美國肝病學會肝硬化靜脈曲張出血治療指南

1、肝硬化靜脈曲張及靜脈曲張出血的預防和處理序言本文中建議所提供的是由資料支持的、有靜脈曲張和靜脈曲張出血患者的處理方法。它們是基于以下內(nèi)容：（1）最近出版的有關該論題的文獻的正式綜述和分析(Medline 搜索；（2）專家共識會議；（3）美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會評估健康實踐和設計實踐指南手冊1；（4）指南政策，包括AASLD開發(fā)和使用實踐指南的政策和聲明以及AGA的關于醫(yī)學實踐指南的政策聲明2；和（5）作者多年來處理肝硬化和靜脈曲張患者的經(jīng)驗。這些建議的目的是為保健服務提供者所用，建議提出了首選的診斷、治療和預防的方法。和其它實踐指南一樣，本指南并不是用以代替臨床判斷，而是提供可用于絕大多數(shù)患者的一般指

2、南。與診療標準相比，這些建議是有靈活性的，而前者是固定的政策，是在任何情況下都需要遵守的。具體的建議都是基于已出版的相關資料。為了更全面地表證支持這些建議的證據(jù)的質量，AASLD實踐指南委員會就每一條建議都要求指定和報告證據(jù)的分類class（反映利益與風險）和水平（評價其強度或可信度）（表1，選自美國心臟病學會ACC和美國心臟協(xié)會AHA實踐指南3，4）。如果設計良好的前瞻性研究資料很少或沒有，重點將放在大樣本（系列）的結果或知名專家的報道。還需要進一步的臨床對照研究來澄清這些聲明的情況，當有新的資料出現(xiàn)時可能還需要修訂。臨床因素可能會驗證與這些建議不同的a course of action 。

3、這些建議已全部由AASLD和ACG備案。緒論門脈高壓是肝硬化的一個進展性并發(fā)癥。因此，肝硬化和門脈高壓性胃腸道出血患者的處理取決于患者所處的門脈高壓癥的時期，從肝硬化和門脈高壓患者還沒有出現(xiàn)靜脈曲張到患者出現(xiàn)急性靜脈曲張性出血，后者的目標是控制活動性出血和預防再出血。由AASLD、ACG、ASGE支持的胃食管曲張靜脈出血的診斷和治療實踐指南出版于1997年。5此后，許多RCT已經(jīng)更新了我們處理靜脈曲張的方法。已經(jīng)舉行了三個國際共識會議（2000年的Baveno III, 2005年的Baveno IV 和2007年AASLD/EASL的一個專題會議，本領域的專家已經(jīng)評估了我們所知道的胃食管出血

4、的病理生理學方面和處理方面的變化。6，7在本更新實踐指南中，我們對最近十年出版的RCT和meta分析進行了回顧，并將共識的建議進行了合并。肝硬化門脈高壓的病理生理學肝硬化是任何慢性肝病的終未階段，可以導致門脈高壓。門脈壓力的升高最初是血流阻力增加的結果，這主要是由于繼發(fā)于纖維組織和再生結節(jié)引起的肝內(nèi)結構扭曲造成的。除了這種對血流的結構阻力外，還有肝內(nèi)活性縮血管物質，后者占肝內(nèi)阻力增加的20-30，8而這主要由于內(nèi)源性NO物質的降低。9，10門脈高壓導致門體側枝的形成。雖然有側枝循環(huán)的產(chǎn)生，但兩個原因引起了門脈高壓仍然存在：（1）門靜脈入肝血流的增加，這源于伴隨側枝循環(huán)形成的內(nèi)臟動脈血管擴張11

5、；（2）通過側枝循環(huán)降壓不充分，因為側枝循環(huán)比正常肝臟的阻力更高。12因此，門脈壓力梯度的增加源于門脈血流（肝內(nèi)和側枝）阻力的升高和門脈血流量的增加兩方面。門脈高壓的評估首選的（雖然是間接方法）評估門脈壓力的方法是肝靜脈楔壓（WHVP）的測量，可以通過在肝靜脈內(nèi)放置一個導管并將其楔入小分枝獲得，更好的方法是用一個膨脹球囊閉塞一條大的肝靜脈分枝來獲得。研究顯示W(wǎng)HVP與酒精性和非酒精性肝硬化的門脈壓力緊密相關。13將游離肝靜脈壓力（FHVP）或腹內(nèi)下腔靜脈壓力（后者做為腹內(nèi)零點壓力）去除后，因為腹內(nèi)壓力的增加（如腹水）常需要對WHVP進行矯正。合壓力就是肝靜脈壓力梯度（HVPG），最好用球囊導管

