液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理

1、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理 循環(huán)休克階段性治療循環(huán)休克階段性治療Jean-Louis Vincent, Daniel De Backer, Circulatory Shock,The new england journal of medicine，2013,369;(18)1726-1734EGDT 在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為： CVP 8-12mmHg， MAP65 mmHg， ScvO270%或SvO265%； 建議對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者， 以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。 2012SSC指南下一步怎么辦下一步怎么辦？?jī)?yōu)化液體管理1、組織灌注水平2

2、、容量狀態(tài)3、容量反應(yīng)性組織灌注貫穿容量管理始終組織灌注貫穿容量管理始終不足與充足是否過(guò)負(fù)荷保護(hù)性血流動(dòng)力學(xué)治療策略的宗旨就是防止不足與過(guò)負(fù)荷并重。組織灌注組織灌注代償性指標(biāo)代償性指標(biāo)心率：閾值100次/分皮膚溫度與色澤：冷、蒼白、花斑、紫斑呼吸異常：閾值20次/分尿量：閾值0.5ml/kg.h組織灌注組織灌注微循環(huán)上游指標(biāo)微循環(huán)上游指標(biāo)1、血壓：MAP65mmHg，基礎(chǔ)慢性高血壓時(shí)，休克復(fù)蘇時(shí)可適當(dāng) 提高血壓的目標(biāo)值，2、CO：沒(méi)有正常范圍，兼顧SVR3、Hb4、SaO25、局部組織指標(biāo) 胃腸粘膜PH（pHi：可反映局部及全身缺氧） 舌下二氧化碳分壓（PslCO2：無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便） 經(jīng)皮二氧化碳分

3、壓（PtcCO2） 經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）旁流暗視野成像（旁流暗視野成像（SDF）健康對(duì)照組 休克病人組織灌注組織灌注氧代謝平衡指標(biāo)氧代謝平衡指標(biāo) ScvO2 +SvO2（氧輸送與消耗） Lac及其清除率（判斷預(yù)后） BE（判斷預(yù)后）器官損傷和功能障礙指標(biāo)變化器官損傷和功能障礙指標(biāo)變化容量復(fù)蘇金三角容量復(fù)蘇金三角容量狀態(tài)容量狀態(tài) CVP PAWP 胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI） 全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI） 下腔靜脈（IVC）寬度及呼吸變異度 左室舒張末面積指數(shù)（LVEDAI）20 世紀(jì)初，Starling 證明了 CVP 與心輸出量、靜脈回流的關(guān)系，此后 CVP 在臨床中一直被用于評(píng)估

4、前負(fù)荷，到目前為止是評(píng)估容量的主要指標(biāo)。但是許多因素都會(huì)對(duì) CVP 造成影響，如心室順應(yīng)性的改變、 胸腔內(nèi)壓力的增高、 肺損傷和胸壁創(chuàng)傷、呼氣末正壓通氣以及腹腔內(nèi)壓增高間接增加胸腔內(nèi)壓。因此完全用 CVP 來(lái)估計(jì)心臟前負(fù)荷并用來(lái)指導(dǎo)輸液常受到質(zhì)疑。Does central venous pressure or pulmonary capillary wedge pressurereflect the status of circulating blood volume in patients after extendedtransthoracic esophagectomy?Satomi Oo

5、hashi and Hiroshi Endoh，J Anesth (2005) 19:2125CVP容量狀態(tài)CVP影響因素多影響因素多中心靜脈與右心房和舒張末期的右心室間幾乎沒(méi)有阻力，所以CVPRVEDP右心perloadCVP最容易測(cè)量，應(yīng)用最早最廣泛，壓力指標(biāo)壓力指標(biāo) CVP壓力指標(biāo)壓力指標(biāo) PAWP PAWP反映左室舒張末壓，與心輸出量更直接相關(guān)，被認(rèn)為是左心前負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 臨床上常把PAWP 1215 mm Hg作為液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)目標(biāo)。PAWPLVEDVI左心preloadPiCCO 提供了反映前負(fù)荷的指標(biāo)(ITBVI、 GEDVI)，反映心功狀態(tài)的指標(biāo)(SI、 LVSWI、

