第十三章-抗生素后效應(yīng)與逆反效應(yīng)

1、第十三章第十三章 抗生素作用的后效應(yīng)及逆反效應(yīng)抗生素作用的后效應(yīng)及逆反效應(yīng)第一節(jié)第一節(jié) 抗生素作用的后效應(yīng)抗生素作用的后效應(yīng)一、抗生素后效應(yīng)的測(cè)定方法一、抗生素后效應(yīng)的測(cè)定方法二、影響二、影響PAE的因素的因素三、三、PAE期間細(xì)菌學(xué)特性期間細(xì)菌學(xué)特性四、抗生素或抗菌藥物產(chǎn)生四、抗生素或抗菌藥物產(chǎn)生PAE的機(jī)理的機(jī)理五、五、PAE的臨床意義的臨床意義第二節(jié)第二節(jié) 抗生素作用的逆反效應(yīng)抗生素作用的逆反效應(yīng) 第一節(jié)第一節(jié) 抗生素作用的后效應(yīng)抗生素作用的后效應(yīng)v抗生素最低抑菌濃度抗生素最低抑菌濃度(MIC)的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法是的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法是將一定數(shù)量的細(xì)菌將一定數(shù)量的細(xì)菌(105106/ml)連續(xù)地與

2、藥連續(xù)地與藥物接觸物接觸,這與體內(nèi)的實(shí)際情況相關(guān)甚遠(yuǎn)這與體內(nèi)的實(shí)際情況相關(guān)甚遠(yuǎn),體內(nèi)的體內(nèi)的情況往往是大量的細(xì)菌所接觸的藥物的濃度情況往往是大量的細(xì)菌所接觸的藥物的濃度是波動(dòng)的是波動(dòng)的。欲利用體外動(dòng)力學(xué)模型來(lái)更為正。欲利用體外動(dòng)力學(xué)模型來(lái)更為正確地摸擬被感染患者的抗菌劑量時(shí)確地摸擬被感染患者的抗菌劑量時(shí),應(yīng)盡可能應(yīng)盡可能地了解各種由藥物和細(xì)菌交互作用而產(chǎn)生的地了解各種由藥物和細(xì)菌交互作用而產(chǎn)生的影響。影響。 第一節(jié)第一節(jié) 抗生素作用的后效應(yīng)抗生素作用的后效應(yīng)v抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)(post-antihiatic effect,PAE)系指細(xì)系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸菌與抗生素短暫接觸,當(dāng)藥物

3、濃度下降至低于當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC或或消除后消除后,細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。vPAE是抗生素藥效學(xué)的一個(gè)重要特性。是抗生素藥效學(xué)的一個(gè)重要特性。PAE這一現(xiàn)這一現(xiàn)象象,早在早在20世紀(jì)世紀(jì)50年代早已被發(fā)現(xiàn)年代早已被發(fā)現(xiàn),但一直未被重視。但一直未被重視。遲至遲至20世紀(jì)世紀(jì)70年代中期以后年代中期以后,關(guān)于關(guān)于PAE的研究日益的研究日益深入。目前，深入。目前，PAE已作為評(píng)價(jià)新抗生素給藥方案、已作為評(píng)價(jià)新抗生素給藥方案、指導(dǎo)臨床合理用藥的一個(gè)重要指標(biāo)。指導(dǎo)臨床合理用藥的一個(gè)重要指標(biāo)。 一、抗生素后效應(yīng)的測(cè)定方法一、抗生素后效應(yīng)的測(cè)定方法vv抗生素后

4、效應(yīng)的測(cè)定方法可簡(jiǎn)單地通過(guò)測(cè)定藥物消抗生素后效應(yīng)的測(cè)定方法可簡(jiǎn)單地通過(guò)測(cè)定藥物消除后的細(xì)菌生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)的方法來(lái)決定。最標(biāo)準(zhǔn)化的除后的細(xì)菌生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)的方法來(lái)決定。最標(biāo)準(zhǔn)化的方法是通過(guò)反復(fù)洗滌方法是通過(guò)反復(fù)洗滌,藥物鈍化或是藥物鈍化或是1001000倍的倍的稀釋度稀釋至新鮮培養(yǎng)基的方法將藥物快速除去。稀釋度稀釋至新鮮培養(yǎng)基的方法將藥物快速除去。以這種方法來(lái)測(cè)定以這種方法來(lái)測(cè)定PAE的的曲線，并不表現(xiàn)出當(dāng)藥的的曲線，并不表現(xiàn)出當(dāng)藥物去除后細(xì)菌的生長(zhǎng)開(kāi)始是平穩(wěn)的物去除后細(xì)菌的生長(zhǎng)開(kāi)始是平穩(wěn)的,而后迅速進(jìn)入對(duì)而后迅速進(jìn)入對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期。但當(dāng)菌體經(jīng)過(guò)增加數(shù)生長(zhǎng)期。但當(dāng)菌體經(jīng)過(guò)增加10倍數(shù)量的時(shí)間后倍數(shù)量的時(shí)間后