6、獲得，通常要測量三次，當用合適的技術測量時，結果具有非常好的重復性和可信性。14因為其測量的是肝竇壓，HVPG會因肝內(nèi)型門脈高壓而升高，如肝硬化，而在肝前型門脈高壓時是正常的如門靜脈血栓形成。正常的HVPG為3-5mmHg。HVPG及隨時間發(fā)生的HVPG變化對食管胃靜脈曲張的發(fā)展15，16、曲張靜脈出血的風險17-19、門脈高壓的非曲張靜脈并發(fā)癥的出現(xiàn)17，20，21、和死亡19，21-23有預測價值。單次測量對預測代償和失代償肝硬化有用，而重復測量對于監(jiān)測藥物治療的反應和肝病的進展有用。普遍開展HVPG測量的瓶頸是缺乏專業(yè)經(jīng)驗、對指南遵循不夠（這將保證測量的可信性和可重復性14）以及操作具有

7、侵襲性的特點。靜脈曲張的自然史胃食管靜脈曲張是關系最密切的門體側枝循環(huán)，因為其破裂會導致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥。靜脈曲張及其出血是最直接源于門脈高壓的肝硬化的并發(fā)癥。肝硬化和胃食管靜脈曲張患者的HVPG至少達10-12mmHg。15，24肝硬化患者將近50會出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴重度相關（表2）；而Child A級患者只有40有靜脈曲張，Child C級患者則為85。25原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血。26研究還顯示16的丙型肝炎和橋接性纖維化患者有食管靜脈曲張。27無靜脈曲張的患者每年以8的速度出

8、現(xiàn)靜脈曲張，16，28開始內(nèi)鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強預測因子是HVPG10mmHg。16靜脈曲張小的患者每年以8的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。失代償期肝硬化（Child B/C）、酒精性肝硬化和最初內(nèi)鏡檢查時有紅色條紋征（定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴張小靜脈）是與靜脈曲張從小到大進展相關的主要因素。28靜脈曲張出血每年發(fā)生率5-15，出血最重要的預測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15）風險最高。29出血的其它預測因子是肝硬化失代償（Child B/C）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。29雖然40的食管靜脈曲張出血可自行停止且過去的十年間治療方面也取得

9、了進展，但6周內(nèi)死亡率仍至少達20。30-32與壓力較低者相比，HVPG20mmHg的患者（曲張靜脈出血24小時內(nèi)測量）被認定為早期再出血（入院第一周復發(fā)出血）或不能控制出血（83對29）的危險最高且1年死亡率較高（64對20）。33，34未治療的患者約60會遲發(fā)性再出血，大部分于本次出血后1-2年內(nèi)。35，36曲張靜脈壁的張力可能是決定靜脈曲張破裂的主要因子。血管直徑是靜脈曲張張力的決定因子之一。在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會。37除了血管直徑外，靜脈曲張張力的決定因子之一是靜脈曲張內(nèi)的壓力，其與HVPG直接相關。因此，HVPG的降低會導致曲張靜脈壁張力的下降，因此減少破裂的

10、危險。實事上，當HVPG降至12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂。17，20研究還顯示HVPG從基線水平減少20再出血的風險明顯降低。18HVPG降到低于12mmHg或從基線水平（“HVPG反應者”）至少降低20的患者，不但再次靜脈曲張出血的可能性低，36而且出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風險也低。21胃靜脈曲張胃靜脈曲張不如食管靜脈曲張常見，見于5-33的門脈高壓患者，報道的2年出血發(fā)生率約25，而胃底靜脈曲張出血率較高。38胃靜脈曲張出血的危險因子包括胃底靜脈曲張的大小（大中小，大、中、小分別定義為10mm、5-10mm、5mm ）、Child分級（CBA）及內(nèi)鏡下靜脈曲張紅色斑（定義