6、 dPmax)，反映后負(fù)荷的指標(biāo)(SVRI)，可以較全面的反映患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，還可以測(cè)得反映肺水腫程度及原因的指標(biāo)(EVLWI、 PVPI)。其中GEDVI 能夠更好的反映心臟的前負(fù)荷，對(duì)低血容量的判斷敏感，更適合感染性休克病人的液體管理。容量指標(biāo)容量指標(biāo) GEDVI 容量指標(biāo)容量指標(biāo) 左室舒張末期面積左室舒張末期面積 LVEDA 小于10cm2 LVEDA Index (LVEDA / BSA) 小于5.5cm2/m2乳頭肌親吻征左室向心性肥厚除外超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室內(nèi)徑和容量有助于診斷低血容量，表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)正?；虼笥谡６笮氖沂鎻埬┢谌莘e和收縮末期容積均較小。V. E. N

7、oble, B. Nelson. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound, Second Edition, 2011IVC 是一個(gè)順應(yīng)性較好的血管， 其直徑及呼吸變異度與右心房壓和血容量有良好的相關(guān)性， 可用于反映體液容量，IVC 萎陷可能是低血容量的一個(gè)重要征象。容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性 動(dòng)態(tài)指標(biāo)，反應(yīng)擴(kuò)容后的效果，即前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功能狀況的綜合反映。 擴(kuò)容治療后心輸出量（CO）或每搏輸出量（SV）較前明顯增加（1015）提示容量反應(yīng)性良好。 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：是臨床最常用的評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性方法，SSC指南認(rèn)

8、為只要臨床懷疑有低血容量，即可使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。具體方法；30分鐘內(nèi)靜脈輸入晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml, 并認(rèn)為晶體液和膠體液無(wú)明顯差別，只是晶體液的量要大一些，然后監(jiān)測(cè)CVP、PAWP、CO、CI、SV等指標(biāo).判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)25法則法則Weil, M.H. and R.J. Henning, New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Thirteenth annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky

9、Memorial Lecture. Anesth Analg, 1979. 58(2): p. 124-32.靜脈注射靜脈注射100ml膠體膠體1分鐘后主動(dòng)脈內(nèi)血流量分鐘后主動(dòng)脈內(nèi)血流量 胸腔內(nèi)超聲主動(dòng)脈弓血流速 VTI100與VTI500相關(guān)性好，（R=0.81 P0.0001）Scvo2和和Pcv-aCO2指導(dǎo)容量負(fù)荷試驗(yàn)指導(dǎo)容量負(fù)荷試驗(yàn) 擴(kuò)容后SCVO2、SCV2的變化與CI改變顯著相關(guān) Pcv-aCO2反映了靜脈流量、把外周組織產(chǎn)生的CO2 沖刷帶走的能力，可成為流量代替指標(biāo)，與CI成 負(fù)相關(guān)。其他容量負(fù)荷試驗(yàn)其他容量負(fù)荷試驗(yàn)心肺交互作用的心肺交互作用的 spv svv ppv 原理：

10、原理：呼吸運(yùn)動(dòng)胸腔壓力變化對(duì)心臟博出量的影響，機(jī)械通氣時(shí)如果容量不夠，這種影響將被放大。局限性：局限性：只能預(yù)測(cè)低血容量狀態(tài)。不能用于自主呼吸患者。機(jī)械通氣潮氣量大于8ml/kg,小于15ml/kg。不適于心律失常。被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg raising test，PLRT)對(duì)于容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)很有價(jià)值，具有可逆性、可重復(fù)性、不需要額外增加容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優(yōu)點(diǎn)。潛在風(fēng)險(xiǎn)： 增高顱內(nèi)壓、惡化右心室功能、出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥。IVC評(píng)估容量反應(yīng)性評(píng)估容量反應(yīng)性自主呼吸IVC=100（IVCexp-IVCinsp）/IVCexp50% 機(jī)械通氣IVC=

11、100（IVCinsp-IVCexp）/IVCinsp18% Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use 研究單位：法國(guó)Nimes University Hospital ICU 時(shí)間：2009年4月-2011年4月納入標(biāo)準(zhǔn)： MAP 65 mmHg, 尿量 2mmol/L排除標(biāo)準(zhǔn)：肺水