5、,其其以后的生長(zhǎng)速率就與沒(méi)有接觸過(guò)藥物的對(duì)照組的生以后的生長(zhǎng)速率就與沒(méi)有接觸過(guò)藥物的對(duì)照組的生長(zhǎng)速率相一致。長(zhǎng)速率相一致。 二、影響二、影響PAE的因素的因素v（一）影響體外一）影響體外PAE的因素的因素v1、抗生素種類、抗生素種類v體外體外PAE因抗生素種類不同而不同。通常因抗生素種類不同而不同。通常,對(duì)于革蘭對(duì)于革蘭陽(yáng)性球菌而言陽(yáng)性球菌而言,那些抑制那些抑制RNA和蛋白質(zhì)合成藥物如和蛋白質(zhì)合成藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類產(chǎn)生的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類產(chǎn)生的PAE最長(zhǎng)；最長(zhǎng)；DNA回回旋酶抑制劑如氟喹諾酮類次之；旋酶抑制劑如氟喹諾酮類次之；-內(nèi)酰胺類及葉酸內(nèi)酰胺類及葉酸抑制劑如磺胺類產(chǎn)生抑制劑

6、如磺胺類產(chǎn)生PAE最短。對(duì)于革蘭陰性桿菌最短。對(duì)于革蘭陰性桿菌而言而言,那些抑制那些抑制RNA和蛋白質(zhì)合成的藥物同樣有顯和蛋白質(zhì)合成的藥物同樣有顯著的著的PAE。阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌所產(chǎn)生的所產(chǎn)生的PAE與克拉霉素有顯著區(qū)別與克拉霉素有顯著區(qū)別(P0.05)；羅；羅紅霉素對(duì)肺炎鏈球菌的紅霉素對(duì)肺炎鏈球菌的PAE與克拉霉素有顯著區(qū)別。與克拉霉素有顯著區(qū)別。 2、抗生素濃度及與細(xì)菌接觸時(shí)間、抗生素濃度及與細(xì)菌接觸時(shí)間v對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素后效應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素后效應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn),其其PAE效應(yīng)效應(yīng)與抗生素濃度及接觸時(shí)間有關(guān)。如羅紅霉素對(duì)釀膿

7、與抗生素濃度及接觸時(shí)間有關(guān)。如羅紅霉素對(duì)釀膿鏈球菌在鏈球菌在5MIC時(shí)時(shí)PAE為為3h,而在而在10MIC時(shí)由為時(shí)由為5h；阿齊霉素在；阿齊霉素在8MIC時(shí)對(duì)流感嗜血桿菌的時(shí)對(duì)流感嗜血桿菌的PAE均較在均較在4MIC時(shí)為高。在接觸時(shí)間上時(shí)為高。在接觸時(shí)間上,流感嗜血桿流感嗜血桿菌與阿齊霉素接觸菌與阿齊霉素接觸2h組，其組，其PAE值遠(yuǎn)超過(guò)接觸值遠(yuǎn)超過(guò)接觸1h組。組。多數(shù)情況下多數(shù)情況下,大環(huán)內(nèi)酯類只有在藥物濃度等于或大于大環(huán)內(nèi)酯類只有在藥物濃度等于或大于MIC時(shí)才會(huì)出現(xiàn)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)PAE效應(yīng)效應(yīng),且在且在510MIC時(shí)時(shí)PAE最長(zhǎng)。最長(zhǎng)。 3、抗生素聯(lián)用情況、抗生素聯(lián)用情況v抗生素聯(lián)用對(duì)抗生素聯(lián)

8、用對(duì)PAE的影響不一的影響不一,對(duì)不同菌屬也有區(qū)別對(duì)不同菌屬也有區(qū)別,但公認(rèn)的是但公認(rèn)的是-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用,PAE可顯可顯著的延長(zhǎng)。例如著的延長(zhǎng)。例如,上述聯(lián)用對(duì)金黃色葡萄球菌和銅綠上述聯(lián)用對(duì)金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌比單用時(shí)延長(zhǎng)了假單胞菌比單用時(shí)延長(zhǎng)了13.3h,與妥布霉素聯(lián)用與妥布霉素聯(lián)用延長(zhǎng)延長(zhǎng)2.83.3h,但這種聯(lián)用對(duì)大腸埃希氏菌與肺炎但這種聯(lián)用對(duì)大腸埃希氏菌與肺炎克雷伯桿菌無(wú)效。另有人應(yīng)用克雷伯桿菌無(wú)效。另有人應(yīng)用3個(gè)濃度的克拉霉素個(gè)濃度的克拉霉素與固定濃度的乙胺丁醇對(duì)鳥(niǎo)型結(jié)核分枝桿菌作用與固定濃度的乙胺丁醇對(duì)鳥(niǎo)型結(jié)核分枝桿菌作用2h后后,未發(fā)現(xiàn)