11、為靜脈曲張粘膜表面局限性紅色粘膜區(qū)域或斑）。39胃靜脈曲張通常根據(jù)其與食管靜脈曲張的關系及其在胃內(nèi)的位置分類。38胃食管靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，被分為2型。最常見的是1型（GOV1）靜脈曲張，其沿胃小彎伸展。被認為是食管靜脈曲張的延伸，應該用相似的方法處理。2型（GOV2）胃靜脈曲張沿胃底伸展，更長且更扭曲。孤立的胃靜脈曲張（IGV）見于沒有食管靜脈曲張時，也被分為2型。1型（IGV1）位于胃底，較扭曲且復雜，2型（IVG2）位于胃體、胃竇或者幽門周圍。IGV1胃底靜脈曲張的存在需要排除脾靜脈血栓形成的存在。靜脈曲張和靜脈曲張出血的診斷靜脈曲張診斷的金標準是食管胃十二指腸鏡（E

12、GD）檢查。在一個共識會議中，推薦大小分類盡可能的簡單，如分為兩個級別（小和大），40要么通過半定量的形態(tài)學判定，要么通過用建議的截斷直徑定量大小：5mm，大靜脈曲張則指那些超過5mm者。當靜脈曲張分為3種大小小、中或大正如多數(shù)中心通過半定量形態(tài)學所判定的（小的靜脈曲張一般被定義為食管粘膜表面上的較低程度的隆起靜脈，中等靜脈曲張被定義為占據(jù)不超過食管腔1/3的扭曲靜脈，大的靜脈曲張被定義為占據(jù)超過食管腔1/3的扭曲靜脈），對中等大小靜脈曲張的建議與大的靜脈曲張一樣，29因為在預防性試驗中就是這么分組的。如以下所顯示的，非選擇性阻斷劑可以預防超過半數(shù)有中等或大的靜脈曲張患者的出血。因此，推薦肝硬

13、化患者在診斷后接受內(nèi)鏡篩檢靜脈曲張。41，42因為中/大的靜脈曲張的點流行率（point prevalence）約15-25，25接受EGD篩檢的患者大部分沒有靜脈曲張或有靜脈曲張不需要預防性治療。因此，建立模型以通過非內(nèi)鏡方法來預測高危靜脈曲張的出現(xiàn)有明顯的好處。幾個研究已經(jīng)評估了肝硬化患者食管靜脈曲張可能的非侵襲性標志，如血小板計數(shù)、Fibrotest、脾臟大小、門靜脈直徑和瞬時彈性成像。43，44不過，這些非侵襲性標志預測的精確性仍不太滿意，在完成大的前瞻性非侵襲性標志研究之前，內(nèi)鏡篩檢仍然是評估食管靜脈曲張出現(xiàn)的主要方法。43應用Markov模型進行的成本效益分析建議，或者用經(jīng)驗性的受

14、體阻斷劑治療所有的肝硬化患者45，或者對代償期肝硬化患者進行內(nèi)鏡篩檢，或者失代償期肝硬化不進行EGD篩檢全部用受體阻斷劑治療。46這些策略沒有一個考慮到最近的一個試驗，該試驗顯示受體阻斷劑不會預防靜脈曲張的發(fā)展且有明顯的副作用，16也沒有把內(nèi)鏡下靜脈曲張結扎做為一種替代的預防性治療。在有前瞻性研究確認以前，這些方法-篩檢性EGD仍然是推薦的方法。沒有或有小的靜脈曲張的患者進行內(nèi)鏡復查的頻率取決于其自然史。一旦肝硬化診斷得以確立，就應該進行EGD。6，41篩檢性內(nèi)鏡檢查時沒有靜脈曲張的代償性肝硬化患者，應該2-3年復查一次EGD。6有小的靜脈曲張的患者，應該1-2年復查EGD。6出現(xiàn)失代償?shù)母斡?/p>

