiàn)為膀胱內(nèi)有高密度積血影，常合并有恥骨、骨盆骨折及盆腔積血。后者表現(xiàn)為腸系膜間及腹膜后間隙內(nèi)高密度血腫影，隨著時(shí)間推移，血塊逐漸液化，密度減低，呈中央高、周圍低影改變，慢性期呈低密度影，邊緣增厚、偶見鈣化。 討論 1、外傷后出血灶因血液中紅細(xì)胞多，所含血紅蛋白多，故表現(xiàn)為高密度影，隨著時(shí)間的推移，由于血紅蛋白的減少和血腫水容量增加，血腫密度逐漸降低，經(jīng)過數(shù)天至一周，由于血液成分的分解和血塊收縮溶解，CT表現(xiàn)由均勻高密度影逐漸變?yōu)椴痪鶆蚋呙芏扔?，中心部較濃，周圍較淡呈

9、月暈狀。一周至數(shù)周，血液由于被完全溶解吸收，CT表現(xiàn)為血腫密度降低接近液體。對(duì)于肝、脾實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為相對(duì)低密度的新鮮血腫，40小時(shí)后血液濃縮，紅細(xì)胞集聚，單位容積內(nèi)血紅蛋白含量顯著升高，高于肝、脾組織，血腫周圍的血清形成低密度暈圈。急性期等或低密度出血灶需作增強(qiáng)掃描才能識(shí)別，增強(qiáng)時(shí)肝脾實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，而血腫不強(qiáng)化。 2、“哨兵血塊征”和“蔥皮樣征”提示實(shí)質(zhì)臟器的鈍挫傷，包括包膜下血腫及腸系膜血腫的CT表現(xiàn)，后者還說明出血時(shí)間較長(zhǎng)或有多次出血，致血液有沉積分層現(xiàn)象，常為慢性反復(fù)多量包膜下出血的CT表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有多個(gè)陳舊血塊存在并多量血性液體位于包膜下。重視這兩個(gè)征象，體會(huì)實(shí)質(zhì)臟器周圍包膜下血腫的CT

10、表現(xiàn)是診斷該臟器或鄰近器官有損傷的一種常見和可靠征象，具有特異性和敏感性，此外它還能直接反映血腫的病理改變。 3、回顧性分析肝脾腎撕裂傷的低密度破裂口征象在診斷中漏診的原因?yàn)橛捎诤粑鼈斡?，影響圖象清晰而顯示不良。撕裂口低密度影為活動(dòng)性出血填沒，使其與實(shí)質(zhì)密度近似。撕裂口低密度影與CT掃描層近似同一層面時(shí)，為容積效應(yīng)影響而掩蓋?？偨Y(jié)這一經(jīng)驗(yàn)，在診斷中仔細(xì)、謹(jǐn)慎閱片，注意細(xì)節(jié)，增強(qiáng)掃描可避免漏診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道大約1%-5%損傷病人在傷后立即CT檢查為正常，而48小時(shí)后CT才能發(fā)現(xiàn)破裂征象，通常在3周左右明顯。尤應(yīng)注意潛伏期長(zhǎng)的延遲性破裂。 4、CT診斷胸腹閉合傷的價(jià)值。在胸腹閉合傷中，實(shí)質(zhì)臟器破裂出

11、血及血?dú)庑氐乃劳雎矢撸∏槲＜?，常因臨床表現(xiàn)和X線、B超、穿刺等檢查無特異性診斷依據(jù)而延誤治療時(shí)間，首選CT檢查不僅安全，無損傷，而且能準(zhǔn)確、及時(shí)診斷傷情，贏得救治時(shí)間，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)不典型及細(xì)小損傷，提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床制定保守或手術(shù)治療提供客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)。本組資料顯示肝脾腎損傷其包膜破裂造成腹腔積血達(dá)98。文獻(xiàn)資料顯示腹腔積血在5001000ml之間時(shí)積血最厚達(dá)1cm左右，腹腔積血在1000ml以上時(shí)積血最厚達(dá)1.5cm以上。積血厚度達(dá)1cm時(shí)，宜結(jié)合臨床生理情況及血容量與血細(xì)胞比容測(cè)定綜合判定行適時(shí)手術(shù)治療。 參考文獻(xiàn) 1、李果珍主編.臨床體部CT診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：

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