9、有未發(fā)現(xiàn)有PAE的延長(zhǎng)。的延長(zhǎng)。 、不同的方法或計(jì)算公式、不同的方法或計(jì)算公式v目前目前,測(cè)量測(cè)量PAE的方法除經(jīng)典的菌落計(jì)數(shù)法和光密度的方法除經(jīng)典的菌落計(jì)數(shù)法和光密度法外法外,還有阻抗法、細(xì)菌形態(tài)判斷法、還有阻抗法、細(xì)菌形態(tài)判斷法、CO產(chǎn)生法、產(chǎn)生法、胸腺嘧啶結(jié)合法、電子流計(jì)數(shù)法及生物熒光分析法。胸腺嘧啶結(jié)合法、電子流計(jì)數(shù)法及生物熒光分析法。采用不同研究方法采用不同研究方法,PAE有明顯不同。如將大腸埃希有明顯不同。如將大腸埃希氏菌氏菌NCTC 4174與與100MIC美洛配能接觸后美洛配能接觸后,各方各方法所測(cè)法所測(cè)PAE數(shù)據(jù)如下數(shù)據(jù)如下:菌落計(jì)數(shù)法菌落計(jì)數(shù)法0.20.3h,生物熒生物熒光

10、分析法光分析法2.60.3h,形態(tài)學(xué)改變法形態(tài)學(xué)改變法4.00.6h,三者之三者之間有顯著差別。間有顯著差別。 、其它因素、其它因素v溫度、溫度、PH值、接種用的培養(yǎng)基等值、接種用的培養(yǎng)基等,盡管其影盡管其影響有限響有限,但有文獻(xiàn)報(bào)道但有文獻(xiàn)報(bào)道,在在41.5高溫下高溫下,亞胺亞胺配能配能/西司他丁對(duì)銅綠假單胞菌的西司他丁對(duì)銅綠假單胞菌的PAE有顯著有顯著的下降。的下降。 （二）影響體內(nèi)（二）影響體內(nèi)PAE的因素的因素vv有關(guān)這方面的報(bào)導(dǎo)較少有關(guān)這方面的報(bào)導(dǎo)較少,但可能的影響因素大致有如但可能的影響因素大致有如下幾點(diǎn)。下幾點(diǎn)。v1、宿主的免疫機(jī)制、宿主的免疫機(jī)制v有許多證據(jù)表明有許多證據(jù)表明,

11、中性粒細(xì)胞的存在可顯著延長(zhǎng)體內(nèi)中性粒細(xì)胞的存在可顯著延長(zhǎng)體內(nèi)PAE的時(shí)間。相關(guān)解釋是的時(shí)間。相關(guān)解釋是,在在PAE期間由于細(xì)菌形態(tài)期間由于細(xì)菌形態(tài)改變改變,增加了對(duì)淋巴細(xì)胞的敏感性增加了對(duì)淋巴細(xì)胞的敏感性,延緩了完全復(fù)蘇延緩了完全復(fù)蘇的時(shí)間的時(shí)間,這種現(xiàn)象實(shí)際上就是這種現(xiàn)象實(shí)際上就是PALE現(xiàn)象的表現(xiàn)。現(xiàn)象的表現(xiàn)。、不同的動(dòng)物模型、不同的動(dòng)物模型v測(cè)定體內(nèi)測(cè)定體內(nèi)PAE需建立感染動(dòng)物模型需建立感染動(dòng)物模型,如免感染如免感染支架模型、中性粒細(xì)胞減少的鼠股部感染模支架模型、中性粒細(xì)胞減少的鼠股部感染模型等。有人發(fā)現(xiàn)在腎功損傷的動(dòng)物模型中型等。有人發(fā)現(xiàn)在腎功損傷的動(dòng)物模型中,其其體內(nèi)體內(nèi)PAE比正常

12、動(dòng)物至少要長(zhǎng)比正常動(dòng)物至少要長(zhǎng)4.8h,可能是由可能是由于減少藥物的腎臟排泄于減少藥物的腎臟排泄,半衰期延長(zhǎng)造成的。半衰期延長(zhǎng)造成的。同時(shí)同時(shí),在不同模型中選取不同的器官取樣在不同模型中選取不同的器官取樣,由于由于代謝水平的差異造成了藥物濃度的不同代謝水平的差異造成了藥物濃度的不同,也可也可能對(duì)體內(nèi)能對(duì)體內(nèi)PAE造成影響。造成影響。3、亞、亞-MIC作用的存在作用的存在vPAE期間因亞期間因亞-MIC藥物濃度的存在藥物濃度的存在,可延長(zhǎng)體可延長(zhǎng)體內(nèi)內(nèi)PAE。有人在。有人在PAE期間體內(nèi)靜注期間體內(nèi)靜注-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶酶,消除了殘留藥物的影響消除了殘留藥物的影響,造成了哌拉西林對(duì)造成了哌拉西林對(duì)