15、化，應該每年復查EGD。41，42EGD價格較貴且常需要鎮(zhèn)靜。對于因為其它原因（如高血壓）已在服用非選擇性受體阻斷劑的肝硬化患者可以避免進行。對于因為其它原因已在服用選擇性受體阻斷劑（如美多心安、阿替洛爾）的患者，需要換為非選擇性受體阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）?？梢蕴鎿QEGD的一種方法是食管膠囊內(nèi)鏡。最近進行的兩個初步研究（pilot study）顯示膠囊內(nèi)鏡是一種安全、耐受良好的診斷食管靜脈曲張的方法，47，48雖然其敏感性尚有待確定。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的話，膠囊內(nèi)鏡在將來篩查食管靜脈曲張方面可能起重要作用。EGD也還是診斷靜脈曲張出血的主要方法。7，41當診斷性內(nèi)鏡顯示

16、以下情況之一時，靜脈曲張出血的診斷就可確立：靜脈曲張有活動性出血、靜脈曲張上敷“白色乳頭”、靜脈曲張上敷血凝塊或者沒有其它潛在出血原因的靜脈曲張。40推薦意見1、當肝硬化診斷確立時推薦進行篩查性EGD來診斷食管和胃靜脈曲張（Class IIa, Level C.2、EGD檢查時，應該對食管靜脈曲張進行分級為小或大（5mm），如果采用三級分類（小。中、大）后者還包括中等大小靜脈曲張。應指出靜脈曲張上有無出現(xiàn)紅色征（紅色條紋或紅斑）（Class IIa, Level C. 處理建議靜脈曲張?zhí)幚碓盱o脈曲張/靜脈曲張出血處理的當前治療及其對門靜脈血流、門脈阻力和門脈壓力的影響總結于表3。藥物治療包括

17、內(nèi)臟縮血管藥物（垂體后葉素及其類似物，生長抑素及其類似物，非選擇性阻滯劑）和血管擴張劑venodilators（硝酸鹽）。縮血管藥物通過收縮內(nèi)臟血管和降低門脈血流阻力而起作用。理論上血管擴張劑通過降低肝內(nèi)和/或門脈側支阻力而起作用。不過，所有可用的血管擴張劑（如單硝酸異山梨酯）有全身性降血壓效應，而且門脈壓力的降低可能與血壓降低（即血流的減少）而非阻力的降低更相關。49縮血管藥物和舒血管藥物聯(lián)合有協(xié)同的降門脈壓力效應。50，51內(nèi)鏡下治療如硬化療法或內(nèi)鏡下靜脈曲張結扎（EVL）為局部治療，對門脈血流或阻力均沒有影響。通過繞過阻力增加部位的分流術治療-不管是放射方法（TIPSS）或是手術方法，明

18、顯地是通過繞過阻力增加部位降低門脈壓力。表3 不同方法治療靜脈曲張/靜脈曲張出血對門脈血流、阻力及壓力的影響治療 門脈血流 門脈阻力 門脈壓力縮血管藥物（如阻斷劑） 血管擴張劑（如硝酸鹽） * 內(nèi)鏡下治療 - - -TIPS/分流手術 *雖然理論上硝酸鹽是通過降低阻力起作用，其實是通過降低平均動脈壓力減少門脈血流量而起作用。A.沒有靜脈曲張的肝硬化患者一個大型多中心、安慰劑對照、雙盲試驗沒有顯示非選擇性阻斷劑（噻嗎洛爾）在預防肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張中的益處，這些患者均有基線門脈高壓（HVPG5mmHg）但還沒有出現(xiàn)靜脈曲張。16不過研究確實顯示與應用安慰劑的患者相比，治療1年后甚至取得輕微HV

19、PG下降（10）的患者出現(xiàn)靜脈曲張也明顯較低，而且應用噻嗎洛爾的患者有較大一部分顯示HVPG的降低。與安慰劑組相比（32），噻嗎洛爾組明顯的有較多數(shù)量的患者觀察到中度到嚴重的不良事件（48）。噻嗎洛爾組出現(xiàn)有癥狀的嚴重不良事件為20例（18），而安慰劑組6例（6）。這些結果不支持肝硬化全部應用阻斷劑的建議。45考慮到靜脈曲張的自然史，專家共識小組認定這些患者應該每2-3年復查內(nèi)鏡，有失代償者則每年復查。6，42建議3、沒有靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦用非選擇性阻斷劑預防靜脈曲張的出現(xiàn)(Class III, Level B .4、初次EGD檢查時沒有靜脈曲張的代償期肝硬化患者，應該在3年內(nèi)復查E

