顱底常見手術(shù)入路

1、張秋航首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科l經(jīng)鼻蝶竇入路 l經(jīng)口硬腭入路 l經(jīng)上頜入路 l經(jīng)顱入路（經(jīng)基底及擴(kuò)大的經(jīng)基底進(jìn)路） l口鼻蝶入路（圖1-5，1-12） 鼻小柱鼻中隔入路（圖） 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡入路（ l 蝶竇l 垂體窩l 上斜坡l 中斜坡 l優(yōu)點(diǎn)：l無需開顱；l硬膜外操作；l無外部切口 。l缺點(diǎn)：手術(shù)進(jìn)路通道長；l海綿竇視覺差；l有發(fā)生腦脊液漏的危險(xiǎn)。l到達(dá)區(qū)域：l中、下斜坡，l顱頸關(guān)節(jié)前面。 l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l口咽、鼻咽、l蝶竇、斜坡、lC1-3、垂體、l巖骨內(nèi)頸動(dòng)脈、l腦干前面、l椎基底動(dòng)脈、l外展神經(jīng)。 l優(yōu)點(diǎn)：l硬膜外進(jìn)路無需開顱;l直接到達(dá)斜坡和腦干前面。 l缺點(diǎn)：l有菌的

2、手術(shù)通道;l兩側(cè)暴露受限;l有發(fā)生腦脊液漏和顱頸關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)。 l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l口咽、鼻咽、l蝶竇、上頜竇、l斜坡、垂體窩、l顳下窩、翼腭窩、l雙側(cè)海綿竇中段。 l到達(dá)區(qū)域：l斜坡l顳下窩 l優(yōu)點(diǎn)：l同時(shí)暴露斜坡、 翼腭窩和顳下窩；l硬膜外入路無需開顱。 l缺點(diǎn)：l有菌手術(shù)通道;l術(shù)后面部瘢痕和畸形;l牙齒脫落。 l到達(dá)區(qū)域：l前顱窩l額竇l斜坡 l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l前顱窩、篩竇、l蝶竇、上鼻咽、l視神經(jīng)管、視交叉、l終板、硬膜內(nèi)頸動(dòng)脈、l嗅神經(jīng)、垂體和斜坡。 l優(yōu)點(diǎn)：l從前顱窩至枕大孔廣泛暴露；l可硬膜外到達(dá)顱前窩、鼻竇和斜坡。 l缺點(diǎn)：l嗅覺喪失；l有時(shí)需牽拉額葉；l潛在的眶損傷；l須

3、注意前顱底重建。stj:stj:l眶顴弓和經(jīng)基底入路 l額顳硬膜內(nèi)經(jīng)海綿竇入路l額顳硬膜外經(jīng)海綿竇入路 l到達(dá)區(qū)域：l 蝶鞍l(fā) 鞍旁l 第三腦室 l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l視神經(jīng)、視交叉、l垂體柄及垂體、l頸內(nèi)動(dòng)脈、終板、l丘腦下部、單側(cè)海綿竇、腦腳間窩、l基底動(dòng)脈、雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、蝶竇。l優(yōu)點(diǎn)：l鞍旁暴露佳；l減少對(duì)腦組織牽拉；l到達(dá)蝶鞍和鞍旁的手術(shù)距離短。l缺點(diǎn)：l開放蝶竇可能會(huì)成為術(shù)后感染灶；l蝶竇視覺效果差。l l到達(dá)區(qū)域：l海綿竇l蝶鞍l(fā)一側(cè)鞍旁區(qū) l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l視神經(jīng)管、視神經(jīng)和視交叉、l顳骨巖部、l海綿竇內(nèi)、subclinoidal、l頸內(nèi)動(dòng)脈硬膜內(nèi)段、l動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、

4、外展神經(jīng)。 l優(yōu)點(diǎn)：l手術(shù)距離短；l易與顳下聯(lián)合進(jìn)路。 l 缺點(diǎn)：l增加顳葉牽拉；l有時(shí)需犧牲顳尖橋靜脈。 l到達(dá)區(qū)域：l海綿竇l蝶鞍l(fā)一側(cè)鞍旁區(qū) l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l視神經(jīng)管、視神經(jīng)和視交叉、l顳骨巖部、海綿竇內(nèi)、lsubclinoidal、頸內(nèi)動(dòng)脈硬膜內(nèi)段、l動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)。 l優(yōu)點(diǎn)：l硬膜外進(jìn)路；l對(duì)額、顳葉損傷小；l并發(fā)癥少。 l缺點(diǎn)：l手術(shù)進(jìn)程可能會(huì)受棘手的海綿竇出血所限制。 硬膜外經(jīng)巖骨前入路 顳下窩入路 經(jīng)頸入路l到達(dá)區(qū)域：l巖斜坡l橋小腦角中央l海綿竇后部 l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l顳骨巖部頸內(nèi)動(dòng)脈、l內(nèi)聽道、腦橋、l基底動(dòng)脈、l三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)