13、金黃色葡萄球菌的體內(nèi)金黃色葡萄球菌的體內(nèi)PAE由由3.3h減少到減少到2.0h。三、三、PAE期間的細(xì)菌學(xué)特性期間的細(xì)菌學(xué)特性vv處于處于PAE期間的細(xì)菌特性在微觀上既不同與正常的期間的細(xì)菌特性在微觀上既不同與正常的細(xì)菌細(xì)菌,也不同與和藥物接觸時(shí)的細(xì)菌也不同與和藥物接觸時(shí)的細(xì)菌,其微觀上的變其微觀上的變化大致有如下幾點(diǎn)。化大致有如下幾點(diǎn)。v、細(xì)菌表面親水性、疏水性的改變、細(xì)菌表面親水性、疏水性的改變vPAE期間期間,與阿奇霉素和紅霉素接觸與阿奇霉素和紅霉素接觸4h,4種鏈球菌疏種鏈球菌疏水性都有所下降。將藥物清除水性都有所下降。將藥物清除20h后后,實(shí)驗(yàn)組的釀膿實(shí)驗(yàn)組的釀膿鏈球菌與對(duì)照組仍有顯

14、著差異鏈球菌與對(duì)照組仍有顯著差異,而變異鏈球菌和血液而變異鏈球菌和血液鏈球菌的兩組卻幾乎相同。鏈球菌的兩組卻幾乎相同。 、細(xì)菌表面粘附性的變化、細(xì)菌表面粘附性的變化v與與2倍倍MIC抗菌藥物接觸后抗菌藥物接觸后,表葡球菌粘附性表葡球菌粘附性下降近下降近12h,與對(duì)照組有顯著區(qū)別；在與對(duì)照組有顯著區(qū)別；在6倍倍MIC下下,其粘附性下降超過(guò)其粘附性下降超過(guò)24h。用掃描電鏡觀察。用掃描電鏡觀察,對(duì)照組的表葡球菌對(duì)照組的表葡球菌,在靜脈修復(fù)移植物表面呈在靜脈修復(fù)移植物表面呈扇形生長(zhǎng)扇形生長(zhǎng),在與在與6倍倍MIC的藥物接觸后的藥物接觸后,實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組細(xì)菌粘附性明顯下降細(xì)菌粘附性明顯下降,呈單一、點(diǎn)狀的

15、分布。呈單一、點(diǎn)狀的分布。、細(xì)菌溶血素活性的變化、細(xì)菌溶血素活性的變化v比較大腸埃希氏菌內(nèi)外溶血素活性后發(fā)現(xiàn)比較大腸埃希氏菌內(nèi)外溶血素活性后發(fā)現(xiàn),在在PAE期間期間,細(xì)菌細(xì)胞外溶血素顯著下降至少細(xì)菌細(xì)胞外溶血素顯著下降至少2h,但細(xì)胞內(nèi)溶血素只下降但細(xì)胞內(nèi)溶血素只下降1h。羅紅霉素在。羅紅霉素在PAE期間及其后均可抑制釀膿鏈球菌溶血素的產(chǎn)期間及其后均可抑制釀膿鏈球菌溶血素的產(chǎn)生生,對(duì)其跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)影響。對(duì)其跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)影響。 、對(duì)抗生素敏感性的改變、對(duì)抗生素敏感性的改變v在紅霉素所致的在紅霉素所致的PAE中中,肺炎鏈球菌有對(duì)抗氨肺炎鏈球菌有對(duì)抗氨芐西林的殺菌作用。這種現(xiàn)象與抗生素和細(xì)芐西林的殺菌作

16、用。這種現(xiàn)象與抗生素和細(xì)菌的類型有關(guān)菌的類型有關(guān),如細(xì)菌在如細(xì)菌在PAE期間對(duì)期間對(duì)-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類藥物敏感性下降大于氨基糖苷類；革蘭陰類藥物敏感性下降大于氨基糖苷類；革蘭陰性桿菌的下降大于金黃色葡萄球菌。這種相性桿菌的下降大于金黃色葡萄球菌。這種相互影響尚待進(jìn)一步探討。互影響尚待進(jìn)一步探討。 、其它、其它v另有報(bào)道另有報(bào)道,PAE期間期間,銅綠假單胞菌內(nèi)部有電子銅綠假單胞菌內(nèi)部有電子云聚集。另外云聚集。另外,其滲透性其滲透性,對(duì)單核細(xì)胞的敏感性對(duì)單核細(xì)胞的敏感性也有改變。也有改變。 四、抗生素或抗菌藥物產(chǎn)生四、抗生素或抗菌藥物產(chǎn)生PAE的機(jī)理的機(jī)理vv抗生素產(chǎn)生抗生素產(chǎn)生PAE的機(jī)制尚未完全