20、GD(Class I, Level C.如果有肝功失代償?shù)淖C據(jù)，應該立即進行EGD并且每年復查(Class I, Level C.B.沒有出過血的小的靜脈曲張的肝硬化患者一個薈萃分析對評估非選擇性阻斷劑（如普萘洛爾、納多洛爾）在預防首次靜脈曲張出血（一級預防）的3個試驗的結果進行了分析，3個試驗中的患者均有小的靜脈曲張。35在這個薈萃分析中，首次靜脈曲張出血發(fā)生率相當?shù)停?年7），應用阻斷劑雖然降低了其發(fā)生率（2年2），但這種降低在統(tǒng)計學上不顯著。2個研究調查了非選擇性阻斷劑在預防小的靜脈曲張增大中的效果，結果相互矛盾。在第一個研究中，52與安慰劑組相比，治療2年的普萘洛爾組靜脈曲張大的患者比

21、例出乎意外的較大（31對14）。不過，該研究包括沒有和有小靜脈曲張的患者，并且超過1/3的患者失訪。另外一個大型多中心、安慰劑對照但是單盲的試驗顯示，用納多洛爾治療的有小的靜脈曲張的患者較隨機予以安慰劑的患者（第3年37）進展到大的靜脈曲張明顯的要慢（第3年11），但生存率沒有區(qū)別。53與觀察到大的靜脈曲張才開始應用阻斷劑的患者相比（5年22），當靜脈曲張較小時就開始阻斷劑治療的患者靜脈曲張出血風險較低（5年12）。不過，這種益處與患者長期處于風險低的（如靜脈曲張?。╈o脈曲張狀態(tài)有關，如果大的靜脈曲張出現(xiàn)后全部患者用阻斷劑治療的話，出血的風險會非常相似。53和其它研究相似，與應用安慰劑的患者相

22、比（1），應用阻斷劑的很大一部分患者不得不因為不良事件退出研究（11）。阻斷劑預防應該用于出血風險高的、小的靜脈曲張患者，也就是說，晚期（進展期）肝病并且在靜脈曲張上有紅色征的患者。7其它有小的靜脈曲張的患者可以接受阻斷劑以預防靜脈曲張生長，雖然其長期益處還不完全確定。對于那些選擇不應用阻斷劑的患者，專家共識小組決定應該每2年復查內(nèi)鏡，如果出現(xiàn)失代償則每年復查。6，42建議5、對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果符合出血風險升高的標準（Child B/C級或曲張靜脈存在紅色征，應該用非選擇性阻斷劑來預防首次靜脈曲張出血(Class a，Level C； 6、對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬

23、化患者，如果不符合出血風險升高的標準，非選擇性阻斷劑也可使用，不過長期的益處還未明確(Class ，Level B ； 7、對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果沒有使用阻滯劑，應在2年內(nèi)復查EGD (Class I，Level C。如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應該立刻行EGD并每年復查(Class I，Level C；對靜脈曲張較小且接受阻滯劑治療的患者，不需要EGD隨訪；辛苦了。我自己試著翻譯一段，非專業(yè)人員，希望請樓主指教。B. 有中度大的靜脈曲張但未出血的肝硬化患者有11項試驗，一共入選了1189例患者，評價非選擇性阻斷劑（即普萘洛爾、納多洛爾）與非活性治療或安慰劑對首次靜脈曲張出

24、血的預防作用，薈萃分析的結果表明阻斷劑能夠顯著降低有大或中等靜脈曲張患者首次靜脈曲張出血的風險（對照組為30%，而阻斷劑治療的患者為14%），并且顯示，每10例服用阻斷劑的患者可以避免1例出血事件。 阻斷劑組的死亡率也低于對照組，并且最近的研究顯示這種差異有統(tǒng)計學意義（54）。 此外，一項成本效益研究對非選擇性阻斷劑、硬化治療和分流治療進行了比較，結果顯示阻斷劑是唯一經(jīng)濟有效的預防治療形式。 非選擇性阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）通過減少心輸出量（-1效應），更重要的是通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（-2效應）減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力。 選擇性受體阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）作用較小，不是靜脈曲張