5、。 l優(yōu)點(diǎn)：l硬膜外巖尖切除；l顳葉牽拉輕；l保留聽力和平衡功能。 l缺點(diǎn)：l技術(shù)復(fù)雜；l有喪失聽力的危險(xiǎn)。l到達(dá)區(qū)域：l顳下窩l顱中窩 l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l面神經(jīng)、顳頜關(guān)節(jié)、l上頜動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、l三叉神經(jīng)、l顴弓、下頜骨升支、l翼腭窩和斜坡。l優(yōu)點(diǎn)：l硬膜外入路顳葉牽拉輕；l無需面神經(jīng)前移；整形切口。 l缺點(diǎn)：l面神經(jīng)麻痹和顳頜關(guān)節(jié)障礙的危險(xiǎn)；l向后暴露受限。 l到達(dá)區(qū)域：l頸動(dòng)脈三角l下頜后區(qū)l巖骨底l斜坡下1/2 l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、l面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、l交感干、頸上神經(jīng)節(jié)、l椎動(dòng)脈、上頸椎、巖骨底。l優(yōu)點(diǎn)：l硬膜外入路；l較經(jīng)口和

6、經(jīng)上頜入路減少感染的危險(xiǎn)。 l缺點(diǎn)：l手術(shù)野深；l僅限硬膜外病變。l后外側(cè)入路（幕上幕下聯(lián)合經(jīng)巖骨入路）l經(jīng)迷路入路l經(jīng)耳蝸入路l經(jīng)迷路后入路 l經(jīng)乙狀竇后入路 l側(cè)枕下經(jīng)結(jié)節(jié)入路 l經(jīng)頸靜脈球入路 l到達(dá)區(qū)域：l巖斜坡區(qū)l橋小腦角 l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l側(cè)中腦、腦橋、脊髓、l單側(cè)3-12顱神經(jīng)、l椎基底動(dòng)脈、l乙狀竇、橫竇、l大腦半球、海綿竇后部。 l優(yōu)點(diǎn)：l廣泛顯露巖斜坡區(qū)；l減少腦牽拉；l可擴(kuò)展暴露程度。l缺點(diǎn)：l有損傷靜脈竇的危險(xiǎn)。 l到達(dá)區(qū)域：l橋小腦角l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l大腦半球、單側(cè)腦橋、l5-11顱神經(jīng)、l椎基部、l小腦前下動(dòng)脈。l優(yōu)點(diǎn)：l無需牽拉腦組織；l較乙狀竇后入路易于探查腦干

7、。 l缺點(diǎn)：l損失聽力l到達(dá)區(qū)域：l橋小腦角l巖斜坡區(qū)l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l大腦半球、腦橋、l髓上、5-11顱神經(jīng)、l耳蝸、迷路、中耳、l巖骨內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈。l優(yōu)點(diǎn)：l腦牽拉輕微；l易于探查腦干。 缺點(diǎn)： 喪失聽力； 高風(fēng)險(xiǎn)面神經(jīng)損傷。 l到達(dá)區(qū)域：l橋小腦角l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l迷路、乙狀竇、l面神經(jīng)、聽神經(jīng)。l優(yōu)點(diǎn)：l減少腦組織牽拉l缺點(diǎn)：l暴露術(shù)野狹小；l有聽力喪失的危險(xiǎn)。l到達(dá)區(qū)域：l橋小腦角l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l大腦半球、l腦橋、l4-11顱神經(jīng)、l椎基動(dòng)脈。 l優(yōu)點(diǎn)：l保留骨迷路 l缺點(diǎn)：l牽拉腦組織；l腦干前受限。 l到達(dá)區(qū)域：l枕大孔l顱頸關(guān)節(jié) l暴露解剖結(jié)構(gòu)：l前側(cè)脊髓、大腦半球下部、下側(cè)腦橋、l6-12顱神經(jīng)、椎動(dòng)脈、l小腦后下動(dòng)脈、乙狀竇、l頸靜脈球和頸上神經(jīng)根。 l優(yōu)點(diǎn)：l不牽拉腦組織便可接近腦干前下l缺點(diǎn)