17、闡明。細(xì)菌與抗生的機(jī)制尚未完全闡明。細(xì)菌與抗生素接觸素接觸,當(dāng)藥物被消除以后當(dāng)藥物被消除以后,可使細(xì)菌產(chǎn)生多種可檢可使細(xì)菌產(chǎn)生多種可檢測(cè)的變化測(cè)的變化,如酶和非酶蛋白活性改變、細(xì)菌形態(tài)學(xué)改如酶和非酶蛋白活性改變、細(xì)菌形態(tài)學(xué)改變、細(xì)菌代謝和生長(zhǎng)抑制、細(xì)胞受體改變、對(duì)吞噬變、細(xì)菌代謝和生長(zhǎng)抑制、細(xì)胞受體改變、對(duì)吞噬作用的敏感性改變及對(duì)抗生素再接觸的敏感性改變作用的敏感性改變及對(duì)抗生素再接觸的敏感性改變等。其中許多變化與等。其中許多變化與PAE密切相關(guān)密切相關(guān),有些可能是有些可能是PAE的作用機(jī)制。不同種類和不同抗菌作用原理的抗生的作用機(jī)制。不同種類和不同抗菌作用原理的抗生素素,其其PAE產(chǎn)生的原理

18、也不相同。因此產(chǎn)生的原理也不相同。因此,簡(jiǎn)要地用時(shí)簡(jiǎn)要地用時(shí)間概念來(lái)描述間概念來(lái)描述PAE是不盡合理的。下作簡(jiǎn)單闡述。是不盡合理的。下作簡(jiǎn)單闡述。 1、-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 v這類抗生素與細(xì)胞膜青霉素結(jié)合蛋白這類抗生素與細(xì)胞膜青霉素結(jié)合蛋白(PBPS)結(jié)合結(jié)合,該蛋白質(zhì)是細(xì)胞壁合成必須的酶。藥物與之形成共該蛋白質(zhì)是細(xì)胞壁合成必須的酶。藥物與之形成共價(jià)鍵結(jié)合價(jià)鍵結(jié)合,破壞細(xì)胞壁的合成破壞細(xì)胞壁的合成,抑制了桿狀細(xì)胞形成抑制了桿狀細(xì)胞形成,使細(xì)菌產(chǎn)生無(wú)細(xì)胞壁的球型體。因而使細(xì)菌產(chǎn)生無(wú)細(xì)胞壁的球型體。因而PAE代表了球代表了球型體再合成細(xì)胞壁所需的時(shí)間型體再合成細(xì)胞壁所需的時(shí)間,也就是細(xì)菌

19、再合成新也就是細(xì)菌再合成新生物生物PBPS所需的時(shí)間。所需的時(shí)間。PAE產(chǎn)生的另一種可能是產(chǎn)生的另一種可能是代表抗生素與細(xì)菌的靶酶分子結(jié)合后代表抗生素與細(xì)菌的靶酶分子結(jié)合后,抗生素從靶位抗生素從靶位解離、酶恢復(fù)活性所需的時(shí)間。不同細(xì)菌的酶合成解離、酶恢復(fù)活性所需的時(shí)間。不同細(xì)菌的酶合成與解離的時(shí)間不同與解離的時(shí)間不同,因而因而PAE長(zhǎng)短不一。如長(zhǎng)短不一。如-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌的類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌的PAE很小或無(wú)很小或無(wú)PAE,這這可能是被結(jié)合的可能是被結(jié)合的PBPS可迅速解離的緣故?？裳杆俳怆x的緣故。 2、糖肽類抗生素、糖肽類抗生素vv萬(wàn)古霉素和替考拉明僅對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌

20、產(chǎn)生萬(wàn)古霉素和替考拉明僅對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌產(chǎn)生PAE。它們的。它們的PAE似系抗生素從結(jié)合部位延似系抗生素從結(jié)合部位延緩消除的時(shí)間。藥物的消除是細(xì)菌恢復(fù)分裂、緩消除的時(shí)間。藥物的消除是細(xì)菌恢復(fù)分裂、增殖之前所必須出現(xiàn)的。替考拉明比萬(wàn)古霉增殖之前所必須出現(xiàn)的。替考拉明比萬(wàn)古霉素產(chǎn)生更長(zhǎng)的素產(chǎn)生更長(zhǎng)的PAE,這與前者具有更大的親脂這與前者具有更大的親脂性性,與細(xì)菌結(jié)合部位具有更強(qiáng)親和力有關(guān)。與細(xì)菌結(jié)合部位具有更強(qiáng)親和力有關(guān)。 3、氨基糖苷類抗生素、氨基糖苷類抗生素vv本類抗生素與核糖體亞單位結(jié)合本類抗生素與核糖體亞單位結(jié)合,干擾蛋白質(zhì)干擾蛋白質(zhì)的合成。此類抗生素觀察到的的合成。此類抗生素觀察到的PAE

21、表示著藥表示著藥物從結(jié)合部位解離、滲透出細(xì)菌及核糖體再物從結(jié)合部位解離、滲透出細(xì)菌及核糖體再合成所需的時(shí)間。合成所需的時(shí)間。 4、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素vv它們的抗菌機(jī)制雖然與氨基糖苷類抗生素相它們的抗菌機(jī)制雖然與氨基糖苷類抗生素相似似,但其但其PAE產(chǎn)生機(jī)制卻不同。曾經(jīng)觀察到紅產(chǎn)生機(jī)制卻不同。曾經(jīng)觀察到紅霉素與肺炎鏈球菌在低溫下接觸霉素與肺炎鏈球菌在低溫下接觸,其其PAE長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)仍未消失小時(shí)仍未消失,在此期間可以料到紅霉素業(yè)在此期間可以料到紅霉素業(yè)已與核糖體解離。因而紅霉素的已與核糖體解離。因而紅霉素的PAE可能是可能是再生成有關(guān)蛋白質(zhì)所需的時(shí)間再生成有關(guān)蛋白質(zhì)所需的時(shí)間

22、,而不是紅霉素而不是紅霉素-蛋白質(zhì)復(fù)合物解離的時(shí)間。蛋白質(zhì)復(fù)合物解離的時(shí)間。 進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)其進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)其PAE機(jī)制較為復(fù)雜機(jī)制較為復(fù)雜,目前所認(rèn)識(shí)的目前所認(rèn)識(shí)的作用機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)。作用機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)。 v1）對(duì)細(xì)菌的非致死性損傷及細(xì)菌靶位的持續(xù)）對(duì)細(xì)菌的非致死性損傷及細(xì)菌靶位的持續(xù)結(jié)合結(jié)合v大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的PAE機(jī)制可能是可逆性機(jī)制可能是可逆性地結(jié)合敏感菌的核糖體地結(jié)合敏感菌的核糖體50S亞單位亞單位,造成細(xì)菌造成細(xì)菌蛋白合成抑制及細(xì)菌非致死性損傷。據(jù)報(bào)道蛋白合成抑制及細(xì)菌非致死性損傷。據(jù)報(bào)道,細(xì)菌蛋白的合成直到消除藥物細(xì)菌蛋白的合成直到消除藥物4

23、h后才得以恢后才得以恢復(fù)。因此復(fù)。因此,大環(huán)內(nèi)酯類的大環(huán)內(nèi)酯類的PAE,系藥物與核糖體系藥物與核糖體不斷結(jié)合的過(guò)程。不斷結(jié)合的過(guò)程。 2）抑制細(xì)菌自溶酶致形態(tài)學(xué)改變）抑制細(xì)菌自溶酶致形態(tài)學(xué)改變v大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可抑制細(xì)菌自溶酶的產(chǎn)生大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可抑制細(xì)菌自溶酶的產(chǎn)生和自溶現(xiàn)象的出現(xiàn)和自溶現(xiàn)象的出現(xiàn),如如2MIC的米歐卡霉素的米歐卡霉素致金黃色葡萄球菌細(xì)胞壁增厚、波浪型外壁致金黃色葡萄球菌細(xì)胞壁增厚、波浪型外壁出現(xiàn)及隔膜增厚出現(xiàn)及隔膜增厚,使這些細(xì)胞的體積比正常細(xì)使這些細(xì)胞的體積比正常細(xì)胞要大胞要大1.52倍倍,這種形態(tài)學(xué)改變?cè)斐杉?xì)菌對(duì)這種形態(tài)學(xué)改變?cè)斐杉?xì)菌對(duì)宿主免疫機(jī)制敏感性的增高宿主免疫