25、出血初級預防的最佳選擇。2007 AASLD實踐指南：肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出血的預防及處理2007 AASLD實踐指南：肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出血的預防及處理Guadalupe Garcia-Tsao，et al HEPATOLOGY，2007；46：922938推薦意見：1、一旦肝硬化診斷明確，推薦行胃鏡檢查（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張(Class a，Level C；2、EGD時，食管靜脈曲張可分為小的或大的（5mm），當使用三級分類時，后者應包括中等大小的曲張靜脈。要注明是否存在紅色征（紅色凸紋或紅斑）(Class a，Level C；3、對沒有靜脈曲張的肝硬化患者，

26、不推薦使用非選擇性阻滯劑來預防其發(fā)生發(fā)展(Class ，Level ；4、在代償期肝硬化患者，如果首次 EGD時沒有靜脈曲張，應在3年內(nèi)復查EGD(Class I，Level C。如果確定肝功能失代償者，需立刻行EGD并每年復查(Class I，Level C；5、對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果符合出血風險升高的標準（Child B/C級或曲張靜脈存在紅色征，應該選用非選擇性阻滯劑來預防首次靜脈曲張出血(Class a，Level C；6、對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果也不符合出血風險升高的標準，也可使用非選擇性阻滯劑，不過長期的益處還未明確(Class ，Level

27、；7、對靜脈曲張較小且沒有出血的肝硬化患者，如果沒有使用阻滯劑，應在2年內(nèi)復查EGD (Class I，Level C。如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應該立刻行EGD并每年復查(Class I，Level C；對靜脈曲張較小且接受阻滯劑治療的患者，EGD隨訪不是必須的；8、對中等/較大的靜脈曲張的患者，如果沒有出血但是具有出血的高風險（Child B/C級或曲張靜脈存在紅色征）者，推薦給予非選擇性阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）或EVL來預防靜脈曲張出血的首次發(fā)作(Class I，Level A；9、對中等/較大的靜脈曲張的患者，如果沒有出血且沒有出血的高風險（Child A級，無紅色征），首選使用

28、非選擇性阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）；當存在阻滯劑的禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時，應考慮行EVL (Class I，Level A；10、如果患者正在服用非選擇性阻滯劑，需要逐步調整到最大可耐受劑量，EGD隨訪監(jiān)測不是必須的。如果患者行EVL治療，每12周重復進行一次，直至曲張靜脈閉塞。第一次EGD監(jiān)測應在閉塞后13個月，以后每612個月一次，檢查是否曲張靜脈復發(fā)(Class I，Level C；11、硝酸鹽類（單用或與阻滯劑聯(lián)用）、分流手術或硬化治療不應作為曲張靜脈出血的初級預防(Class ，Level A；12、肝硬化患者急性GI出血是急重癥，需要重視，快速血管內(nèi)容量支持和輸血，小心

29、維持血紅蛋白在8g/dL左右(Class I，Level ；13、短程（最多7天）預防性抗生素使用可用于所有肝硬化伴GI出血患者(Class I，Level A；推薦使用口服諾氟沙星（400mg BID）或靜脈使用環(huán)丙沙星（對不能口服服藥者）(Class I，Level A。對進展期肝硬化患者，首選靜脈使用頭孢三嗪（1g/d），尤其在那些喹諾酮類耐藥菌高發(fā)地區(qū)(Class I，Level ；14、一旦出血懷疑為靜脈曲張出血，立即給予藥物（生長抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素）治療，診斷明確后需持續(xù)35天(Class I，Level A；15、12小時內(nèi)可行EGD來明確診斷及治療靜脈曲張

30、出血，EVL或EVS(Class I，Level A；16、TIPS適用于無法控制的食管靜脈曲張出血患者，或者經(jīng)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后又復發(fā)者(Class I，Level C；17、氣囊填塞可作為無法控制的出血者的姑息性臨時措施（最多24小時），以等待安排更確定療效的方法（如TIPS或內(nèi)鏡下治療）(Class I，Level ；18、對胃底靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下組織黏合劑如氰基丙烯酸酯（cyanoacrylate）行內(nèi)鏡下曲張靜脈閉塞治療，此外，也可考慮選擇EVL(Class I，Level ；19、胃底靜脈曲張出血無法控制或者藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療后出血復發(fā)者，可考慮TIPS (Clas