12、腫，超聲證實(shí)右心衰，左心房壓增高（E/A2）方法：經(jīng)胸腔超聲監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈弓下血流速 (VTI)15%為液體復(fù)蘇有效。M超檢測(cè)下腔靜脈直徑。IVC=(Dmax - Dmin/Dmax) 100。結(jié)果：40位納入研究，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20位。急性循環(huán)衰竭原因：膿毒癥24人，出血11人，脫水5人。IVC的AUC值是0.77 (95% CI: 0.60-0.88)，最佳臨界值是40%。結(jié)論：結(jié)論：急性循環(huán)衰竭自主呼吸患者下腔靜脈直徑隨呼急性循環(huán)衰竭自主呼吸患者下腔靜脈直徑隨呼吸變異率吸變異率40%時(shí)容量反應(yīng)性好時(shí)容量反應(yīng)性好休克病人的階段性治療休克病人的階段性治療Jean-Louis Vincent,

13、Daniel De Backer, Circulatory Shock,The new england journal of medicine，2013,369;(18)1726-1734容量復(fù)蘇金三角是液體復(fù)蘇管理關(guān)鍵容量復(fù)蘇金三角是液體復(fù)蘇管理關(guān)鍵保證充足的氧供，監(jiān)測(cè)CO、ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸、MAP、CVP若組織灌注不夠，可能因?yàn)镃O不夠，可通過(guò)擴(kuò)容或者增加血管活性藥物；但也可能是因?yàn)檠獕旱膯?wèn)題引起。提升血壓可以通過(guò)擴(kuò)容增加CO，或者使用血管活性藥物。此時(shí)，可監(jiān)測(cè)血管張力PPV/SVV0.89時(shí)，可通過(guò)擴(kuò)容增加CO提升血壓，若0.89時(shí)，即使有容量反應(yīng)性，也不能通過(guò)上述方法

14、提升血壓，應(yīng)該液體治療聯(lián)合血管活性藥物。結(jié)合復(fù)蘇后結(jié)合復(fù)蘇后6h的的 Scvo2及及Pco2可以提供以可以提供以下患者病理生理的指導(dǎo)下患者病理生理的指導(dǎo)組1 Scvo270%及Pco26mmHg；a)這些患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭導(dǎo)致的休克；b)盡管他們有循環(huán)衰竭，但改善氧輸送或許可以阻止休克的后遺癥。組2 Scvo270%及Pco26mmHg；(a)盡管全身血流量不足，但充分的氧輸送可以滿(mǎn)足生理需要；(b)嚴(yán)重受損的氧攝取能力會(huì)導(dǎo)致的頑固的組織缺氧及低心輸出量可以導(dǎo)致休克及器官衰竭。組3 Scvo270%及Pco26mmHg；a)全身血流量是足夠的但氧輸送量不能滿(mǎn)足全身氧耗；b)這些患者或許可以通過(guò)有

15、效的代償機(jī)制來(lái)阻止休克。組4 Scvo270%及Pco22 mL/kg (maxEVLWI 2 mL/kg)定義為有反應(yīng)者，否則為無(wú)反應(yīng)者。2、腹高壓：腹內(nèi)壓12mmHg。3、每天的液體平衡：液體的攝入量-尿量4、毛細(xì)血管滲漏指數(shù)=CRP(mg/dl)/白蛋白（g/l）*1005、后期保守的液體管理（CLFM）：在ICU住院第一星期內(nèi)連續(xù)兩次達(dá)天達(dá)到液體負(fù)平衡稱(chēng)為后期保守的液體管理。研究結(jié)果研究結(jié)果Survivors nonsurvivorsSurvivors組的毛細(xì)血管滲透指數(shù)、組的毛細(xì)血管滲透指數(shù)、SOFA-score、血管外肺水、每天液體平衡及累積液、血管外肺水、每天液體平衡及累積液體平衡比體平衡比nonsurvivors組低；組低；腹腔灌注壓比腹腔灌注壓比nonsurvivors高高達(dá)到CLFM有反應(yīng)者未達(dá)到CLFM無(wú)反應(yīng)者與未達(dá)到與未達(dá)到CLFM組組相比，達(dá)到相比，達(dá)到CLFM的生存率更高、機(jī)的生存率更高、機(jī)械通氣時(shí)間更短械通氣時(shí)間更短與無(wú)反應(yīng)組相比，與無(wú)反應(yīng)組相比，有反應(yīng)組的生存率有反應(yīng)組的生存率更高，機(jī)械通氣時(shí)更高，機(jī)械通氣時(shí)間更短。間更短。 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過(guò)生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開(kāi)放式的液體管理同樣重要