24、機(jī)制敏感性的增高,從而使其修復(fù)、從而使其修復(fù)、恢復(fù)和再生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)恢復(fù)和再生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng),產(chǎn)生產(chǎn)生PAE。）抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)）抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)vPAE期間期間,細(xì)菌對(duì)多核白細(xì)胞細(xì)菌對(duì)多核白細(xì)胞(PMN)敏感性發(fā)生改變敏感性發(fā)生改變的現(xiàn)象叫做抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)的現(xiàn)象叫做抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)(post-antihiutic-leucocyte effect,PALE),它對(duì)它對(duì)PAE的產(chǎn)生和持續(xù)有的產(chǎn)生和持續(xù)有重要作用。研究表明重要作用。研究表明,一般體內(nèi)一般體內(nèi)PAE都較體外為長(zhǎng)都較體外為長(zhǎng),推推測(cè)這與測(cè)這與PMN存在有關(guān)。存在有關(guān)。PALE具有菌株和藥物依賴具有菌株和藥物依賴性。紅霉素

25、對(duì)大腸埃希氏菌的性。紅霉素對(duì)大腸埃希氏菌的PALE比比-內(nèi)酰胺類的內(nèi)酰胺類的要長(zhǎng)；羅紅霉素可增加肺炎鏈球菌對(duì)要長(zhǎng)；羅紅霉素可增加肺炎鏈球菌對(duì)PMN的敏感性的敏感性,對(duì)釀膿鏈球菌卻沒(méi)有這種作用；阿齊霉素在對(duì)釀膿鏈球菌卻沒(méi)有這種作用；阿齊霉素在PAE期期間及在間及在PAE后都可增加金黃色葡萄球菌對(duì)后都可增加金黃色葡萄球菌對(duì)PMN的敏的敏感性。其原因可能是因感性。其原因可能是因PAE狀態(tài)下的細(xì)菌形態(tài)改變狀態(tài)下的細(xì)菌形態(tài)改變,使其更易被使其更易被PMN識(shí)別識(shí)別,而致而致PMN敏感性增強(qiáng)。敏感性增強(qiáng)。 4）DNA合成的變化合成的變化v用用3H標(biāo)記胸腺嘧啶和腺嘌呤標(biāo)記胸腺嘧啶和腺嘌呤,發(fā)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在PAE期

26、間期間,細(xì)菌細(xì)菌內(nèi)內(nèi)DNA合成通常受到抑制合成通常受到抑制,提示細(xì)菌處于低代謝狀提示細(xì)菌處于低代謝狀態(tài)。當(dāng)清除藥物后態(tài)。當(dāng)清除藥物后,合成又會(huì)迅速恢復(fù)。亦有報(bào)道合成又會(huì)迅速恢復(fù)。亦有報(bào)道,革蘭氏陰性桿菌與亞胺酸能革蘭氏陰性桿菌與亞胺酸能/西司他丁、環(huán)丙沙星與西司他丁、環(huán)丙沙星與金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌和銅綠假單胞菌接金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌和銅綠假單胞菌接觸后觸后,細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)DNA水平相對(duì)上升水平相對(duì)上升,大腸埃希氏菌與慶大腸埃希氏菌與慶大霉素接觸后大霉素接觸后,其其DNA只受到了很小影響只受到了很小影響,此差異可此差異可能與藥物作用機(jī)制及細(xì)菌種屬特性有關(guān)。能與藥物作用機(jī)制及細(xì)菌種屬

27、特性有關(guān)。 五、五、PAE的臨床意義的臨床意義vv抗生素常用的藥效學(xué)指標(biāo)是最低抑菌濃度抗生素常用的藥效學(xué)指標(biāo)是最低抑菌濃度(MIC)和最低殺菌濃度和最低殺菌濃度(minimum bactericidal concentration,MBC)等。但是等。但是,它僅僅反映了藥物與細(xì)菌最終作用結(jié)果它僅僅反映了藥物與細(xì)菌最終作用結(jié)果,卻忽卻忽視兩者之間的作用過(guò)程。而視兩者之間的作用過(guò)程。而PAE的提出的提出,較大較大程度地完善了藥效動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)程度地完善了藥效動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),全面反映全面反映了了藥物、細(xì)菌及宿主三者的關(guān)系藥物、細(xì)菌及宿主三者的關(guān)系。五、五、PAE的臨床意義的臨床意義v當(dāng)前當(dāng)前,PAE

28、的臨床意義主要在于幫助臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)最的臨床意義主要在于幫助臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)最佳給藥方案佳給藥方案,即可以允許抗生素在血液和組織中濃度即可以允許抗生素在血液和組織中濃度低于低于MIC,同樣可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)同樣可抑制細(xì)菌生長(zhǎng),不會(huì)降低療效不會(huì)降低療效,還可還可減少不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿齊霉素和紅霉減少不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿齊霉素和紅霉素對(duì)鏈球菌屬比素對(duì)鏈球菌屬比-內(nèi)酰胺類有更長(zhǎng)的內(nèi)酰胺類有更長(zhǎng)的PAE。同樣。同樣,阿阿奇霉素對(duì)呼吸道致病菌也有顯著的抑制效應(yīng)奇霉素對(duì)呼吸道致病菌也有顯著的抑制效應(yīng),對(duì)釀膿對(duì)釀膿鏈球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌的鏈球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌的PAE為為3h,對(duì)肺對(duì)