31、s I，Level ；20、從活動性靜脈曲張出血中存活的肝硬化患者，需要接受治療來預防靜脈曲張出血的復發(fā)（次級預防）(Class I，Level A；21、非選擇性阻滯劑和EVL聯(lián)合治療是靜脈曲張出血次級預防的最佳選擇(Class I，Level A；22、非選擇性阻滯劑應調整到可耐受的最大劑量，EVL應每12周重復進行知道靜脈閉塞，首次監(jiān)測性EGD應在靜脈閉塞后13月進行，每612個月復查一次來檢查靜脈曲張是否復發(fā)(Class I，Level C；23、雖然經(jīng)藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療，仍然反復發(fā)作靜脈曲張出血的Child A 或B級患者需要考慮行TIPS，在專業(yè)中心，Child A級患者也可考慮

32、行分流手術(Class I，Level A；24、具備移植條件的患者需要轉至移植中心進行評估(Class I，Level C。2007-9-21 20:58 zhangyushu進一步研究的建議：靜脈曲張及其出血的診斷和治療的重要領域值得進一步研究的內(nèi)容：1、可預測靜脈曲張發(fā)生的高風險的非侵入性標志物；2、膠囊內(nèi)鏡在靜脈曲張及其出血的診斷中的作用；3、HVPG對治療的指導作用；4、HVPG測量方法的選擇；5、對HVPG具有更大作用的新的治療藥物；6、胃底靜脈曲張及其出血的最佳治療方式；2007-9-21 20:59 zhangyushu肝硬化門脈高壓的病理生理學肝硬化為慢性肝病的終末期，可以導

33、致門脈高壓形成。門脈壓力的升高最初為繼發(fā)于纖維組織和再生結節(jié)的肝臟結構扭曲所導致的血流阻力升高的后果，除了結構的血流阻力之外，肝內(nèi)阻力的2030來自活性的肝內(nèi)血管收縮，大部分因為內(nèi)源性NO產(chǎn)生降低。門脈高壓進一步導致門體側枝循環(huán)形成。雖然存在側枝循環(huán)，門脈高壓仍然持續(xù)存在，有2個原因：1 內(nèi)臟小動脈血管擴張伴隨側枝循環(huán)形成導致門靜脈血流增加；2 經(jīng)側枝循環(huán)的門脈減壓不充分，較正常肝臟具有更高的阻力。因此，升高的門脈壓力梯度同時來自對門脈血流(肝內(nèi)和側枝循環(huán)的阻力和門脈內(nèi)血流量的升高。2007-9-21 21:04 zhangyushu門脈高壓的判斷盡管是間接的，評估門脈壓力的首選方法是肝靜脈楔

34、壓(WHVP測定，在肝靜脈內(nèi)置入導管，楔形進入較小的分支，最好還要把氣囊充氣后阻塞肝靜脈的一個較大的分支。WHVP在酒精性合非酒精性肝硬化中均與門脈壓力密切相關。因為腹腔內(nèi)壓力的升高（如腹水的關系）WHVP總是需要進行校正，減去游離肝靜脈壓(FHVP或腹腔內(nèi)下腔靜脈壓，結果為肝靜脈壓力梯度(HVPG，最好使用球囊導管測定，通常測定三次，可重復性好，結果可靠。因為測定的是肝竇壓，肝內(nèi)型門脈高壓時HVPG會升高，如肝硬化，不過在肝前型者為正常，如門脈栓塞。正常的HVPG為35mmHg，HVPG及其變化對食管胃靜脈曲張的發(fā)生、靜脈曲張出血的風險、門脈高壓非靜脈曲張并發(fā)癥的發(fā)生以及死亡等具有預測價值。單次測定可用于代償期和失代償期肝硬化的預后評估，而重復測定可用于藥物治療的反應以及肝病進展的監(jiān)測。HVPG測定的廣泛使用的限制在于專業(yè)經(jīng)驗的缺乏和與遵循指南的規(guī)定不充分，導致結果的可靠性和可重復性差，而且本身為侵襲性操作。2007-9-21 21:04 zhangyushu靜脈曲張的自然史胃食管靜脈曲張為最常見的門體側枝循環(huán)，容易破裂導致大出血，為肝硬化最致命的并