29、肺炎克雷伯桿菌也有長(zhǎng)達(dá)炎克雷伯桿菌也有長(zhǎng)達(dá)2h的的PAE。另外。另外,克拉霉素對(duì)克拉霉素對(duì)結(jié)核桿菌的結(jié)核桿菌的PAE為為5.58h。 五、五、PAE的臨床意義的臨床意義v根據(jù)此類藥物根據(jù)此類藥物PAE較長(zhǎng)的特點(diǎn)較長(zhǎng)的特點(diǎn),臨床中可采取臨床中可采取間隔給藥的方案間隔給藥的方案,這意味著不但不會(huì)減少療效這意味著不但不會(huì)減少療效,而且還會(huì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生而且還會(huì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生,降低費(fèi)用降低費(fèi)用,減少減少細(xì)菌交叉耐藥的可能。目前的一些研究暗示細(xì)菌交叉耐藥的可能。目前的一些研究暗示我們我們,血液中藥物濃度超出血液中藥物濃度超出MIC的時(shí)間可作為的時(shí)間可作為提示療效的指標(biāo)。但考慮到此類藥物在提示療效

30、的指標(biāo)。但考慮到此類藥物在PAE期間可使致病菌毒性降低期間可使致病菌毒性降低,又使其對(duì)人體免疫又使其對(duì)人體免疫系統(tǒng)敏感性顯著提高系統(tǒng)敏感性顯著提高,因此臨床因此臨床1日日1次或次或1日日2次給藥同樣能收到良好的效果。次給藥同樣能收到良好的效果。 五、五、PAE的臨床意義的臨床意義v臨床對(duì)難治性感染常采用抗菌藥物聯(lián)用治療臨床對(duì)難治性感染常采用抗菌藥物聯(lián)用治療,在與大在與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用時(shí)環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用時(shí),應(yīng)該考慮以下原則應(yīng)該考慮以下原則:v(1)給藥間隔應(yīng)小于或等于血液中藥物超過(guò)維持給藥間隔應(yīng)小于或等于血液中藥物超過(guò)維持MIC的時(shí)間與藥物的時(shí)間與藥物PAE之和；之和；v(2)對(duì)于聯(lián)用的兩藥均

31、有對(duì)于聯(lián)用的兩藥均有PAE時(shí)時(shí),聯(lián)合聯(lián)合PAE為數(shù)學(xué)上為數(shù)學(xué)上的大致相加；當(dāng)只有一藥有的大致相加；當(dāng)只有一藥有PAE時(shí)時(shí),聯(lián)合聯(lián)合PAE與單藥與單藥PAE大致相同；拮抗則為此時(shí)的大致相同；拮抗則為此時(shí)的PAE小于任何一藥小于任何一藥的的PAE；協(xié)同則為此時(shí)的；協(xié)同則為此時(shí)的PAE小于兩藥相加的小于兩藥相加的PAE。 五、五、PAE的臨床意義的臨床意義v可見(jiàn)可見(jiàn),PAE給我們提供了更多的關(guān)于抗生素與細(xì)菌之給我們提供了更多的關(guān)于抗生素與細(xì)菌之間相互關(guān)系的重要信息間相互關(guān)系的重要信息,而這是藥物敏感性實(shí)驗(yàn)、藥而這是藥物敏感性實(shí)驗(yàn)、藥動(dòng)學(xué)研究所無(wú)法提供的。研究動(dòng)學(xué)研究所無(wú)法提供的。研究PAE,不僅是基于它在不僅是基于它在經(jīng)濟(jì)和毒性上的益處經(jīng)濟(jì)和毒性上的益處,還考慮到還考慮到PAE期間致病菌毒性期間致病菌毒性減少減少,宿主免疫作用的敏感性增強(qiáng)等，可在不同方面宿主免疫作用的敏感性增強(qiáng)等，可在不同方面,改變宿主與細(xì)菌之間的相互關(guān)系改變宿主與細(xì)菌之間的相互關(guān)系,進(jìn)一步增強(qiáng)藥物對(duì)進(jìn)一步增強(qiáng)藥物對(duì)細(xì)菌作用。因此細(xì)菌作用。因此,如果在臨床上將如果在臨床上將PAE與其它藥效學(xué)與其它藥效學(xué)參數(shù)加以結(jié)合參數(shù)加以結(jié)合,可以為我們?cè)O(shè)計(jì)最佳給藥方案可以為我們?cè)O(shè)計(jì)最佳給藥方案,提